柯晓主任运用旋覆代赭汤加味治疗反流性食管炎经验

2018-03-31刘启鸿黄文彬

福建中医药 2018年3期

刘启鸿，黄文彬

（福建中医药大学，福建福州 350122）

旋覆代赭汤出自东汉张仲景《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，功用为降逆化痰，益气和胃，是临床上广泛用于治疗胃虚气逆之名方。柯晓主任系福建中医药大学教授，福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科主任医师，从事临床、科研、教学工作三十余载，坚持中西医结合治疗消化系统疾病的研究，经验颇丰。笔者有幸随师侍诊，亲聆教诲，受益颇多，现将其运用旋覆代赭汤治疗反流性食管炎的经验，加以探讨，以飨同道。

1 方药分析

旋覆代赭汤原方由旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，炙甘草三两，半夏（洗）半升，大枣十二枚共7味药组成。方中旋覆花味苦辛咸，素有“诸花皆升，旋覆独降”之说，为君药，能下气消痰、降逆除噫；代赭石味苦性寒，质重沉降，最善平肝降胃镇逆；半夏辛散除痞，又降逆和胃；生姜辛散，于本方用量独重，寓意有三：一是和胃降逆以增止呕之效，二是宣散水气以助祛痰之功，三是制约代赭石的寒凉之性，使其“镇降气逆而不伐胃”［1］。半夏、生姜二药虽辛温升散，但均发挥降逆和胃之功，皆同俱升、降之性，可谓升降相因；人参、炙甘草、大枣味甘，补益脾胃，三者相合扶助已伤之中气，则脾之清气得升，胃之浊气得降。诸药相合，标本兼顾，升降兼施，共奏“降逆化痰，益气和胃”之功。旋覆代赭汤整体上用药顺应了脾升胃降的生理特性，使逆气得降，痰浊得消，中虚得复，故《古今名医方论》称旋覆代赭汤为“承领上下之圣方也”［2］。

2 病因病机

中医学无“反流性食管炎”的病名，根据其临床表现特点，属于中医学“吐酸”“呃逆”“胃痛”“反胃”“噎膈”等范畴。食管上及咽喉，下达胃脘，其态中空，其气主降，故属胃所主，本病病位虽在食管，但其发病根本在于胃，反流性食管炎的患者，既往是有胃病的基础病史，胃与脾相表里，胃的功能失司，累及于脾，脾胃乃中焦气机之枢纽，中焦脾胃功能紊乱，则脾失升清，胃失通降，气机失常，胃气上逆，导致胃酸或胃内容物随之逆流，日久致食管黏膜损伤［2］。柯主任认为本病病机关键在于脾胃虚弱，胃气上逆，气机失常，属本虚标实之证。本病多因先天禀赋不足，或后天饮食不节、情志失调，以及胃病久治不愈，劳倦内伤等，皆可引起脾胃功能受损，中气不足，则清阳不升，浊阴不降，浊气居于中焦，导致气机逆乱，胃气乘虚上逆，故在临床多表现为嗳气、吞酸、胃胀、食道及胃有烧灼感、胸闷等症状，故投以健脾益气、和胃降浊的旋覆代赭汤，极为合拍［3］。

3 化裁运用

柯主任在临床上应用此方治疗反流性食管时，常根据其症状，随证加减，参以他药，收效甚捷。临证时在旋覆代赭汤基本方上酌加瓦楞子、海螵蛸、煅牡蛎等类制酸药，若脾胃虚弱证者加党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁等健脾益气，和胃降逆；有肝胃不和证者可加柴胡、枳壳、木香、佛手等疏肝理气解郁；有脾胃虚寒证者予干姜、高良姜、吴茱萸等温胃散寒止逆；有脾胃湿热者加茵陈、藿香、佩兰、苍术、薏苡仁等清热化湿，和中降逆；有胃阴不足证者加北沙参、玉竹、黄精、麦冬等养阴益胃生津；伴有血瘀，夜间痛甚者，加失笑散活血化瘀、行气止痛；伴有失眠者予合欢皮、远志、首乌藤等宁心安神；症见便秘者，遵循“六腑以通为用”加火麻仁、瓜蒌、大剂量生白术等行气润肠通便；若见大便稀溏者可与炒谷芽、炒麦芽、莲子等健脾和胃，和中止泻；见伤食腹胀者加神曲、莱菔子等消食化积除胀。此外根据患者的病症特点，酌情使用气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒、康复新液等中成药以提高临床疗效。

病例介绍

病例1 陈某，男，48岁，2017年1月20日就诊。反复反酸、烧心，伴胃脘疼痛不适2月余。1月前于福建省立医院行胃镜检查示：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，未见病理报告。曾服用雷贝拉唑、达喜抑酸保胃，莫沙必利促胃肠动力药，2月余，症状反复，时轻时重。辰下见：反酸烧心，嗳气频数，胃脘隐痛，口苦咽干，神疲乏力，纳差食少，夜寐欠安，二便尚可。舌质淡红，苔黄腻，边有齿痕，脉滑数。西医诊断：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；中医诊断：胃瘅病，中医辨证：脾虚湿热证。治以健脾益胃，化湿降逆。方选用旋覆代赭汤加减，处方：旋覆花（布包）9 g，代赭石（先煎）30 g，柿蒂 9 g，生姜 10 g，瓦楞子 15 g，海螵蛸（先煎）30 g，茵陈 15 g，姜半夏 9 g，砂仁（后入）6 g，白及 6 g，党参 15 g，白术 9 g，柴胡 9 g，白芍 12 g，佛手 9 g，共7剂，每日1剂，水煎服。联合中成药康复新液修复胃黏膜。嘱其忌酸、辣、冷、浓茶、咖啡等刺激性食物，以及地瓜、土豆、竹笋等粗纤维食物，多食精细易消化食物，同时注意畅情志。此后复诊以上方为基础加减。2月余后患者诉反酸、烧心、胃脘隐痛症状较前明显好转，其余无特殊不适。服药半年后，原症状基本消除，无反酸、烧心等不适，夜寐安。2017年8月12日于我院复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴少许糜烂。

病例2 韦某，女，54岁，2017年2月27日就诊。反复反酸，胃中嘈杂不适3年余，时伴胃脘疼痛。于2014年6月19日在福清市医院行胃镜示：反流性食管炎，食管下段黏膜斑片状充血，散在糜烂面，病理检查示：食管黏膜慢性炎症改变。口服埃索美拉唑7个月余，症状反复，时轻时重。故求中药配合治疗。诊见呃逆反酸，胸骨后灼热感，消谷善饥，餐后胃脘胀满，神疲乏力，纳差，寐安，二便可。舌淡红苔薄黄腻，脉弦滑。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：吐酸病，中医辨证：脾虚湿热证。治以降逆化痰，清胃益气，予旋覆代赭汤法化裁。处方：旋覆花（布包）9 g，代赭石（先煎）30 g，党参 15 g，姜半夏 12 g，海螵蛸（先煎）30 g，生姜 10 g，白术 9 g，茯苓 12 g，薏苡仁 20 g，柿蒂 9 g，砂仁（后下）6 g，白及 6 g，陈皮 9 g，建曲 12 g，共 7剂，每日 1剂，水煎服；加中成药康复新液修复胃黏膜。二诊：药后诸症皆减，食纳渐增，时有反酸，餐后加重，夜寐欠安，舌淡红，苔黄腻，脉弦细，原方加瓦楞子15 g，合欢皮15 g，远志15 g，续服7剂。三诊：呃逆、反酸及胸骨后灼热感皆大减，仍有餐后胃脘胀满，二便调，舌质淡，苔薄黄，脉弦，上方加莱菔子15 g，佛手10 g。续服3月后患者诉诸症基本消失，生活工作如常，复查胃镜示：正常食管黏膜，未见炎症改变，随访半年病情未复发。

《医学传心录·咽酸尽为乎食停》有言：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也。”结合以上二则验案，不难看出，本病证属本虚标实，脾虚为本，湿热为标，脾胃纳运失调，升降失常，导致清阳不升，浊阴不降，故见反酸烧心，嗳气频，胃脘痛；湿热内蕴，灼炼津液，则口苦咽干；脾胃虚弱，运化失常，则见神疲乏力，纳差食少；脾胃功能失调，浊邪不降，内扰心神，故见失眠，正如经典所言“胃不和则卧不安”。主方选用益气和胃、重镇降逆的旋覆代赭汤加减，旋覆花下气消痰、降逆除噫；代赭石平肝降胃镇逆；生姜、姜半夏和胃降逆，针对本病病机与临床表现，可加白术、砂仁、党参健脾益胃，瓦楞子、海螵蛸抑酸，白及保护胃黏膜，茵陈、薏苡仁清热化湿等药物，诸药相合，寒热并用，升降同调，共奏益气降逆之功，使胃气复，气逆平。