重症监护室住院机械通气患者GER与呼吸机相关性肺炎相关性分析

佐拉木·买买提 米克仁莎

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重症患者机械通气过程中常见的严重并发症之一［1］，严重者威胁生命，甚至死亡［2］。VAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎和/或撤机、拔管后 48 h内出现的肺炎［3］。胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是VAP最常见的危险因素之一，随着胃内容物反流胃内细菌定植于气管，而出现VAP［4］。正常情况下，反流物自食管体部的自发和继发性推进蠕动将食管内容物排入胃内，剩余的酸由咽下的唾液中和，机械通气患者中食管蠕动功能明显受损，唾液分泌减弱［5］，同时机械通气患者仰卧位体位是诱发GER的重要因素之一［6］。本研究旨在探讨GER与VAP发生相关性，现将结果报道如下。

资料与方法

一、对象

收集2016年5月至2017年6月在新疆维吾尔自治区人民医院重症监护室住院并进行机械通气治疗的65例重症患者的临床资料，其中男41例，女24例，平均年龄（60.5±8.3）岁，平均身高（167.5±8.7）cm，体重（70.2±16.3）kg，BMI（25.8±3.9）kg/m2。

1.纳入标准：（1）符合呼吸机相关肺炎诊断标准者［3］；（2）年龄18～75岁；（3）所有患者均知情同意并签署知情同意书者。

2.排除标准：（1）不符合呼吸机相关肺炎诊断标准；（2）年龄＜18岁或＞75岁；（3）合并肺结核、肺水肿、肺栓塞、肺部肿瘤等者；（4）长期机械通气治疗而维持生命者（植物人等）；（5）合并严重循环、泌尿、免疫、神经等系统疾病者；（6）未签署知情同意书者。

3.VAP临床诊断标准［3］：（1）胸部X线片可见新发生的或进展的浸润阴影；（2）同时满足下列至少2项：①体温＞38.0℃或＜36.0℃；②外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物；④从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

二、方法

分别在机械通气治疗第1、2、3、5天采集气管分泌物，采用ELISA法检测采集标本中胃蛋白酶浓度，并对患者进行临床肺部感染评分分析，以分析标本内胃蛋白酶浓度与临床肺部感染间的关系。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以-x±s表示，采用t检验，组内比较采用方差分析，采用Spearman秩相关统计方法进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

65例患者在第1天气管胃蛋白酶阳性检出率为12.31%（8/65），第2天阳性检出率为40.00%（26/65），第3天阳性检出率为66.15%（43/65），第5天阳性检出率80.00%（52/65），结果显示，随机械通气时间延长而阳性检出率增高，VAP组患者气管中胃蛋白酶质量浓度在上述的3个时间点显著高于非VAP组患者（P＜0.05，表1）；治疗第2天起VAP患者气管胃蛋白酶浓度与临床肺部感染评分（clinic pulmonary infection score，CPIS）呈正相关（R＞0，P＜0.05，表2）；非VAP患者通气治疗各时间点气管内胃蛋白酶浓度与CPIS无相关性（P＞0.05）

讨 论

GER是重症监护室危重患者的一个主要问题，反流被视为医院获得性肺炎的重要原因［4］。重要重症机械通气患者中酸性反流发生率高达80%，胆汁反流（十二指肠和GER）发生率高达60%［7］。Kölbel等［5］研究证实，机械通气患者食管酸清除功能降低，使胃肠道蠕动减慢，导致胃内容大量潴留出现反流，有利于胃内细菌定植于气管而易出现VAP［4］。现代观点认为对于VAP的发生，预防比治疗更重要［8］。因此，如何有效减少机械通气治疗时VAP发生，已成为重症医学研究的热点。

表1 重症VAP患者与非VAP患者气管各时间段胃蛋白酶浓度（ng/ml）

表2 重症机械通气VAP患者气管各时间段胃蛋白酶与CPIS相关性

胃蛋白酶由胃黏膜主细胞分泌，其他脏器无分泌，如在呼吸系统检出胃蛋白酶，则一定为胃内容物反流导致。本研究采用ELISA法测定重症监护室机械通气气管分泌物中胃蛋白酶发现，机械通气第1天气管胃蛋白酶阳性检出率为12.31%，第2天阳性检出率为40.00%，第3天阳性检出率为66.15%，第5天阳性检出率80.00%，随机械通气时间延长而阳性检出率增高，Nind等［4］研究中证实，VAP患者酸暴露时间延长，气管pH值逐渐减小，与本研究结果相似。重症监护室械通气患者生理环境与清醒的患者有很大不同，机械通气实质上改变胃食管连接处的压力分布，而影响食管蠕动功能［4］。胃内容物反流中包含多种物质，随着GER、胃内细菌及胃蛋白酶等均可沿气管插管进入下呼吸道［9］，导致VAP发生。这也就解释了VAP组患者第2、3及5天时气管分泌物中胃蛋白酶质量浓度显著高于非VAP组患者。Abdelgawad等［7］研究中发现，无论是VAP还是非VAP患者，所有机械通气患者均发生GER病，然而VAP患者的酸暴露时间、反流次数、最长回流时间、回流指数和总回流时间均显著高于非VAP患者，也证实胃内反流物是在发生VAP中起关键作用

本研究中，治疗第2天起VAP患者气管胃蛋白酶浓度与CPIS呈正相关，差异有统计学意义，但不能说明GER与VAP的先后因果关系。然而，Kollef等［10］研究指出，GER物误吸入下呼吸道后，酸性物质和蛋白酶类对气管及肺组织造成直接化学性损害，破坏、减弱呼吸系统的正常防御屏障，而有利于细菌迁移、吸附、定植等，从而导致VAP发生。因此，有效的预防与治疗机械通气患者GER、减少误吸的发生，是预防与治疗呼吸机相关性肺炎的重要环节。

综上，重症监护室住院机械通气患者GER是VAP发生的重要危险因素之一，VAP患者气管胃蛋白酶检测的阳性率随着机械通气时间延长而增高，VAP患者各时间点气管胃蛋白酶浓度显著高于非VAP患者，VAP患者GER严重程度与VAP发生相关。