腹腔镜胰头癌根治术的争议性问题及标准化流程

徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

1994年Gagner等[1]报道了世界首例腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术，但由于早期发展阶段腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)在手术时间、并发症方面并未体现出优势，此术式并未兴起，直至2006年法国学者首次报道了大于20例的单中心病例[2]，国内也于2006年出现了LPD的个例报道[3]。我院胡三元教授于2007年开展了山东省第一例LPD。此后，LPD得到迅速发展，尤其近5年，已出现数个超过200例LPD的单中心[4]。尽管如此，有关LPD的争议仍然存在。胰头癌根治术能否在腹腔镜下完成仍极具争议。争议焦点包括：(1)技术方面，是否安全可行；(2)手术指征方面，血管受侵犯的病例是否适合腹腔镜手术；(3)肿瘤学方面，能否达到根治要求？本文对目前争议问题进行了阐述，围绕胰头癌LPD的争议及热点问题进行讨论，并介绍我中心胰头癌行LPD的手术入路及程序化流程。

1 LPD能否使患者获益

LPD作为高难度手术，具有一定的学习曲线。在学习曲线期间，手术时间显著延长，围手术期死亡率、并发症显著增加，总住院费用、手术及麻醉相关费用增加[5-6]。因此，给人的固有印象：手术时间长，手术复杂，可能达不到肿瘤根治性要求，消化道重建质量不能保证，患者不能从中获益。但是，回顾性循证医学证据表明，与开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)相比，LPD术后输血比例更低，手术区域感染率更低，住院时间更短，术后并发症及住院费用相当；从肿瘤根治的角度看，LPD清扫的淋巴结及阳性淋巴结数量与OPD相当或更多，而切缘阳性率更低[5,7]。因此，LPD可使患者获益。

尽管如此，更多的回顾性研究对于LPD的评价并不劣于(non-inferiority)OPD[4]。这不得不让我们思考，为什么要开展LPD，优势在哪？笔者认为，LPD的优势主要体现在以下方面：(1)切口优势：大大减少了手术创伤、腹腔干扰、术后疼痛等，达到快速康复的目的。(2)腹腔镜的固有优势：视野、角度优势，有助于完成更加精细的操作，如精细的血管解剖、细胰管胰肠吻合。(3)腹腔镜手术特点：腹腔镜手术最忌出血，因此，必须沿组织间隙进行解剖，对于手术入路及解剖层次要求更高，不但可避免或减少术中出血，也利于肿瘤的整块切除(en-bloc)。(4)腹腔镜手术要求更高的效率，需要制定精确的手术流程及突发事件控制预案。而这类经验既可反哺开腹手术，也利于LPD的学习、成长、推广及青年医师的培养。(5)度过学习曲线后，LPD不管是在围手术期并发症抑或肿瘤根治性方面均展现出一定优势。(6)接受LPD的患者，术后能更早地开始化疗，术后8周内或3个月内无法化疗的患者更少[8]。

2 LPD适应证

对于常规开展LPD的胰腺中心，其适应证与传统OPD相同。但需注意的是，LPD的安全性与疗效具有明显的阶段性，学习曲线期间完成的LPD与度过学习曲线后的LPD相比，不论是术中出血、手术时间、围手术期并发症抑或长期预后均存在显著差异[5-6]。因此，对于初期开展LPD的中心，最好选择胰胆管均扩张的壶腹周围肿瘤，以利于消化道重建；待技术逐步成熟后，胰头良性及低度恶性肿瘤、十二指肠乳头癌、胆总管下端癌、壶腹癌、十二指肠癌或间质瘤等是较好的适应证。学习曲线阶段，尽量避免选择胰头癌，即使无局部侵犯、肿瘤较小的T1或T2期肿瘤。这类病例，胰头周围往往有比较严重的炎症，切除难度较大，切除过程容易出血，而且可能导致门静脉、肠系膜上静脉(portal vein/superior mesenteric vein，PV/SMV)撕裂、大出血，初学者往往无力控制。

3 腹腔镜胰头癌根治术的争议

腹腔镜胰头癌根治术仍存有争议，争议的焦点包括：技术方面，是否安全可行；手术指征方面，PV/SMV受侵犯的病例是否适合LPD；肿瘤学方面，能否达到根治要求?

3.1 技术方面 胰头癌往往导致胆胰管扩张，为消化道重建提供了便利，而且残留胰腺质地硬，术后胰瘘发生率低，使术者对消化道重建更有信心。但胰头癌的一些特点增加了镜下切除的难度与风险。包括：(1)胰头癌往往有比较严重的胰周炎症，分离显露困难，操作过程中容易出血。(2)胰腺周围炎性改变，增加了PV/SMV的解剖难度。常规情况下，胰腺下缘至Henle干汇入点的距离为7.5 mm，Henle干汇入点至胰腺钩突的距离为14.2 mm[9]，有比较充足的解剖空间。而胰头颈部炎症往往导致此间隙缩小或消失，使肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)的解剖显露更为困难。(3)胰头癌多存在PV/SMV受压，导致区域静脉高压，小的无名静脉出血也会比较凶猛。(4)胰头乃至整个胰腺质地硬，术中解剖显露困难，胰头十二指肠牵拉、翻转困难，不利于肝十二韧带解剖及钩突切除。(5)术前难以通过影像学评估横结肠系膜受侵犯情况，导致术中难以显露SMV，从而中转开腹。而且镜下牵拉不足，在横结肠系膜受侵犯或粘连的情况下，可能误伤或离断横结肠血管。(6)术中难以评估PV/SMV受压迫或侵犯情况，即使肿瘤未侵及PV/SMV，腔镜下贯穿胰后隧道也是非常危险的动作，可能撕裂PV/SMV导致难以控制的大出血。(7)胰头癌对钩突切除的要求更高，常常要求完全切除钩突系膜，这就需要术者掌握腔镜下肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)优先技术。

3.2 手术指征方面 PV/SMV受侵犯的胰头癌是否适合LPD?对于有PV/SMV侵犯的可能切除的(borderline resectable)胰腺癌，需联合静脉切除重建方可做到整块切除。对于镜下能否安全施行静脉切除重建，目前的报道比较少，缺乏大宗病例的研究。Cai等[10]报道了18例联合PV/SMV切除重建的病例，其中8例为楔形切除，耗时17 min；6例节段切除+端端吻合，耗时28 min；4例人工血管搭桥，耗时48 min。其中1例因脾静脉出血中转开腹。术后3例患者出现A级胰瘘；1例因术后抗凝，导致腹腔出血，后行保守治疗。Croome等[11]报道，与58例联合血管切除重建的OPD相比，31例联合血管切除重建的LPD术中出血量更少，术后住院时间更短，而并发症、血管通畅率、死亡率及术后生存时间等差异无统计学意义。总之，联合静脉切除重建，对手术技巧要求较高，对于高水平的团队可选择性开展。但患者能否从腔镜手术中获益，仍值得进一步探讨。

3.3 肿瘤学方面 胰头癌LPD能否达到根治要求?评估胰腺癌根治性的主要指标：R0切除率及淋巴结清扫数量。Croome等[8]发现，与214例胰头癌OPD相比，108例胰头癌LPD淋巴结清扫率、淋巴结转移阳性率及R0切除率差异均无统计学意义。也有学者报道[12-13]，与OPD相比，LPD清扫淋巴结数量相当或更多，切缘阳性率相当或更低。这提示我们，熟练掌握腹腔镜技术，充分发挥腹腔镜技术优势，可能获得更好的根治效果。这种优势也体现在患者的生存时间方面。LPD组与OPD组中位生存时间(25.3个月vs. 21.8个月)差异无统计学意义(P>0.05)，但LPD组局部复发率(15% vs. 27%)低于开腹PD组(P<0.05)[8]。

正是基于上述胰头癌的特点及根治性要求，我们不能简单的将开腹手术入路复制到腹腔镜手术中，应结合腹腔镜手术的特点，探索更为安全、高效的手术入路及程序化操作流程[14]。要求术者具备熟练的腔镜操作技术、危机及突发状况处理能力，如动脉出血及大静脉出血。同时，需把握好中转时机。除危急情况下的被动中转，更应结合术中情况量力而行，主动从容中转。

4 腹腔镜胰头癌根治术的程序化流程

LPD如火如荼地开展，外科医师已不再满足于能完成一台手术，而是越来越关注手术的高效性、程序化、流程化[15-16]。笔者团队曾撰文指出[17]，精确的入路与解剖层面、精心规划的手术流程与重建过程能提高手术安全性，降低中转率，提高手术效率，利于LPD迅速成熟及推广。

我们在长期临床实践中建立了腹腔镜胰头癌根治术的程序化流程。首先，结肠后操作。充分利用横结肠系膜根部的半透明区(透过此处可观察到十二指肠降部至水平部的转折部分)，结肠后入路解剖显露出十二指肠及近端空肠、胰头、下腔静脉、左肾静脉、SMA、SMV及Henle干[14]。然后，结肠前操作，围绕胰头顺时针解剖。具体来说：(1)于中部自左向右打开胃结肠韧带，自前方显露胰头颈部、十二指肠；(2)自下向上打开十二指肠侧腹膜，与结肠后入路已完成的解剖结构“会师”；(3)切除胆囊、离断胆总管(暂时夹闭)，自右向左解剖肝十二指肠韧带及小网膜，廓清区域淋巴结，显露肝总动脉(common hepatic artery，CHA)、胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery，GDA)、PV，进一步评估肿瘤的可切除性；(4)断十二指肠(保留幽门)或远端胃；(5)将空肠近端牵拉至肠系膜根右侧，并切断空肠，然后根据肿瘤侵犯情况，先行切除胰颈部或钩突；(6)常规完成导管-黏膜的胰肠吻合、胆肠吻合、全腔镜或辅助十二指肠(胃)空肠吻合。

该程序化流程的优势主要体现在以下方面：(1)入路优势：率先完成SMA先行，评估肿瘤可切除性，同时有助于发现并保护变异右肝动脉；完成16组淋巴结活检与清扫，利于手术策略的制定及扩大淋巴结清扫；可于右侧解剖或接触SMV，评估胰头部肿瘤静脉侵犯情况，及早为静脉切除重建做准备或计划性中转开腹；对于有横结肠系膜粘连或侵犯的患者，利于结肠血运的保护；对于诊断明确，有静脉侵犯的患者，可先行离断钩突。此入路对于肥胖患者更具优势，几乎不受体重指数的影响。(2)No-back：操作过程中，除由结肠后转入结肠前需要大范围调整视野及操作平面外，余下步骤循序而进，避免了视野大幅度转换及胰头的翻转挤压。(3)可切除性评估更充分：在离断胃及胰腺前已解剖出SMA、CHA、GDA、胰腺外PV及SMV，利于术者评估肿瘤切除难度及风险、从容中转或终止手术，并做好预防措施，预置血管阻断带，提高手术安全性。

腹腔镜胰头癌根治术在技术上是可行的，能达到与开腹手术相当的根治性效果，并展现出一定优势。但学习曲线更长，必须有开腹胰头癌廓清的经验及熟练的腔镜技术，尤其应掌握SMA先行技术及其周围淋巴结清扫，否则患者难以获益。选择合适的病例、合理的手术入路、建立标准化手术流程，可提高手术安全性与根治性。