反应性关节炎误诊为痛风性关节炎1例

谢君艳 王振刚

【关键词】 反应性关节炎；误诊；误治；医案

反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）是指远离关节的部位感染后发生的急性、无菌性、炎性关节炎[1-2]，多因某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）的感染，与基因遗传及免疫功能紊乱有相关性，与HLA-B27密切相关[2-4]。多累及下肢大关节，亦可有脊柱受累的表现，呈非对称性，属脊柱关节病范畴，甚至可伴有明显的全身症状及心脏受累等关节外表现[5-6]。ReA在临床上常被误诊为其他类型的关节炎而延误患者病情，往往经过长时间抗感染、抗炎止痛治疗无效，才考虑到本病。现就1例误诊误治ReA病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，66岁。2型糖尿病病史6年，口服药物降糖，血糖控制一般。2015年3月2日因无明显诱因出现右肩及右踝关节肿痛，至当地某医院外科就诊，考虑“痛风性关节炎？”，予抗炎镇痛治疗（具体不详），上述症状无缓解，并逐渐累及双膝关节，无发热、尿路不适及皮疹等，关节疼痛以右踝明显，局部红肿热痛。2周后进一步辅助检查提示：血尿酸（UA）454.2 μmol·L-1，C-反应蛋白（CRP）106.55 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）46 mm·h-1，白细胞（WBC）18.4×109·L-1，中性粒细胞百分比80.9%，类风湿因子（RF）（-），抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）28 IU·mL-1。诊断：风湿性关节炎。予注射用头孢美唑钠及地塞米松磷酸钠注射液10 mg静脉滴注，共4 d，关节肿痛有减轻，但停药后复发。2015年3月23日至南宁市某三甲医院就诊，查下肢血管彩超、胸部正位片均未见异常。双膝关节正位片示双侧膝关节增生性骨关节炎。ESR 49 mm·h-1，WBC 16.64×109·L-1，中性粒细胞百分比82.1%。肝肾功能、RF均未见明显异常。UA 292 μmol·L-1，CRP 52.82 ng·L-1。免疫检查：免疫球蛋白G 7.4 g·L-1（11.52～14.22 g·L-1），免疫球蛋白M 3.67 g·L-1（0.84～1.32 g·L-1），补体C3、C4正常。糖化血红蛋白（HbA1c）9.3%（4%～6%），随机血糖24.3 mmol·L-1。考虑：关节疼痛查因（痛风性关节炎？右足蜂窝织炎？）。予头孢美唑钠静脉滴注抗感染治疗，无好转。2015年3月27日至本院门诊就诊，由门诊拟：①2型糖尿病；②关节肿痛查因（痛风性关节炎？其他？）收入内分泌科治疗。入院查CRP 139.38 mg·L-1，WBC 10.6×109·L-1，中性粒细胞百分比75.6%，24 h尿尿酸、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体7项、ASO等均正常，HLA-B27陽性，MRI骶髂关节平扫示双侧骶髂关节面骨髓水肿。追问患者病史，其发病前1个月曾有上呼吸道感染史及结膜炎病史，结合症状、体征及辅助检查，考虑ReA可能，请风湿科会诊，考虑ReA，予美洛昔康胶囊每次7.5 mg，每日1次，抗炎镇痛；同时予柳氮磺吡啶片调节免疫，经治疗后患者关节疼痛明显好转。

2 讨 论

ReA是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找前驱感染的相关证据，特别是泌尿生殖道感染、肠道感染等，同时具备典型脊柱关节病的临床表现[2]。如关节痛多累及下肢大关节，且呈非对称性，常有结膜炎、肌腱炎、炎性下腰痛等表现，阳性家族史及HLA-B27阳性等；但因各种症状常常不在同一时间出现，给诊断带来一定的困难。本病常发生于青年男性，实验室检查ESR、CRP、WBC升高，HLA-B27多为阳性，抗核抗体、RF多为阴性[7]。ReA诊断目前多沿用1996年KINGSLEY和SIEPER提出的诊断标准[2]：

①外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎。

②前驱感染的证据，如无前驱感染临床证据，须有感染的实验室证据。③排除引起单关节炎的其他疾病。④HLA-B27阳性。其中值得注意的是，其关节外表现或典型的脊柱关节病临床表现不是ReA确诊所必须。治疗上，目前ReA尚无特异性或根治性方法，主要在于控制和缓解关节疼痛，防止关节破坏及保护关节功能，临床常应用非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药如柳氮磺吡啶等，虽然有一定的疗效，但不良反应较多，且治疗时间长，患者依从性较差[8-9]。

关节疼痛为临床常见症状，其病种涉及内分泌科、骨科、风湿免疫科、皮肤科、消化内科等多学科，随着基础疾病的不同，其伴随症状各异。ReA临床表现具有多样性，且缺乏特异性根治方法，失治误治可致残，因此，早期识别尤为重要。ReA需与多种风湿性疾病及细菌性关节炎相鉴别，如痛风性关节炎发病前多伴有高嘌呤饮食或药物及运动等诱因，UA水平多升高，反复发作可伴有全身多处的痛风石沉积[10]；细菌性关节炎常为单关节受累且局部炎症反应明显，关节液穿刺WBC计数及培养具有诊断意义[2]；风湿热引起的关节炎发病前常有链球菌感染的相关临床表现，且以四肢大关节的游走性疼痛为主，伴有皮肤环形红斑，可有心瓣膜受累及ASO明显升高[11]；银屑病关节炎多伴有特征性银屑病皮疹，关节炎亦可累及远端指间关节[12]；强直性脊柱炎常伴有典型的炎性下腰痛，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节等，影像学检查晚期可呈现典型的“竹节状脊柱”等[13]。

3 参考文献

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[11] 刘虹.药罐结合放血疗法治疗风湿热疗效观察[J].西部中医药，2013，26（4）：95-97.

[12] 中华医学会风湿病学分会.银屑病关节炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2004，8（3）：181-183.

[13] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（10）：641-644.