加速康复外科理念指导下微创手术在胰腺外科的应用与思考

田孝东，杨尹默

(北京大学第一医院，北京，100034)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指在多学科协作基础上，通过一系列具有循证医学证据的围术期优化处理措施，达到减少创伤应激反应、促进患者康复的目的。近年，ERAS理念及路径已在我国临床实践中得到广泛认同与开展，在胰腺外科领域中得到逐步开展，但与其他术式相比仍相对滞后[1]。胰腺外科涉及多种手术方式，如胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)、胰体尾切除术、胰腺节段性切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺肿瘤剜除术等，术式复杂程度差异较大，均具有手术难度大、术后并发症发生率高等客观因素，导致ERAS理念在胰腺外科的认可度与接受度存在较大差异。减少手术导致的创伤与应激是施行ERAS的核心与基础，因此微创是贯彻ERAS理念的重要措施之一，不同术式的ERAS指南或共识性文件中多提倡选择微创手术，以加快术后康复过程[2]。然而，微创手术在胰腺外科中的应用仍具有挑战性，其普及程度远不如胃肠手术，尤其微创PD的争议最为明显[3]。总体而言，胰腺外科开展微创手术安全、可行，但微创与ERAS理念都是促进患者康复的一种手段,而非目的，胰腺外科医生应根据自身经验、技术条件合理选择术式。不论采用微创手术抑或开腹手术，只有精细地术中解剖，高质量地完成手术操作，尽可能减少患者的创伤应激及术后并发症，患者才有术后快速康复的基础及可能性。本文就目前ERAS理念指导下微创胰腺外科手术的可行性、必要性等问题作一述评。

1 ERAS理念指导下微创胰腺外科手术的可行性评价

1.1 手术安全性 近年，随着微创手术器械与技术水平的不断发展进步，腹腔镜或机器人手术在胰腺外科领域的应用越来越广泛。一方面，微创手术以最小的切口路径、最少的组织损伤完成对病变组织的切除；另一方面，腹腔镜的放大效应利于更为精细的解剖操作，进而获得更高的手术质量。此外，微创手术中大量使用超声刀、LigaSure等血管闭合系统及血管夹等一次性器械，不但使创面止血效果更为满意、减少了术中出血量，而且有助于缩短手术时间。因此总体而言，一旦突破技术瓶颈，微创手术更利于精细、精准的手术操作，更符合ERAS理念[4-5]。然而对于不同术式而言，由于手术的复杂程度差异较大，因此尚不能一概而论。

目前对于远端胰腺手术，如胰体尾切除或胰体尾联合脾脏切除术、胰腺中段切除及胰腺肿瘤剜除术等，微创手术正逐步取代传统开腹手术，完全可满足ERAS理念的要求。然而对于PD，由于手术步骤繁琐、操作难度大、对术者与助手配合程度要求高、某些关键技术要点尚待论证等原因，应用与普及程度相对滞后，尚难以广泛推广。目前微创PD存在的主要问题是手术时间长、手术安全性的问题。越来越多的回顾性研究表明，与传统开腹手术相比，尽管腹腔镜PD手术时间略长，但术后住院时间缩短，术后并发症(胰瘘、出血、胃排空延迟、腹腔感染等)发生率及围术期死亡率并无明显差异[6-7]。在一些大型胰腺中心，腹腔镜PD手术时间已与开放手术近似，Croome等[8]报道，与开腹手术相比，腹腔镜PD可减少术中出血量，缩短术后住院时间，两组手术时间差异无统计学意义。客观评价，腹腔镜PD需经历一定的学习曲线，在经验积累过程中难免会因技术不熟练导致吻合效果不理想，从而引起术后并发症。Dokmak等[3]比较了46例腹腔镜与46例开腹PD患者的近期并发症，结果显示腹腔镜组术后C级胰瘘、出血并发症发生率及再手术率均高于开腹组，认为腹腔镜手术可能更适于胰瘘风险低的患者。Adam等[9]通过美国国家癌症数据库(National Cancer Database)比较研究了6 078例开腹与983例腹腔镜PD患者的临床资料，结果显示腹腔镜组并发症发生率低于对照组，但围术期死亡率高于开腹组，进一步分析发现造成腹腔镜组围术期死亡率增加的原因主要是一些完成例数少于10例/年的低样本量中心的死亡率过高，作者认为应制定严格的手术流程及质量标准，以保证微创PD患者的安全。

总之，目前开展微创PD的中心逐渐增多，随着手术例数的积累，在大型胰腺中心手术安全性完全能保证，手术时间也随着手术经验的积累逐渐接近开腹手术，符合ERAS理念。但对于尚未完成学习曲线或年手术例数过少的中心，如何保障患者安全，降低微创PD手术后并发症发生率及死亡率，仍是不容忽视的问题。如单纯追求微创技术的应用而忽略患者安全及手术创伤应激，为微创而微创，实质上等于变微创为巨创，有违ERAS的基本理念与要求。

1.2 胰腺癌的根治性问题 ERAS理念的核心目标是通过加快患者的术后康复过程最终使患者受益，前提是不能牺牲肿瘤的根治效果。与其他器官肿瘤不同，胰腺癌具有更为恶性的生物学行为，更易于浸润重要血管及邻近组织、器官，导致切除难度更大、根治机会更低、预后更差。因此，对于微创手术而言，首当其冲的争议就是胰腺癌的根治问题，即与传统开腹手术相比，微创手术在远期生存率方面是否存在差异[10]。近年，随着微创胰腺手术经验的不断积累，如联合血管切除吻合、淋巴结清扫范围与数量、围术期并发症发生率及死亡率等手术技术、安全性问题，在大型胰腺中心已基本得到解决，争议焦点主要集中在胰腺癌的R0切除率、术后生存情况等预后指标方面。近年已有回顾性研究比较了腹腔镜PD与开腹PD的长期生存差异，如Croome等比较了Mayo Clinic的108例腹腔镜PD与214例开腹PD治疗胰头癌的临床疗效，两组肿瘤大小、分期差异无统计学意义，结果显示两组R0切除率、总生存时间差异无统计学意义，但腹腔镜组无病生存时间明显延长，开腹组显示出更高的局部复发率[8]。Stauffer等[6]比较了58例腹腔镜PD与193例开腹PD治疗胰头癌患者的长期生存情况，结果显示腹腔镜组中位生存期为18.5个月，与开腹组(20.3个月)相比差异无统计学意义，两组1、2、3、4、5年生存率(腹腔镜组为67%、43%、43%、38%与32%，开腹组为68%、40%、24%、17%与15%)差异亦无统计学意义。然而，上述结果均为单中心回顾性研究，同时在大多数此类研究中，腹腔镜组肿瘤直径较开腹组小，表明两组存在选择偏倚[6-7]。不可否认选择偏倚是微创手术中难以回避的问题，尤其开展腹腔镜PD初期，适当选择“合适”的患者无疑是合理的。因此，尽管目前多认为微创手术在胰腺癌根治性及术后长期生存方面至少不劣于传统开腹手术，但尚需更多病例积累及高级别循证医学证据的支持。

2 ERAS理念指导下微创胰腺手术的必要性评价

ERAS理念的核心原则是减少手术创伤带来的机体应激反应。应激是神经内分泌系统对疾病本身、手术操作等医疗行为的刺激所产生的反应，可影响多器官、多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管与呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全等[11]。手术创伤、术中失血、低体温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应，是发生术后并发症的重要病理生理基础，因此减少手术应激的基本原则是精准、微创及损伤控制。术中精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血、缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反应的程度。从这个角度来看，微创手术无疑优于传统开腹手术，更有助于减少手术本身造成的创伤性应激反应。这也是各种ERAS指南或共识中均提倡开展微创手术的主要原因，只要不违背肿瘤根治性原则，均推荐采用微创手术[2]。

然而在胰腺外科，微创手术总体尚处于起步阶段，难以像胃肠手术那样广泛推广。另一方面，不同类型胰腺手术，微创手术的普及程度差异明显，如微创胰体尾切除术的普及程度远高于PD，这主要是手术操作本身的复杂程度、学习曲线差异造成的。对于腹腔镜PD，平均需50例左右的经验积累才能将出血量、并发症发生率控制到较低水平，即使度过了学习曲线，微创PD的手术时间也往往较开腹手术长，而这显然与ERAS要求的微创理念背道而驰[6-7]。总体而言，近年随着3D设备、器械、能量平台的普及应用，开展腹腔镜或机器人辅助胰腺手术的单位或个人不断增多，体现出技术进步与微创优势，但仍需注意学习曲线、术者经验、手术时间及手术质量对术后并发症及转归的影响，在保障手术质量、不延长手术时间的前提下真正做到精准与微创，才符合ERAS理念。

因此，从减少手术创伤性应激反应的角度来看，微创手术对ERAS的实施具有十分重要的意义，胰腺外科也不例外。关键在于能否做到真正的“微创”，其内涵绝不仅限于腹壁切口，而是指实际的手术创伤、手术/麻醉时间、肿瘤根治程度、操作的精准程度、术后并发症发生率等方面，与传统开腹手术相比具有优越性，这样才能真正使患者获益。在微创胰腺手术尚未全面普及的今天，不应过分强调微创手术对ERAS的作用，而应因地制宜，根据术者自身的技术条件选择手术方式，以患者获益为目的，避免为追求微创而微创、为追求ERAS而微创的功利思想。

总之，不论微创手术本身抑或整个ERAS理念都只是促进患者康复的一种手段而非目的，胰腺外科医生应时刻牢记这一点，真正将微创理念、ERAS理念融入到临床实践过程中。由于胰腺外科手术的复杂性，目前微创技术尚难以广泛推广，应根据术者经验、技术条件合理选择。不论采用微创手术抑或开腹手术，只有精细地术中解剖、高质量地完成手术操作、尽可能减少创伤应激及术后并发症，患者才有术后快速康复的基础与可能性。