咽喉反流对声带接触性肉芽肿治疗的研究

郭小平 张弓剑 吴梅

声带接触性肉芽肿常指发生在杓状软骨声突处的肉芽组织，病理学特点为炎性组织，其发生率占声带良性肿物的0.9%～2.7%［1］。有研究提出该病可能为机械损伤所致，如气管插管时导致声带黏膜表浅溃疡，此种病因多见于女性，而长期的咽喉反流、发声不科学、频繁清嗓或咳嗽等动作都可使双侧声带突反复撞击，导致声带黏膜受损，导致局部肉芽组织增生，大多数男性患者可能同时存在几种病因。但近年的研究发现，声带接触性肉芽肿患者与咽喉反流（laryngopharyngeal reflux）关系密切相关［2］，咽喉反流会导致咽喉部黏膜受损，引起黏膜的炎症反应，逐渐导致肉芽组织增生。Inoguchi等［3］报道，声带突肉芽肿患者中72%伴有胃食管反流，本文收集我院确定为声带接触性肉芽肿42例患者，对该病的病因、发病机制及治疗方法进行探讨。

资料与方法

一、对象

选取2012年1月至2017年1月由新疆维吾尔自治区人民医院确诊并手术治疗的声带接触性肉芽肿患者42例，男性35例，女性7例，年龄42～75岁，平均43.8岁，术前行24hpH值监测，并由医师详细填写行反流症状指数量表（reflux symptom index，RSI）［4］和电子喉镜下判断咽喉反流的体征量表（reflux finding score，RFS）［5］。将RSI评分＞13分定为阳性，即疑诊为咽喉反流；反之为阴性，即为正常，RFS＞7分者定为阳性，＜7分者为阴性［7］。

二、方法

24 h胃食管pH监测，由Polygram for windows release 2.04计算分析患者的咽喉反流情况。根据目前最常用咽喉反流判断标准：［8］①咽喉部pH值＜4.0；②近端感受器的pH值下降是快速的；③咽喉部pH值的下降不先于远端电极pH值的下降，其最低值不低于远端pH值；④pH值的下降常常不是在进食或吞咽时发生。监测咽喉反流阳性的标准：24 h内咽喉反流次数≥6.9次或反流面积指数（reflux area index，RAI）≥6.3。RAI是指单位时间内的pH值≤4的面积，RAI计算公式：pH值×反流时间（分，pH≤4）/监测时间。

1.声带接触性肉芽肿切除术：经显微镜支撑喉镜下科仪人CO2激光，功率2.5 W，沿声带肉芽肿边缘1毫米左右逐步切除肉芽肿样新生物后，调整功率1.5W对局部进行气化。

2.术后随访：术后15 d、3、6个月行门诊随访，并行电子喉镜检查。

3.治疗咽喉反流用药方案：对于术前行RSI及RFS量表测定及24 h胃食管pH监测均提示阳性患者行正规质子泵抑制剂治疗，最长可达20周。使用药物埃索美拉唑（耐信）40 mg qd，早饭前30 min口服，或20 mg，bid，早晚饭前30 min口服。

4.疗效评定：显效：咽喉部症状及声带肉芽肿病变完全消失；有效：咽喉部症状明显好转，电子喉镜下声带病变较前明显缩小；无效：咽喉部症状及声带病变无明显改善。

三、统计学方法

使用描述性研究及使四格表精准概率检验法，以P＜0.05提示组间存在统计学差异。

结 果

一、2组患者临床资料比较

42例患者中，男性35例，女性7例，对其病因分析如图（表1）

表1 42例声带肉芽肿患者病因分析

42例患者中行术前RSI及RFS评分显示，RSI阳性22例，RFS阳性26例，42例患者行24 h动态胃食管pH值监测，咽喉部反酸阳性患者达29例，其中合并频繁清嗓患者5例，咳嗽患者2例，可能为咽喉反流症状导致。而吸烟男性12例患者中行24 h动态胃食管pH值监测9例阳性患者。频繁清嗓患者为7例，用声过度患者8例，反复长期咳嗽3例，其他不明原因1例，目前无法明确病因。

二、2组患者手术后比较

42例患者均行支撑喉镜下CO2激光辅助声带接触性肉芽肿切除术，其中31例患者出现术后复发，占88.1%，其中而26例患者确诊为咽喉反流，正规使用质子泵抑制剂治疗，术后15 d、3、6个月行门诊随访。其疗效如图（表2）。

表2 26例咽喉反流并声带肉芽肿患者术后随访疗效评定

P＜0.05提示抗反流治疗不同时间疗效存在统计学差异，同时提示抗反流治疗对声带肉芽肿有确定效果，且时间越长效果越明显，具有统计学意义。

剩余5例患者复发患者，再次手术后通过抑酸治疗同时合并保守治疗如：嗓音矫正训练、戒烟、避免刺激食物、避免频繁清嗓及治疗咳嗽等治疗，目前复查仍有1例患者复发，建议再次性手术切除同时性声带注射方式等治疗手段。

讨 论

根据国内外多个研究发现本病以男性多见，可能与男性患者中常合并多种因素如长期咽喉反流、咳嗽、吸烟、用声不当及清嗓史，这与同仁医院徐文等［9］研究较相符合，曾于1994年MaFcrran等［11］报道对患者声带肉芽肿研究中发现影像学表现提示患侧杓状软骨密度增高，考虑单侧声带突钙化并非是年龄增加的表现，而是继发于软骨膜炎的病理性杓状软骨突钙化。而目前国际也多采用声带突肉芽肿这个病名［6］，其命名原因主要与这种疾病的形成有其解剖学因素，因为杓状软骨为透明软骨，表面黏膜是由一层复层扁平上皮细胞构成，声带突位于杓状软骨底部前段，发声时声带突会相互接触，如受机械性撞击导致损伤或反复酸性物质刺激后容易导致局部声带突黏膜水肿，局部溃疡形成，进而形成肉芽肿。本文中男性35例，占83.3%，女性7例，占16.7%，而其中男性患者发病因素较多种，同时有些患者合并多种原因综合起作用，比如咽喉反流合并吸烟，咽喉反流合并频繁清嗓及咳嗽，或吸烟合并用声过度等。

近年来，随着对咽喉反流性疾病的实验研究和临床观察，提出可能咽喉反流是导致声带突肉芽肿的一个重要致病因素，故治疗声带接触性肉芽肿时手术治疗不是作为首选治疗，本文中经手术治疗患者，42例患者中术后半月随访喉镜，31例患者出现复发，并有5例患者行第2次手术治疗后仍存在复发情况，但其中26例复发患者口服抗酸治疗后效果明显高于手术治疗，并出现使用抗反流时间越长，对于消除复发疗效越明显，目前大多国内外学者均认为外科手术不作为首选治疗方法有两个原因：一是手术后复发率高达50%以上，二是多种因素导致患者行多次手术仍可能无法治愈，MaFcrran等［11］报告平均每例患者进行了2～5次手术，于萍等［12］认为手术达不到根治目的，同时有可能进一步加重对声带突处黏膜的损伤，导致肉芽术后有较高的复发率，本研究中发现42例患者中确定咽喉反流患者29例，RSI阳性患者达75.8%，RFS阳性患者达89.6%，说明声带肉芽肿与咽喉反流存在密切关系。

同时，通过本次研究，声带接触性肉芽肿患者治疗上如通过激光手术切除病变后，必须通过长期保守治疗以达到治愈，首先需声休：一般2～3周，可减轻声带突机械性损伤；其次需防止刺激因素，避免吸烟、浓茶、咖啡、辛辣刺激食物及酒精等，因为目前也考虑以上食物可能导致胃酸分泌过度，避免刺激饮食可使黏膜溃疡修复，肉芽肿消退；同步进行嗓音矫正治疗：对频繁清嗓和无法科学发声的患者应进行发声训练，改善不良发声习惯；最后也是目前效果最好的方式即为咽喉反流药物治疗：对于合并咽喉反流患者给予抑酸治疗，疗效为治疗时间越长，效果越显著，本研究中发现半年的总有效率为：92.3%，明显高于术后15 d的有效率，P＜0.05，Hanson等［10］报道，12例外科手术和嗓音治疗无效的喉肉芽肿患者，采用抗反流治疗，平均治疗5个月后肉芽肿消失，随访1年无复发，其治愈时间的长短与肉芽肿大小及患者反流症状改善同时克服/清嗓习惯的程度有关。

同时在咽喉反流相关因素研究中发现，男性明显多于女性，除男性因各种原因导致声带肉芽肿发病率较高，且还因吸烟患者居多，12例吸烟患者中9例咽喉反流患者比率较高为75%，张立红等［13］也认为烟酒刺激也是相关因素，考虑可能为烟酒影响机体的抗酸机制，延迟胃排空，减弱上、下食管括约肌的压力，减低食管的蠕动性，增加胃酸分泌，故吸烟及酗酒者常出现反流症状。

最后手术治疗声带接触性肉芽肿时，目前采用最多为支撑喉镜下CO2激光切除声带肉芽肿，据国内王丽萍等［14］观察，出现声带肉芽肿与声带手术中切除声带面积及深度有一定关系，但声带肉芽肿患者存在55%咽喉反流情况，抗反流治疗对于声带肉芽肿复发有明显疗效，且咽喉反流阴性患者行声带手术后使用抗反流药物可预防声带肉芽肿发生，故声带手术前需评估患者是否存在咽喉反流，术后可适当使用短期抗反流药物，同时术后一旦出现声带肉芽肿时选择手术适应症需严格把握，对较大影响呼吸建议通过手术治疗，术中一定要注意保护声带突黏膜，目前国内对于反复复发声带肉芽肿，也有手术当中注射激素或肉毒素等治疗，但目前激素注射治疗效果不确切，肉毒素注射治疗还在观察及探讨中，可能导致短暂声带麻痹等并发症。倪鑫等［15］采用支撑喉镜下CO2激光手术，术后缝合创面黏膜，一次手术治愈率为78%。但术后仍采取综合治疗，抗反流的质子泵抑制剂或H1受体拮抗剂等长期治疗、嗓音训练及良好的生活习惯是彻底治疗本病的关键。