吴耀南教授辨证治疗久泻经验摄要

陈聪明，蔡锦松，叶 晟，蓝俊才，詹 杰

（福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122）

久泻是以大便次数增多、粪便清稀为特征的一组症状，病程在2个月以上，多由急性泄泻发展而来，常反复发作，缠绵不愈，治疗棘手。西医多见于慢性肠炎、腹泻型肠易激综合征等疾病，属消化系统常见病、多发病。吴耀南教授（简称吴师）为第一批全国200名中医优秀临床人才和第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学、福建中医药大学硕士生导师。吴师从医近40载，对脾胃病的治疗有独到的见解，临证能根据时代变迁、疾病表现变化而灵活思变，又不失中医审证求因、辨证论治之本。笔者有幸随师临证，收益颇丰，兹就其经验，择要介绍如下，供同道参考。

1 分型体会

《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”“治泄不利小便，非其治也”。提出用分利之法治疗泄泻。《医宗必读》提出著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，全面系统地论述泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。清代医家对泄泻的论著颇多，对此病认识日趋完善，病因强调湿邪致泻的主导性，病机重视肝、脾、肾的重要作用。受此启发，吴师对久泄的辨治主要从肝、脾、肾进行分型论治。

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1.1 和法疏肝痛泻法，随证加减效堪夸 《医方考》：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚。脾虚肝旺，故令痛泻。”吴师通过长期研习古籍及临证观察，认为久泻治疗早期当重视调和肝脾［1］。肝木脾土联系紧密，肝体阴用阳，其喜条达而恶抑郁之性有赖于脾之生化气血的滋养。吴师认为现代人生活节奏快、工作压力大，故易出现精神紧张、劳倦过度、饮食不调等情况。该病早期多因肝气乘脾、肝郁脾虚而致脾运失常，进而引起腹痛、泄泻。病程日久，脾虚渐深，脾虚湿盛，加之闽地气候炎热多雨，病家易外感湿热之邪，合而为病。肝郁之体复感湿热之邪，脾胃运化失职，水湿下渍于肠道而致腹泻。吴师认为本病病机多以脾胃虚弱为本，肝气郁结为标［2］，病因尤与情志失调关系密切，在治疗早期调和肝脾之品不可或缺。疾病中期当考虑地域气候特点，不忘湿热内蕴之机，治以疏肝为主，酌情健脾、清热、化湿。

1.1.1 肝气乘脾证 症见：泄泻肠鸣，情志诱发，腹痛攻窜，泻后痛减，心烦郁怒，胸胁胀闷，嗳气叹息，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦或滑。治以抑肝扶脾，方拟痛泻要方合四逆散加减。

1.1.2 肝郁脾虚证 症见：泄泻肠鸣，矢气频作，腹痛攻窜，泻后痛减，心烦郁怒，胸胁胀闷，嗳气叹息，食欲不振，神疲乏力，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。治以疏肝健脾，方拟痛泻要方合四神汤加减。

3.1.2 利水药 《景岳全书·泄泻》：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止。故曰：治泻不利小便，非其治也。”利小便虽可实大便，但须中病即止，因久泻多为脾虚失运或脏腑虚损，虽有水湿，若过利小便则伤正气。《中医内科学》：“久泻不可利小便”，吴师主张：久泻不可过利小便。临证加减习用车前子、白茅根、淡竹叶、马齿苋，收效尚可。

1.1.3 肝郁湿热证 症见：泄泻肠鸣，腹痛攻窜，泻后痛减，心烦郁怒，胸胁胀闷，嗳气叹息，纳食减少，烦热口渴，肛门灼热，舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦滑数。治以抑肝扶脾、清化湿热，方拟痛泻要方合葛根芩连汤加减。

1.2 补法健脾求根本，补虚祛实疗顽泄 《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃……则水反为湿……不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”又云：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚……”在此基础上，气滞、湿阻、郁热、痰结等诸邪应运而生。虽然泄泻的具体病机有别，临床表现也各不相同，但脾胃虚弱是泄泻发生的主要病机，这一点毋庸争论［3］。吴师认为导致脾虚泄泻的原因主要是长期饮食不节，饥饱失调，中伤脾胃，或劳倦内伤，或久病体虚，或禀赋不足，素体脾虚，不能受纳水谷，运化无权，聚水为湿，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，发生泄泻。《脉因证治·内伤泄泻》载文：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒凉，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症。”讲的亦是此理。综上，可推导出“脾”是泄泻的主要病位，“湿”是泄泻的主要病因。治以健脾益气为主，酌情加以化湿、清热、升提。

3.1.3 消导药 临证观察，顽固型久泻存在便前腹痛，泻后痛减或消失以及腹痛不减轻两种情况。周冠群老师［6］认为：“泻后腹痛减轻或消失属积滞为患，泻后腹痛不减轻者为肝脾不和”。虽为一家之言，但强调积滞为患亦可致泄之理。吴师临证以泻后痛减、嗳腐吞酸等为食积胃肠着眼点，恒用焦神曲、焦山楂、炒麦芽、炒谷芽开胃助运使邪无留滞，以促进脾胃功能的恢复。

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1.2.2 脾虚湿阻证 症见：腹痛便溏，迁延反复，稍进油腻，或食寒凉，则便溏泻，纳食减少，脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉滑或濡。治以健脾益气、化湿止泻，方拟四神汤合平胃散加减。

通过对前文的职业倦怠归因的梳理，结合文献的情况来看，职业倦怠的治理可以从生态学、心理学、管理学、社会学等方面进行。

1.2.3 脾虚湿热证 症见：泄泻腹痛，泻下急迫，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治以健脾益气、清化湿热，方拟四神汤合葛根芩连汤加减。

1.2.4 中气下陷证 症见：久泻不止，滑脱失禁，脱肛，脏器下垂，神疲乏力，声低懒言，舌淡苔白，脉象细弱。治以益气健脾、升阳固涩，方拟补中益气汤加减。

1.3 补肾健脾固先天，温清并用祛寒热 《景岳全书》曰：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭……而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止也。”阐述从肾论治泄泻的方法。肾、脾各为先、后天之本，二者在维持人体机能方面联系紧密，命门真阳温煦脾阳，同时又赖后天精气的充养。脾虚久泻，伐伤阳气；或年老体弱，真阳不足；或先天不足，同致则肾阳衰微。釜底失焰，脾失温煦，脾运失司、固涩无力，迁延日久则见脾肾两虚；升提无力，津液下流，故腹泻不止。医门素有“久泻无不伤肾”之谓，故针对久泻患者，吴师指出：“久病应兼顾温肾健脾”的学术观点［1］。福建地处祖国东南，为亚热带季风气候，夏季高温高湿，闽人湿热体质多。湿为阴邪，热为阳邪，两种病邪同时存在于体内。湿邪其性寒，易伤脾、肾之阳而从寒化，常见为寒热错杂之证，故治疗当从清热、温阳、利湿多方面着手。

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1.3.2 寒热错杂证 症见：腹痛肠鸣，五更泄泻，完谷不化，便夹黏液，形寒怕冷，脘腹喜暖，口干口苦，心烦嘈杂，舌淡或红，舌苔黄腻，脉象细数。治以寒热并行、攻补兼施，方拟乌梅丸加减。

2 选方体会

吴师通过数十年的临床经验总结和古方筛选，将久泄病位定在肝、脾、肾三脏，具体分为九个证型辨治，然实际上仅用痛泻要方、葛根芩连汤、四神汤、四神丸、乌梅丸五个基本方，酌情合并或加减而用。

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2.2 四神丸和四神汤 久泻病初多为肝木克土，肝郁乘脾，进而伤及脾胃，致脾胃虚弱。久泻不止常伤及肾阳，故脾肾阳虚是腹泻型IBS的重要病机所在。《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飧泄”；《素问·至真要大论》“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。治宜温补脾肾，方用四神丸。古方“四神丸”由补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣组成，用于治疗脾肾阳虚的久泻。

闽南民间验方“四神汤”由茯苓、淮山、芡实、莲子组成，有健脾益气、利湿止泻功效。吴师认为“四神丸”温肾尚可，健脾不足，故将“四神丸”合并“四神汤”组成“八神汤”，用于治疗脾肾阳虚久泻，每获佳效。八神汤方中补骨脂辛苦大温，温肾暖脾，《本草纲目》谓其可“治肾泄”；肉豆蔻温脾暖胃，涩肠止泻；五味子收敛固涩，温肾健脾；吴茱萸温肾散寒，大补下焦元阳；茯苓、芡实益气健脾除湿；莲子、山药补脾益气，补肾固精；诸药合用共奏温肾健脾、利湿止泻之功，可使泻止而病愈。

1.3.1 脾肾阳虚证 症见：五更泄泻，完谷不化，肠鸣腹痛，泻后则安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软，食欲不振，舌淡苔白，脉象沉细。治以温补脾肾、固涩止泻，方拟八神汤加减。

2.1 痛泻要方 吴师认为痛泻要方可作为治疗肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）的基础方。IBS病位主要在肝脾，肝失疏泄、脾虚失运、肝脾不和为其主要病机，其余证型多由肝气乘脾、肝脾不和、肝郁脾虚、肝郁湿热演变而成。在治疗上多以抑肝扶脾为基本治法，大多采用痛泻要方为主方。随症加入和胃、清热、化浊、利湿、温中、养阴、理气、活血等药，即使专方验方中也多以痛泻要方为基础化裁，或方中寓有痛泻要方进行治疗。方中白术健脾燥湿以治土虚；白芍柔肝缓急止痛，与白术相配于土中泻木；陈皮理气燥湿，醒脾和胃；防风散肝舒脾，诸药相须，脾健肝柔，痛泻自止。

2.3 乌梅丸 《伤寒论》曰：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”方用乌梅，并用簇渍，更增其酸性，为安蛔止痛之主药；用苦寒之黄连、黄柏，以清上热；用辛热之细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝取其气辛以伏蛔，温以祛下寒；用人参、当归益气养血；米饭、蜂蜜和胃缓急。诸药合用，平调寒热。临证用于慢性顽泻（如慢性菌痢）失治日久而寒邪化热，或湿热久留伤阳而形成上热下寒或寒热夹杂之证者。陈修园云：“久泻诸药不效，有脏热肠寒、脏寒肠热之辨。”［4］亦印证此理。吴师认为此处之“利”既指痢疾，又指久泻，并受此启发，主张运用乌梅丸治疗证属寒热错杂之久泻，临床验之常获佳效，即刘完素之法：“末治久泄法，仲景论厥阴经治法是也”［5］。

如果是在第二个7天内漏服超过12小时：前面如果不曾漏服，直接补服并继续服用即可。如果已经漏服过一次，参照第一个7天方案。

3 用药体会

3.1 强调对症处理，标本兼治 吴师临证强调辨证论治与对症处理相结合的诊疗模式，辨证论治以遣方治本，对症加减以裁药治标，此为临证速效缓解病痛的不二法门。在确定久泻的基本病位、证型、用方分别为三脏、九型、五方后，吴师经过长期临床实践，总结出针对兼夹症的加减用药法度，总结如下。

3.1.6 止痛药 疼痛一症，病因众多。如食积、虫积腹痛，实热火毒作痛者，当祛除导致疼痛的因素，无需过多使用止痛药。然而众多疾病常伴有疼痛，甚有痛至晕厥者，如此则必须标本兼治、分清主次，在辨证论治的原则下使用止痛药。吴师对于腹痛、腹泻一症，常配伍止痛药于辨证方中，具体如白芍、甘草、延胡索、两面针、徐长卿、武靴藤、乳香、没药等。以上诸药止痛机理有行气止痛、化瘀止痛、缓解止痛之别，然吴师以“疼痛”为主要着眼点，不拘泥于病机之不同，临证大胆应用，屡效不爽。

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1.2.1 脾胃虚弱证 症见：便溏或泻，迁延反复，食欲不振，食后脘闷，饮食不慎，则便溏泻，面色不华，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。治以健脾益气止泻，方拟四神汤合五味异功散。

3.1.4 升清药 吴师临证，凡见证属中气不足者，悉用补中益气汤升阳止泻，此补其不足也；亦惯伍用升举清阳药物如荷叶、升麻、桔梗、葛根等以升举阳气，此止其下泄也。

3.1.5 消胀药 肝郁气滞，横逆侵犯脾土，则可见胃脘胀闷，太息频作，嗳气则舒。吴师临证用药，善用“一药而有两用之品”，如是则于病症更为合拍，病患经济压力亦能相应减轻。如鸡屎藤、穿山龙两药，一药便具有通络、消积、行气之用，故为我师喜用。旁若陈皮、青皮、乌药、枳壳之属，功用单一，但理气力专，亦常使用。

3.1.1 健脾药 古言“四季脾旺不受邪”，吴师秉承“脾胃虚弱”乃久泻主要病机之旨，临床诊疗久泻，即使病家没有明显的脾虚症状也酌情加健脾药物，程度轻者配伍淮山、炒扁豆、茯苓、炒白术、莲子、大枣、焦神曲，脾虚明显者加黄芪、党参、炙甘草。即使诊断为实证，也会在遣用祛除邪实药物的基础上，配伍健脾药，勿犯虚虚实实之戒。吴师认为凡久泻必有虚，且临床病机多为虚实夹杂，单纯实证或虚证者鲜见。教科书治久泻观点：实证则纯予祛邪，虚证则纯予补虚，吴师认为不妥，此为后生当重视之处。

3.1.7 止血药 临证见排出黑便，或便中带血者，则配伍仙鹤草、蒲黄炭、白及、旱莲草、三七粉于辨证方中。

3.1.8 收涩药 久泄不止，滑脱不禁，证属脾肾阳虚者，可稍佐用收敛固涩、理气升阳之品，使其涩而不滞。此处吴师喜用乌梅、石榴皮、煨诃子、赤石脂、肉豆蔻等加减。倘因湿热、血瘀、食滞等实邪尚在者，则应慎用收涩药物，以防闭门留寇。

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3.1.9 治黏液药 临证见泄下不爽、便下脓血、里急后重者，可用白头翁、秦皮、败酱草、土茯苓等清热燥湿、解毒治痢之品。

3.1.10 抗溃疡药 症见大便滑脱不禁，喜暖喜按，下痢赤白等西医病属溃疡性结肠炎、克罗恩病者，吴师常用蒲黄、海螵蛸、白及、乳香、没药等消肿、生肌、敛疮之品。

3.2 发掘民间草药，提高疗效 吴师治疗久泻善用野麻草、鬼针草、两面针、虎尾轮、凤尾草等闽南地方草本植物。该类药有抗菌消炎、活血化瘀、行气止痛的功效，现代科学试验该类药物对金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌、炭疽杆菌、舒氏痢疾杆菌有不同程度抑菌作用，适用于治疗急性阑尾炎、急性胃肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病，此类患者长期腹泻、便秘，常存在肠道菌群失调、肠道慢性炎症，配合使用常获良效［2］。

病例介绍

沈某，女，44岁，2014年6月14日初诊。主诉：反复泄泻20余年，再发2个月。辰下症见：大便溏泄，夹有黏液及少许鲜血，日20余次，便前腹痛，泄后痛减，怕冷肢凉，喜热饮食，口干口苦，形体消瘦，神疲乏力，舌质淡晦，边有齿痕，舌苔黄腻，脉沉细数。既往肠镜示：“溃疡性结肠炎”。中医诊断：久泻病；辨证：寒热错杂、虚实夹杂。治以寒温并用、攻补兼施，遣方乌梅丸加减。药物组成：乌梅12 g，制附子（先煎）10 g，细辛 5 g，炮姜 15 g，黄柏 10 g，黄连5 g，当归 6 g，党参 15 g，黄芪 20 g，仙鹤草 30 g，红藤 15 g，蒲黄（布包）10 g，鬼针草 30 g，野麻草 30 g，甘草10 g。7剂，水煎温服，每日1剂，分2次温服。

2014年6月21日二诊：服3剂后大便次数明显减少，每日仅泄泻2次，服药1周后，腹痛消失，每日大便1～2次，虽仍便溏，但已较成型，无黏液及鲜血，纳可寐安，体质量增加1 kg，精神好转，舌质淡晦，边有齿痕，舌苔薄黄，脉沉细。依原方去红藤加土茯苓30 g，再服14剂，诸症均除。

［1］ 曹健，吴耀南.吴耀南教授治疗腹泻型肠易激综合征经验浅述［J］.中医药通报，2014，13（2）：30-31.

［2］ 梁惠卿，吴耀南.吴耀南教授治疗肠易激综合征经验［J］.光明中医，2014，29（9）：1824-1825.

［3］ 续海啸，王建斌.王建斌主任论治泄泻经验浅谈［J］.光明中医，2015，30（9）：1850-1851.

［4］ 陈修园.时方妙用［M］.上海：上海科学技术出版社，2003：66.

［5］ 刘完素.河间六书［M］.太原：山西科学技术出版社，2010：113.

［6］ 陈亚瑜，孙钢.周冠群治疗顽固性泄泻经验摄要［J］.辽宁中医杂志，1994，21（8）：350-352.