慢传输型便秘外科诊治的难点

魏东

慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)是慢性便秘最常见的一种类型。近年来随着生活质量的提高，STC的发病率有升高的趋势，占慢性便秘的16%～40%[1]，由于病程早期得不到重视，诊断治疗不规范是影响其远期疗效的主要原因，因此，STC的规范诊治是改善病人生活质量、提高远期疗效急需解决的问题。本文着重谈一谈STC检查方法和外科手术方法选择的难点问题。

一、STC肠功能检查方法和评估

慢性便秘分为功能性和器质性，功能性便秘又分为STC和出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)。原则上先排除器质性病变，再考虑功能性原因，病人的病史可提供重要信息，肠功能的检查在STC诊断的指导治疗方面具有重要意义。

(一)排除器质性病变

钡剂灌肠检查可明确结肠病变部位和程度，显示结肠全貌；电子肠镜检查可明确结肠有无占位性病变、息肉或憩室，结肠黏膜有无病变、炎症等，是排除结肠器质性病变的有效检查；腹部CT检查是排除肠道外器质性病变的主要手段。这些检查本身不是难点问题，难的是每个医生在术前都能认真地完成这些检查。

(二)肠道通过时间

测定肠道通过时间可帮助了解功能性便秘病人的病理生理，以便指导治疗。目前常用的方法有氢呼气试验、核素扫描、不透X线标志物法三种方法。氢呼气试验方法简便、设备价格不昂贵，是目前较常用的方法，有小肠动力减弱或紊乱时，常合并细菌过度生长，本试验对评估小肠细菌过度生长很有价值；核素扫描多用于胃和小肠的检查，但是病人要接受小剂量的射线照射，而且价格昂贵[2]；不透X线标志物测定结肠通过时间方法简单易行，是临床上较为常用的方法，这项检查的难点问题是肠道通过时间测定的结果在健康人也存在个体差异，甚至同一个体在不同的食物组成、热量以及膳食纤维含量的情况下，不同时间的测定结果也不完全一致。因此，实验方法应标准化，对检查方法应作出规定。

(三)直肠-肛门运动功能检测

1.排粪造影检查 据统计40%左右结肠STC病人伴有不同程度OOC[3]。因此STC病人术前检查排粪造影对STC病人正确合理地选择治疗方案有意义。常用的检查方法有X线排粪造影和MR排粪造影；两种检查手段各有优缺点，但是X线排粪造影其简单、方便、价廉，符合生理及高诊断价值等优点，仍然是诊断盆底疾病的金标准[4-6]。动态MR排粪造影作为一种很有前途的诊断便秘的新方法正在研究中[7]，对于STC病人该项检查的难点问题是，医生对于STC诊断明确的病人往往容易忽略排粪造影检查，因此病人术前必须行排粪造影检查，为手术医生提供准确依据。

2.球囊逼出试验 球囊逼出试验是一项简单的、用于评价受试者人工粪便排出能力的检查。球囊逼出试验多与肛门直肠测压综合应用。一项大型研究表明球囊逼出试验在诊断盆底肌肉不协调收缩病人的敏感度为88%，阳性预测值为64%，在排除盆底肌肉不协调收缩的阴性预测值为97%，提示球囊逼出试验可作为盆底肌肉不协调收缩病人的筛选方法[8]。球囊排出试验的难点问题是许多盆底肌肉不协调收缩病人可正常排出球囊，因此，球囊逼出试验不足以作为诊断依据，需辅以其他检查结果，综合分析。

3.肛门直肠测压 临床上通过肛门直肠测压，可了解肛门直肠压力、直肠感觉、肛门节制能力等。据报道，60%～80%的STC病人存在盆底肌肉不协调收缩[9]。研究发现存在结肠神经病变的STC病人，大多伴有严重的盆底肌肉不协调收缩，肛门直肠测压在外科手术的术前评价、手术方式选择、预测术后控便能力、术后疗效评估等方面具有重要意义。新近开展的高分辨率肛门直肠三维测压不仅可以提供功能信息，还可以提供肛门括约肌的解剖信息。肛门直肠测压的难点问题是普通的肛门直肠测压仪测得的压力不稳定，不可重复；高分辨率测压仪的价格较高还不能完全普及。

总之，肠功能检查方法较多，每项肠功能检查各有优缺点，常常需要联合应用，正确选择肠功能检查将对便秘病人的诊断和治疗提供非常有价值的指导信息。肠功能检查除有助于了解发病机制外，还可指导药物种类的选择、手术方式的制定、手术疗效预测以及评价治疗效果。

二、STC的外科治疗

(一)结肠切除类手术的难点问题

1.结肠部分切除 结肠部分切除是上世纪80年代以前治疗便秘的主要术式。结肠部分切除近期疗效良好，远期疗效差，术后便秘复发率在50%以上[10-11]。复发率高的原因是目前尚缺乏可以精准确定存在动力障碍的分段结肠检查方法。1991年Wexner就提出选择性慢传输结肠段的切除；2002年Lundin等[12]采用闪烁扫描结肠传输试验和全结肠内压力试验进行了28例节段肠管切除的文献报道，其中23例近期疗效满意，仍无远期疗效报道。结肠部分切除从理论上讲是治疗STC的最理想的手术方法，难点问题在于缺乏精准定位功能病变肠段的方法，因此，目前该术式不能作为STC的常规术式。

2.全结肠切除 全结肠切除回直肠吻合以及全结直肠切除回肠储袋肛管吻合。

(1)全结肠切除回直肠吻合(TAC-IRA)：早在1986年提出了STC的概念以后，TAC-IRA成为治疗STC的标准术式，适用于全结肠动力障碍的STC病人。TAC-IRA切除了导致STC的大部分病灶，相对缩短了肠腔内容物的运输时间，可明显改善病人的排便困难症状，术后长期有效率高，复发率低，病人满意率在80%～100%[13-14]，使TAC-IRA成为最传统有效的外科治疗STC的术式，一直被广泛采用。TAC-IRA手术切除全部结肠创伤大，手术切除了盲肠和回盲瓣，导致回盲瓣的限制和逆蠕动功能丧失[15-17]，致使TAC-IRA术后并发症较多，包括肠梗阻、顽固性腹泻及排便失禁。根据刘宝华等[14]总结近10年国内外文献统计，肠梗阻发生率为7.4%～11.4%，腹泻发生率为2.6%～13.2%。TAC-IRA手术选择的难点问题是对采用该手术病人缺乏有效术前检查方法来预测术后顽固性腹泻的发生，但是从便秘复发率低的角度来看，全结肠切除术仍是治疗STC的理想术式。

(2)全结直肠切除回肠储袋肛管吻合：该术式主要针对于行TAC-IRA术后回直肠吻合口瘘，术后便秘复发和手术失败者，不作为STC的常规治疗手段。2003年Kalbassi等[17]报道15例直肠无力的顽固性便秘病人行全结肠切除回肠储袋肛管吻合，术后并发症高达80%，再手术率为33.3%。2010年Southwell等[18]以及2012年练磊等[19]也报道，该手术时间长、创伤大、并发症多，再手术率高达10%。该术式的难点问题是术后并发症和再手术率高，因此采用该术式要严格掌握手术适应证。

3.结肠次全切除 结肠次全切除回肠乙状结肠吻合术以及盲直肠吻合。

(1)结肠次全切除回肠乙状结肠吻合术(ISA)：为了改善TAC-IRA术后腹泻、肛门失禁和肠梗阻的发生，保留乙状结肠的ISA应运而生。2008年Feng等[20]报道，接受ISA治疗的45例结肠STC病人术后1年平均每周排粪15.5次，腹泻发生率为4.4%，总有效率为91.0%。但乙状结肠的长度因人而异，所保留的乙状结肠长度又没有客观标准，ISA增加了术后便秘复发概率，导致50%病人术后需改行全结肠切除术。因此，准确的标准化乙状结肠保留长度是ISA手术的难点问题。

(2)结肠次全切除盲直肠吻合(SCCRA)：SCCRA手术方法按照肠管吻合方式区分，又可分为顺蠕动盲直肠吻合(SCICRA)和逆蠕动盲直肠吻合(SCACRA)。SCICRA即以升结肠与直肠端端吻合，而SCACRA则以盲肠底部与直肠上端行端端和端侧吻合。1955年Lillehei等[21]首先提出了SCICRA的手术方式，Perrier等[22]随后又进行了重新设计。SCICRA具体的手术方式为保留的回盲部需旋转，升结肠和直肠断端行顺蠕动的端端吻合。然而，这些吻合方式有可能造成术后肠梗阻及血管扭转，基于这些不足，Sarli等[23]2001年首先报道将SCACRA应用于STC的治疗，与SCICRA不同，SCACRA无需扭转回盲部，盲肠底部和直肠残端直接进行吻合，更加符合生理解剖。2007年Marchesi等[24]对43例病人进行了研究发现，病人术后排便明显改善，有效率达95.3%；2013年我们曾报道了40例，术后12个月病人的排便次数为1.7次/d，无排便失禁，便秘症状明显改善，生活质量提高[25]。因此和SCICRA、TAC-IRA相比，SCACRA可减少术后并发症发生率，提高病人生活质量，具有较高的临床应用价值。

SCACRA术后最大的问题是术后的腹痛和腹胀，多项研究报道术后腹痛、腹胀发生率高，为26.5%～64.7%[23-25]。Wei等[26]通过比较SCACRA回盲部保留10～15 cm升结肠与保留2～3 cm术后1年疗效，发现保留2～3 cm者腹痛、腹胀发生率下降(P<0.01)，但认为SCACRA手术保留回盲部不在于保留的长度，而在于保留回盲瓣本身的功能，保留回盲部不易过长。SCICRA术需扭转肠系膜，有致肠缺血的可能性，这是该手术选择的难点问题，SCACRA既保留了回盲部和回盲瓣，又较好地解决了肠系膜扭转的问题，是近年来国内选择较多的术式，值得长期关注跟踪。

根据目前的研究结果，TAC-IRA和SCCRA都有不错的疗效，2013年刘宝华等[27]报道了TAC-IRA和SCCRA两种术式对长期疗效和营养健康状态的影响，术后2年大便次数≥5次/d的发生率，TAC-IRA组为12.5%；SCCRA组为6.3%；TAC-IRA组和SCCRA组的腹痛和腹胀率分别为12.5%比3.1%，7.5%比3.1%；TAC-IRA组有2例大便失禁，从数据上看SCCRA组的腹痛、腹胀发生率要小于TAC-IRA。两组手术满意率都很高(TAC-IRA组95%，SCCRA组96.9%)。因此在选择手术方法时，应根据病人的实际情况个体化选择，我们的观点是结肠运输试验24 h内标志物80%进入结肠的建议行SCCRA，反之应选择TAC-IRA手术。

4.改良Duhamel(金陵术) 临床上求助于外科医师的顽固性便秘有部分属混合型便秘，即病人同时并存STC和直肠OOC两类病因，基于这种情况2012年李宁和姜军等施行结肠次全切除解除STC病因，同时行升结肠、直肠(后壁)侧侧吻合，纠正盆底解剖和功能紊乱，从而解除了OOC病因，取得了满意的治疗效果[28]。金陵术的难点问题是需反转升结肠，同时分离盆底、游离部分直肠，增加了手术创伤和并发症的风险。

(二)非结肠切除类手术的难点问题

1.结肠旷置术 结肠旷置术由于创伤小、手术时间短、恢复快等优点，是治疗合并全身系统疾病的STC病人较好的术式。2003年代全武等[29]首先报道了这种手术方法；2013年刘宝华等[3]总结了近10年国内13篇共186例文献报道结肠旷置术，治愈率达93.5%，且并发症少。但是结肠旷置术的缺点也非常明显，因旷置结肠为盲袢，术后腹胀、腹痛的症状仍然存在，影响了手术疗效，部分病人需再次手术[30-31]。结肠旷置术的难点问题是，由于旷置了大部分结肠造成结肠旷置盲袢综合征，影响了术后病人的生活质量，因此，该术式是仅适用于高龄老人合并其他脏器疾病的STC病人的个体化手术方法。

2.回肠造口术 回肠造口术对结肠功能损毁大，术后生活质量差，常作为备用术式治疗不能耐受全结肠切除病人，也可用于手术后出现吻合口并发症病人。2005年Scarpa等[32]报道，24例病人术后并发症发生率高达45.83%。回肠造口术的难点问题是，病人损失了全部的结直肠生理功能以及肛门控便排便功能，病人术后并发症较多，生活质量差，因此在临床工作中要综合考虑，慎重选择手术方式。

3.顺行结肠灌洗术 顺行结肠灌洗术于1990年Meurette等[33]报道和2001年Rongon等[34]报道治疗顽固性便秘，术后并发症多，再手术率在50%以上。顺行结肠灌洗术的难点问题是，手术成功率低、操作复杂、临床疗效欠佳；在国内没有该术式临床应用的报道。因此，顺性结肠灌洗术不能作为一种常规手术。

三、腹腔镜在STC中的应用及难点问题

STC是一种良性疾病，病人手术治疗是为了提高生活质量，对手术的创伤、美容和效果要求很高，腹腔镜微创手术最符合STC病人的要求。至今，已有多项研究报道了腹腔镜微创手术是一项安全可行的治疗STC的手术方式[35-38]，由于腹腔镜微创所具备优势，利用腹腔镜治疗STC已成为多数外科医生的首选[39-40]。但是腹腔镜全结肠切除存在手术范围大、手术平面多、解剖层次复杂、学习曲线长等因素，制约了它的推广，相信随着便秘手术方式的进一步合理化以及腹腔镜技术的发展，微创外科手术在STC治疗中将扮演更重要的角色。

四、结论

由于STC确切的发病机制尚不完全清楚及术前缺乏精准定位病变的检查方法，导致手术治疗多样化和术后疗效不尽如人意；而手术方式的选择和手术方法不规范是各家疗效差距较大的原因；同时也缺乏大样本多中心的前瞻性研究。对于STC的手术方案没有哪一种是十全十美的，TAC-IRA和SCACRA是目前国内外外科医生采用较多的治疗STC的手术方式，据我们统计，2008年以来国内发表中文核心期刊，有关STC手术治疗的文章26篇，结肠次全切除术17篇，结肠全切除术7篇，其他术式2篇，经大量的临床实践证实治疗效果好，便秘复发率低，并发症少，病人满意率高，是目前治疗STC主要的两种手术方法。结肠旷置术手术方法简单，但有显著不足，只适合老年且全身情况较差的STC病人。顺行结肠灌洗术、回肠造口术以及全结肠切除回肛门吻合术，由于存在问题较多，不能作为常规手术方式的选择。而创伤小、恢复快的腹腔镜微创手术具有很大的优势，值得临床大力推广，是今后外科医师需要掌握治疗STC的最主要技术手段。随着外科技术的进步，对STC发病机制研究日益深入，以及术前评估手段逐渐完善，设计手术创伤小，术后恢复快，术式简单，且适合不同病人的个体化手术方案，不仅能解决便秘的症状，减少术后并发症，提高病人的生活质量，也能提高我国STC的外科治疗整体水平。

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