腹腔镜胆总管切开取石一期缝合胆管术后并发症处理的单中心经验

王凡 邓流恒 郑小林 蔡常春

近年来，微创外科发展迅速，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)已经成为胆总管结石的首选治疗方法，但对于胆总管切开后行一期缝合还是T管引流仍然存在争议。一期缝合的优越性逐渐得到临床医师的认可，但镜下缝合的技术难度及对术后并发症的顾虑，使其应用仍然有限，未能在胆管结石高发的基层医院广泛推广。武汉市中心医院肝胆胰外科(以下简称本中心)自2015年10月至2017年6月共完成89例胆总管结石行双镜联合胆总管切开取石一期缝合，手术效果良好，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

89例病人年龄为(54±12)岁，年龄范围为39～70岁，男性42例，女性47例；合并发热28例，21例体格检查可见巩膜黄染；术前白细胞计数水平为(10.8±3.9)×109/L，范围为4.2×109/L～16.7×109/L；血总胆红素为(63.8±16.4) μmol/L，范围为32.1～114.6 μmol/L；血清白蛋白为(36.5±6.2) g/L，范围为27.6～45.7 g/L，4例合并低蛋白血症(<35 g/L)。胆总管直径为0.8～1.5 cm，平均1.1 cm，胆总管结石数目为1～5个，平均2.6个。

二、纳入标准

由于各中心开展胆总管一期缝合的手术适应证目前尚无统一意见，结合近年国内外同行及我们自己的临床经验，本中心腹腔镜胆总管探查取石一期缝合手术适应证如下：①术前经腹部CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)或经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)确诊为胆总管结石；②胆总管直径≥8 mm(如胆总管直径>2 cm应排除胆总管囊肿)；③既往无胆道手术史，无上腹部手术史；④排除胆总管良恶性狭窄引起的胆管梗阻，无其他肝胆胰良恶性疾病病史；⑤排除肝内胆管结石引起的继发性胆总管结石和胆源性胰腺炎；⑥术前检查心肺功能可耐受手术，排除其他手术禁忌证。

三、手术方法

本组手术均由腹腔镜手术经验丰富的固定高年资医师主刀完成。89例病人均采用全身麻醉气管插管，调整体位为“大”字位，四孔法置入Trocar并建立气腹，布孔位置分别在脐下、剑突下、右上腹以及脐下与剑突下连线中点附近。常规分离粘连，解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉及胆囊管，分别以可吸收夹夹闭，暂不离断胆囊管，以便术中助手将其牵拉增加暴露；游离胆总管，尽量选择在胆囊管末端切开至胆总管汇入部少许，以方便胆道镜进出取石，如胆囊管汇入部显露困难，且胆总管直径超过1 cm，选择于与胆囊管汇入胆总管处上下水平纵行切开胆总管前壁约1 cm，于剑突下或右上腹一次性Trocar处置入胆道镜，明确结石位置后以取石网取净结石，碎石渣以生理盐水加压冲洗，确认胆总管无残留结石后以取石网探查十二指肠乳头直至进入十二指肠，确保胆总管通畅；观察胆总管末端开启闭合功能良好后以4-0胆道线或免打结线间断或连续缝合胆总管前壁切口，然后切除胆囊。如术中已切开胆囊管末端并由此延长至胆总管，在缝合胆总管时有意缝合部分切开的胆囊管。以干净白纱条擦拭缝合处及胆囊管断端，确认无胆漏后以温热生理盐水冲洗术区，于“温氏孔”留置橡胶引流管一根经右侧腹部Trocar孔引出。

结 果

89例均顺利完成手术，无中转开腹，无术中严重并发症情况；手术时间为(116±14) min，时间范围为97～143 min；术中出血量为(45.4±12.1) ml，出血量范围为30～80 ml；住院天数为(8.3±2.0) d，范围为6～15 d；总住院费用为(20 392±1 019)元，费用范围为18 623～22 419元。术后无胆漏病人引流量为20～160 ml，均于术后2～5 d拔除引流管；术后发生胆漏9例，每日最大引流量150～350 ml，均予保守治疗5～15 d无胆汁样引流液后拔除引流管，无拔管后胆汁性腹膜炎、二次手术等情况。3例拔管后出现腹腔局限性积液，直径3～6 cm，其中2例积液较少，未予特殊处理，亦未有腹痛、发热情况；1例腹腔积液B超探查直径约6 cm，病人腹痛明显，予B超定位下穿刺置管引流，引流出约240 ml胆汁样液体，2 d后拔管，未再复发。所有病人术后均无胆总管狭窄。5例病人术后出现腹泻，每日4～6次，低脂饮食、止泻、补液对症支持治疗后均可好转。本组出现1例术后脐部切口感染，术后3 d起伤口渗液，探查可见一未愈合窦道，与脐深部一皮肤破口相通，予加强换药清创处理，15 d后方才愈合。

术后随访(86.5±30.8) d，所有病人均无黄疸、胆总管狭窄、胆总管再发结石情况，6例复查可见胆总管轻度扩张，胆总管直径为0.9～1.2 cm，8例出院后间断腹泻，低脂饮食症状可减轻。

讨 论

目前治疗胆总管结石的方法主要有以下几种：腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石一期缝合或T管引流，开腹胆总管切开取石一期缝合或T管引流，ERCP+内镜乳头括约肌切开取石(endoscopic sphincterotomy,EST)+鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)等。开腹手术因其创伤大，不符合现代微创理念，仅适合于部分病情复杂、多次胆道术后病人；内镜下的胆总管取石目前在取石成功率上与腹腔镜胆总管切开取石已无明显差异。随着碎石技术的进步，结石大小亦似乎不再是内镜下取石的限制因素，但因其难以同时处理合并的胆囊结石，需再次行胆囊切除，大大增加了病人的经济负担；另一方面，手术过程中许多时候需切开Oddi括约肌，增加术后及远期反流性胆管炎甚至胰腺炎的风险。因此，本中心仅在无论是否合并胆囊结石、胆总管直径<0.5 cm或并发难以控制的胆管炎、胰腺炎、肝内胆管结石引起的继发性胆管结石、病人一般情况不能耐受全身麻醉腹腔镜手术的情况下，推荐采用内镜下取石。

国内已有部分大中心病例研究表明腹腔镜胆总管切开取石一期缝合相对于T管引流具有手术时间短、疗效确切、并发症少、病人痛苦小、住院时间短、费用低等诸多优点[1-4]，但腔镜下精准缝合、打结技术要求高，容易出现术后胆漏乃至胆汁性腹膜炎、严重腹腔感染，许多单位在一期缝合胆管问题上仍然顾虑较大，开展尚远远不够。部分中心选择同时放置鼻胆管后再一期缝合胆总管，虽然增加了手术安全性，但也给病人增加了治疗痛苦和费用。本中心2015年以前尚未普遍一期缝合胆总管，仅对部分外科条件好的病例尝试一期缝合。在总结相关经验、教训后，自2015年10月起常规开展，但除外以下几种情况：①结石一次取不尽；②胆总管结石继发于肝内胆管结石；③术中发现胆汁浑浊有较多泥砂样结石；④胆总管压力高；⑤胆总管下端乳头功能不良或狭窄。依照上述原则，本中心的连续89例病人行一期缝合总体疗效确切，并发症少且可控，住院费用及住院时间均处于合理范围。一期缝合必须把握的原则，我们认为需包括三个方面：①可取净结石；②缝合后不出现胆总管狭窄；③十二指肠乳头功能正常，取石后胆管通畅，胆道压力低。而对于术前或术中评估不能满足上述条件的，取石后行T管引流应该是更安全、更合适的选择。

鉴于目前腹腔镜胆总管切开取石一期缝合在治疗胆总管结石尚未普及，较之于同时放置T管更容易出现胆漏、腹腔感染、脓肿、腹膜炎等，结合本中心的经验，我们认为一期切开胆总管时尽量切开并利用部分胆囊管末端可降低缝合的技术难度和胆漏风险，术中仔细操作及术后细致管理可减少相关并发症的发生，有利于并发症的术后恢复。

一、胆漏

胆漏是腹腔镜胆总管切开取石一期缝合最常见的并发症，国内报道其发生率为1.6%～22.7%[5]，本中心胆漏发生率为10.1%，胆漏持续时间多在1周以内，多为小量胆汁渗漏，但本组1例胆漏持续15 d后才好转。虽然胆漏的发生较为常见，但严重胆漏导致腹膜炎、二次手术的报道相当少见。总体上一期缝合术后胆漏可控、可治且预后多较好，但由于术后胆漏会延长病人住院时间，增加住院费用，且存在胆汁性腹膜炎、腹腔感染的可能，降低胆漏发生率及减少胆漏持续时间对病人术后康复有着重要的意义。

我们的经验是，术中切开胆囊管汇入部，延长切开胆总管少许，这样可以减少胆总管切开长度，减少缝合打结操作。缝合时靠近胆囊管侧胆管壁可以多缝一部分胆囊管，减少了胆总管狭窄的顾虑；且可以用胆囊管壁来加强胆总管切开处。我们推荐尽量采用这种方法。胆囊管残端也用线缝合少许，然后再用可吸收夹夹闭。

影响术后胆漏的主要因素包括腹腔镜下缝合技术、胆管口径及炎症程度、胆道内压力、围术期营养状况等。腹腔镜下的缝合技术是影响术后胆漏的决定性因素，缝合间距过大、缝线选择不合理、打结不牢固、单点反复穿针、缝合手法生硬均会增加术后胆漏的发生，本中心常规选用4-0胆道线，缝合边距1.5～2 mm，针距2～3 mm，连续缝合或间断缝合，缝合过程注意动作轻柔，弧形进出针，切忌直线拉扯缝针，缝合后以白纱布擦拭缝合面检查有无胆漏，如有胆漏予间断加针缝合。对于间断缝合还是连续缝合，我们认为两者的胆漏发生率并无明显差异。而对于缝线的选择，主要根据胆管壁的厚度，如胆管壁较厚，4-0较为合适，减轻胆管壁张力引起的胆管切割效应；如胆管壁薄，可考虑改用5-0缝线。目前已有免打结倒刺线应用于一期缝合的报道[6-7]，该种缝线具有不增加胆漏发生率、缩短手术时间的特点，本中心发现免打结可缩短部分手术时间。胆管炎症、术后胆管壁的水肿逐渐消失，可能导致线结松开脱落，如此时胆管壁切口尚未完全愈合，则有出现胆漏的风险，术前应给予有效的抗感染治疗，最大程度减轻局部炎症水肿；尽量避免术中反复高强度刺激胆管壁，例如胆道镜取石过程中操作过于粗暴，减少因手术相关操作引起的胆管壁水肿。此外，多种原因可以导致术后胆道压力增高，如结石或细小碎石卡在十二指肠乳头处，胆管壁的水肿及反复的十二指肠乳头探查引起的十二指肠乳头水肿等。术中应彻底取净结石，碎石渣可以用8F～14F导尿管以生理盐水冲洗，确保无结石残留，我们常规以闭合的取石网或胆道镜取石钳经由十二指肠乳头进入十二指肠，正常通过时阻力应较小，如阻力较大，应警惕结石卡住可能；如结石嵌顿较紧，术中无法将其取出或推入十二指肠，可考虑联合内镜下十二指肠切开取石。而对大多数十二指肠乳头探查顺利且阻力较小的病人，应尽可能减少探查次数。此外还应重视病人围术期的营养状况。营养状况良好是病人术后能快速恢复的重要基础，围术期低蛋白血症会影响病人术后恢复、增加并发症发生概率。本组术前4例低蛋白血症，3例术后发生胆漏，其中1例术后持续严重低蛋白血症，胆漏持续15 d后才好转。我们认为，保证围术期良好的营养状况有利于减少术后并发症的发生及促进并发症的恢复。

对于术后胆漏的处理，我们认为最重要的是通畅引流。同开放手术一样，这是处理术后胆漏的基础。本组术后9例出现胆漏，均行通畅引流保守治疗治愈。术后胆漏引流不畅，轻则引起局部积液，重则导致胆汁性腹膜炎，一般可以通过影像学引导下穿刺置管引流解决，引流不畅时才需要二次手术处理。我们常规选择“温氏孔”作为引流管的摆放位置，避免压迫胆总管切开处增加胆漏风险；术后应注意观察引流量及有无腹痛情况，如引流管引流量突然减少，即使病人未出现腹痛，也需警惕出现引流不畅情况，应根据影像检查结果作相应处理。对于胆漏合并发热或白细胞升高的病人，抗生素的使用有利于控制感染及胆漏的恢复，此时应注意勤送培养及细菌药敏实验，合理选用敏感抗生素。而对于引流通畅而无感染的病人，不应过度使用抗生素。文献报道生长抑素可显著减少术后胆漏量，提高胆漏自愈率[8]，对于少数胆漏持续时间长、引流量大的病人，可短期应用以促进胆漏的自愈，本组1例胆漏持续至第12天行生长抑素治疗后胆漏自愈，效果显著。此外，本组经验认为内镜下的鼻胆管引流并非必要，但在需要时可用于治疗胆总管一期缝合术后的严重胆漏[9]。

二、腹腔积液

总体来说，一期缝合术后腹腔积液多较轻微，引流管摆放位置合适及引流通畅的情况下，多不会形成腹腔积液。本组术后3例出现腹腔积液，均为拔除引流管后形成，2例因积液量少未予处理，1例积液量较大行B超定位下穿刺置管引流，效果良好。引流管拔除过早、过快均是导致拔管后出现腹腔积液的重要原因。我们认为一期缝合后应注意监测引流液胆红素水平，拔管之前最好先退管一次观察积液是否增加，性状是否改变，无胆汁样引流液时拔管较为安全，而阶段性拔管更有利于减少腹腔积液发生率。对于积液直径<4 cm、无感染、无症状或穿刺风险大的腹腔积液可以观察为主，待其自行吸收；对于易穿刺部位积液直径>4 cm或伴感染、有明显症状的腹腔积液可行B超定位下的穿刺置管引流。

三、伤口感染

腹腔镜胆总管切开取石手术切口感染部位主要以脐部为主。脐部位置深，易藏污纳垢，感染后伤口愈合慢，增加病人痛苦。胆总管切开取石一期缝合因较易发生胆漏，理论上切口感染率可能增加，但我们发现实际情况并非如此，本组术后仅1例(1.1%)发生脐部切口感染，予换药清创处理15 d方才愈合。对于脐部切口感染，本中心的经验如下：重视术前脐部的清洁工作。部分病人脐部位置深，平时疏于清洁，易导致术后脐周切口感染。本中心所有涉及脐周切口术前常规清洗肚脐，消毒铺巾时重视脐部处理；脐周切口位置尽量选择脐窝外，避免脐窝内切口；术中气腹针及Trocar穿刺方向正确，尽量避免反复穿刺，尤其是勿损伤脐及脐窝内侧皮肤；手术标本应使用标本袋装袋后取出，避免胆汁、结石污染切口；标本取出过程中勿过度撑开切口；脐部伤口感染的处理应予以严格换药，注意通畅引流，保持伤口干燥，尤其是对于较深的切口，应仔细探查避免遗漏感染病灶。脐部切口感染经清创换药处理一般能顺利愈合，但往往愈合时间较长，术前清洁及术中合理操作是预防术后切口感染的关键。

四、腹泻

胆囊切除术后腹泻是胆囊切除术后综合征(PCS)的一种常见表现[10-11]，主要与胆囊切除术后胆囊功能的突然缺失有关，尤其是具有功能胆囊的切除。其发生机制目前仍未完全明确，可能与多种因素有关，如：胆汁酸池减少[12]、肠道菌群紊乱[13-14]、肠壁通透性增加[15-16]等；我们认为绝大多数病人均为短期内腹泻，极少数病人有长期脂肪泻情况存在。目前尚无该并发症的特效治疗方法，总的来说，低脂饮食、少量多餐、助消化药物治疗及适度使用止泻药，症状多能控制，一般无需特殊处理。

外科微创化是外科手术今后的发展方向，本组经验表明在合理掌控适应证前提下，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合适合作为治疗胆总管结石的首选方法，一期缝合安全可靠、效果好且减轻病人及社会负担。手术相关并发症总体可控，术中操作仔细、术后及时有效的处理有助于病人康复。

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