经肛微创手术在直肠良性疾病中的应用

吕腾飞 龚剑峰

经肛微创手术(trans-anal minimally invasive surgery,TAMIS)是指利用经肛门手术平台，采用“由下而上”的操作路径实施的经肛门微创手术。如果在直肠游离过程中遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则，则称作经肛全直肠系膜切除术(trans-anal total mesorectal excision,TaTME)。作为一种全新理念、入路及顺序的直肠切除方式，TAMIS被TME概念的提出者Heald教授评价为“利用自下而上的独特视角，可能成为解决老问题的新方法”[1]。

一、TAMIS手术的历史沿革

关于经肛手术，最早在1985年德国Buess等[2]就提出了经肛门内镜微创手术(trans-anal endoscopic microsurgery,TEM)的概念。TEM一般采用直径4 cm的直肠镜，长度分为12 cm/20 cm，并采用15 mmHg二氧化碳持续充气扩张直肠。它相比传统经肛门手术具有不少优势，比如可以在放大3倍直视下手术，术中操作空间相对宽敞；术后括约肌功能障碍发生率低；微创；术后恢复快等。但缺点是组装繁琐，对器材要求高[3]。随着技术发展，在2010年美国的Atallah团队又进一步提出了TAMIS概念[4]。但两者并不一样，TEM用的是显微外科手术器械，而TAMIS用的是更灵活的、视野更大的腹腔镜手术器械，从而实现了技术上的改革。

同时，TAMIS与单孔腹腔镜也有所不同。单孔腹腔镜技术的最早记录始于上个世纪90年代初，由意大利的Navarra团队在1997年首先报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的技术，随后该技术迅速发展[5-6]。可以说，TAMIS是TEM和单孔腹腔镜的结合，用更常规的单孔腹腔镜器械取代了直肠镜[2]，结合了单孔腹腔镜的优势，使得组装时间大大减少，手术时间减少，以及费用降低等[4]。

二、TAMIS手术的主要应用

随着技术的发展，除了TaTME手术外，TAMIS主要可以应用在以下几个方面：①全结肠直肠切除、回肠储袋肛管吻合(ileal pouch-anal anastomosis,IPAA)；②储袋再手术；③直肠前切除术后吻合口瘘；④其他，包括克罗恩病直肠切除，超低位Hartmann造口还纳，直肠阴道瘘、直肠尿道瘘，吻合口修补等[7-8]。

(一)TAMIS在全结肠直肠切除和储袋手术中的应用

全结肠直肠切除+IPAA是溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)的理想术式，兼具切除靶器官和获得满意功能结局的优势。传统的腹腔镜IPAA手术存在以下问题：①手术时间长、术后早期并发症高；②盆底炎症重、经腹游离难度大，吻合口并发症和直肠黏膜残留风险高；③神经保护不足、术后生育功能下降风险高；④手术分三期实施时直肠切除难度增加等。

而改良的二期IPAA手术中，一期行腹腔镜下全结肠切除，二期手术在一期手术3～6个月后，药物撤减、病人恢复后再行实施TAMIS直肠切除+IPAA，则可以获得更满意的临床效果[9]。一项来自于2017年欧洲三个中心在2011～2016年间97例TAMIS-IPAA和119例腹腔镜IPAA的回顾性队列分析，结果显示TAMIS-IPAA不影响术后吻合口漏的发生率，但在手术中转率和术后总并发症、综合并发症指数(CCI)、术后进食时间及术后住院日方面具有优势，手术时间亦有下降趋势[8]。

因此，结合目前国内外研究及我中心相关实践经验，理论上TAMIS应用于IPAA具有诸多独特优势：①腹腔镜联合TAMIS手术时可由经腹手术组实施结肠次全切除和直肠上段游离，经肛手术组进行直肠下段游离。两组术者同时展开手术，缩短手术时间，减少手术创伤和并发症风险，加速病人康复。②TAMIS手术可精确地在齿状线上2 cm处切断直肠，避免黏膜残留过多导致封套炎，亦可避免移行区保留过短引发术后排便失禁，以及腹腔镜下直线切割闭合器的不精确斜行切断肠管带来的不规则封套。同时，经肛操作时手术医师可在直视下观察直肠黏膜的质量，避免在质量不佳的部位实施吻合。③TAMIS操作时切断直肠后可经肛门荷包缝合远端直肠残端，置入吻合器进行储袋-肛管吻合，避免“Dog-ear”现象及吻合器多次击发带来的吻合口并发症和黏膜残留[10]。④可贴近直肠自下向上游离，减少了神经损伤和术后性功能障碍的风险。⑤对于需要分三期手术的病人，二期手术直肠切除时，TAMIS微创技术可经解剖正常的肛提肌平面向上游离，最后再游离炎症和纤维化瘢痕最重的直肠残端，避免了经腹腔游离的困难[11-12]。⑥TAMIS无需为取出标本在腹部做额外切口，可经肛取出标本并完成消化道重建，符合经自然腔道内镜手术(NOTES)理念，具有更好的微创和美容效果。此外，由于结直肠标本可能有充气扩张、穿孔，从腹壁取出可能会造成切口感染、切口疝、增加腹壁损伤等风险，因此经肛取出更安全、更合理[13]。⑦减少直线切割闭合器使用也意味着减少病人经济负担，降低其手术耗材的费用，具有良好的经济效益。因此TAMIS是一种在直肠良性疾病切除中具有明显优势和前景的微创新技术。

但当前TAMIS-IPAA手术在全球刚开展，关于TAMIS微创新技术与传统腹腔镜IPAA的比较仍缺乏前瞻性随机对照研究。IPAA术后一些重要的临床终点，尤其是功能性结局指标，如残留肛管黏膜长度、术后远期生活质量、排便失禁发生率等，仍无相应的数据。因此，TAMIS-IPAA的潜在技术优势仍需要更多的临床研究所证实。而且作为一种新的外科微创技术，其手术流程、手术平台等方面仍有较多关键技术问题亟待解决和规范。

(二)TAMIS在储袋再手术中的应用

IPAA手术中，由于疾病活动、解剖结构不佳或手术技术等原因，会出现储袋失败、储袋炎、封套炎等状况，导致需要再次行储袋手术。而TAMIS应用于储袋再手术时，可以使得经肛游离更简单容易，更安全；更好地保留储袋远端；保留神经；对于某些条件适宜的病人，可以避免开腹，直接行腹腔镜手术，甚至完全经肛手术[7]。同样它也可以应用于患有息肉或封套炎的封套切除，或者储袋输出袢冗长的切除[14-15]。

(三)TAMIS在低位吻合口瘘、直肠阴道瘘或直肠尿道瘘中的应用

低位肠瘘主要存在解剖学改变、粘连严重、盆腔脓肿、纤维化、放射性损伤、位于盆腔深部等困难[16]。而TAMIS在盆腔再手术中则具有不错的效果，尤其是在吻合口瘘切除和脓腔清创等方面[17]。2013年一项TAMIS应用于前列腺癌冷冻消融术后直肠尿道瘘的报道，表明可以在直视下直接双层缝合瘘口，则进一步证实了TAMIS在低位肠瘘治疗方面的优势[18]。

而在克罗恩病中，TAMIS可以应用于括约肌间切除、低位直肠狭窄和直肠瘘等情况。约10%～20%克罗恩病病人最终需行直肠切除[19]。当肛周病变累及直肠，反复出现穿透，药物及手术无法控制者，可行TAMIS下括约肌间切除，切除直肠+永久造口，来代替Hartmann手术。此种手术方式具有以下优势：①无残留直肠黏膜，避免克罗恩病复发；②最大程度保留直肠系膜，无空腔形成，降低盆腔感染和骶前脓肿等并发症；③保留盆腔自主神经功能；④会阴切口相对小、愈合快等优势[20]。

(四)TAMIS在Hartmann造口还纳中的应用

Hartmann手术常应用于乙状结肠憩室病和梗阻性左半结肠癌等疾病，传统Hartmann手术中需扩大切除乙状结肠、封闭直肠残端、并行结肠造口。但Hartman造口还纳并发症发生率高，死亡率约10%，吻合口瘘发生率约15%，并发症发生率13%～50%[21]。由于病人意愿，以及相关技术因素，如病人肥胖、狭窄、冰冻盆腔、直肠残端纤维化或曾发生过残端瘘等原因，部分Hartmann手术造口还纳比较困难，Hartmann造口还纳率仅为28%～60%。传统腹腔镜Hartmann造口还纳的难点在于，腹腔镜中转开腹率高达50%，腹腔粘连，难以识别直肠残端(尤其是首次手术时直肠切断部位位于腹膜返折平面时)，游离过程中无法寻找到正确平面、损伤直肠壁等[22]。

而最近西班牙巴塞罗那大学附属医院的Lacy团队，报道了在10例病人中应用TAMIS行Hartmann造口还纳术，取得了良好的效果[23]。手术过程中，两组同时手术，经腹组先游离结肠造口，置入吻合器Anvil端，并用单孔装置游离盆底粘连。同时，经肛手术组自原直肠残端缝合线远端切开肠壁，且不常规缝荷包(除非息肉或残端纤维化等原因，需距离残端较远切开直肠壁时)，随后与经腹部手术组汇合，可贴近直肠壁游离，并将吻合器Anvil顶端接硅胶管自肛门引出，随后进行吻合。通过对比手术安全性、手术时间、术后并发症及病人一般情况等方面数据，证实了TAMIS的良好效果。研究表明，TAMIS应用于Hartmann造口还纳有以下几方面优势：①自正常解剖部位开始，可以更好地识别平面；②对于困难盆腔，可完全经肛完成直肠残端游离；③便于将直肠与周围结构分离；④远端直肠可保证良好的血供；⑤可采用双荷包法进行单吻合；⑥吻合口无纤维化或既往的缝合钉嵌入；⑦两组同时手术，在游离直肠残端和小肠粘连松解时互为协助等。因此，对于部分Hartmann手术时识别直肠残端有困难的病人，TAMIS下Hartmann造口还纳可作为有效方法之一，这极大拓宽了TAMIS的适应证。

三、结语

TAMIS为低位直肠切除及吻合提供了一种全新的微创技术。随着针对该术式的相应器械和操作平台的研究和改进，以及临床经验的积累和手术方案的规范化，TAMIS手术必将在中低位直肠良性疾病中占据越来越重要的治疗地位。

但作为一种全新的直肠外科治疗思路和微创新技术，其手术流程、手术平台等方面仍有较多关键技术问题亟待解决和规范。由于TAMIS手术自下而上进行解剖，开展时需要熟悉泌尿生殖系统和低位直肠周围间隙的逆向解剖层次，避免出现因层次判断错误导致骶前出血、尿道损伤及盆神经损伤等并发症，这对于已经对传统腹腔镜手术有丰富经验的结直肠外科医师是一种惯性的冲击，故尤其需要制定相应技术规范。TAMIS微创新技术的最佳适应证、游离平面及关键解剖标志的判定及识别、盆丛神经及血管神经束的正确识别和保护、游离过程中关键区域的确定及可能并发症防范措施、最佳的直肠游离方式、经肛游离与经腹游离最佳汇合点的确定、储袋肛管的最佳吻合方式，甚至手术初学者的培训等方面，也均需要进一步探讨和规范。

1 Heald RJ. A new solution to some old problems: Transanal TME. Tech Coloproctol,2013,17:257-258. DOI:10.1007/s10151-013-0984-0.

2 Buess G, Theiss R, Günther M, et al. Transanal endoscopic microsurgery. Leber Magen Darm,1985,15:271-279.

3 Thompson E, Bleier J. Transanal Minimally Invasive Surgery. Clin Colon Rectal Surg,2017,30:112-119. DOI:10.1055/s-0036-1597315.

4 Atallah S, Albert M, Larach S. Transanal minimally invasive surgery: A giant leap forward. Surg Endosc Other Interv Tech,2010,24:2200-2205.DOI:10.1007/s00464-010-0927-z.

5 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,1997,84:695.DOI:10.1046/j.1365-2168.1997.02586.x.

6 Rijcken E, Mennigen R, Argyris I, et al. Single-incision laparoscopic surgery for ileocolic resection in crohn’s disease. Dis Colon Rectum,2012,55:140-146. DOI:10.1097/DCR.0b013e31823d0e0d.

7 Borstlap WAA, Harran N, Tanis PJ, et al. Feasibility of the TAMIS technique for redo pelvic surgery. Surg Endosc Other Interv Tech,2016,30:5364-5371. DOI:10.1007/s00464-016-4889-7.

8 De Buck Van Overstraeten A, Mark-Christensen A, Wasmann KA, et al. Transanal Versus Transabdominal Minimally Invasive (Completion) Proctectomy with Ileal Pouch-anal Anastomosis in Ulcerative Colitis. Ann Surg,2017,266:878-883. DOI:10.1097/SLA.0000000000002395.

9 De Buck van Overstraeten A, Wolthuis AM, D’Hoore A. Transanal completion proctectomy after total colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: a modified single stapled technique. Color Dis,2016,18:O141-O144. DOI:10.1111/codi.13292.

10Bartels SAL, Gardenbroek TJ, Aarts M, et al. Short-term morbidity and quality of life from a randomized clinical trial of close rectal dissection and total mesorectal excision in ileal pouch-anal anastomosis. Br J Surg,2015,102.DOI:10.1002/bjs.9701.

11Bravo R, Fernández-Hevia M, Jiménez-Toscano M, et al. Transanal Hartmann reversal: a new technique. Surg Endosc Other Interv Tech,2016,30:2628-2631. DOI:10.1007/s00464-015-4504-3.

12Bremers AJ, Van Laarhoven KJ, Van Der Kolk BM, et al. Transanal endoscopic microsurgery approach for rectal stump resection as an alternative to transperitoneal stump resection. Br J Surg,2013,100:568-571.DOI:10.1002/bjs.9005.

13Tasende MM, Delgado S, Jimenez M, et al. Minimal invasive surgery: NOSE and NOTES in ulcerative colitis. Surg Endosc Other Interv Tech,2015,29:3313-3318. DOI:10.1007/s00464-015-4087-z.

14Sagar PM, Pemberton JH. Intraoperative, postoperative and reoperative problems with ileoanal pouches. Br J Surg,2012,99:454-468.DOI:10.1002/bjs.8697.

15Litzendorf ME, Stucchi AF, Wishnia S, et al. Completion mucosectomy for retained rectal mucosa following restorative proctocolectomy with double-stapled ileal pouch-anal anastomosis. J Gastrointest Surg,2010,14:562-569. DOI:10.1007/s11605-009-1099-9.

16Sagap I, Remzi FH, Hammel JP, et al. Factors associated with failure in managing pelvic sepsis after ileal pouch-anal anastomosis (IPAA)--a multivariate analysis. Surgery,2006,140:691-704.DOI:10.1016/j.surg.2006.07.015.

17Serra-Aracil X, Labró-Ciurans M, Mora-López L, et al. The Place of Transanal Endoscopic Surgery in the Treatment of Rectourethral Fistula. Urology. 2018,111:139-144. DOI:10.1016/j.urology.2017.08.049.

18Atallah S, Albert M, De Beche-Adams T, et al. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS): Applications beyond local excision. Tech Coloproctol,2013,17:239-243. DOI:10.1007/s10151-012-0945-z.

19Basu A, Wexner SD. Perianal Crohn’s disease. Curr Treat Options Gastroenterol,2002,5:197-206. DOI:10.1007/s11938-002-0041-y.

20Gardenbroek TJ, Tanis PJ, Buskens CJ, et al. Surgery for crohn’s disease: New developments. Dig Surg,2012,29:275-280.DOI:10.1159/000341567.

21van de Wall BJM, Draaisma WA, Schouten ES, et al. Conventional and laparoscopic reversal of the hartmann procedure: A review of literature. J Gastrointest Surg,2010,14:743-752. DOI:10.1007/s11605-009-1084-3.

22Celentano V, Giglio MC, Bucci L. Laparoscopic versus open Hartmann’s reversal: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis,2015,30:1603-1615. DOI:10.1007/s00384-015-2325-4.

23Trépanier JS, Arroyave MC, Bravo R, et al. Transanal Hartmann’s colostomy reversal assisted by laparoscopy: outcomes of the first 10 patients. Surg Endosc Other Interv Tech,2017,31:4981-4987.DOI:10.1007/s00464-017-5462-8.