腹腔镜技术在胰腺外科中的应用现状

王 刚，李宗倍

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨，150001；2.北京市垂杨柳医院)

腹腔镜技术自问世以来，凭借创伤小、康复快、并发症少等优势，如雨后春笋般广泛应用于外科各领域。自20世纪60年代开始，腹腔镜技术开始尝试应用于胰腺肿瘤的诊断与治疗中，但因胰腺本身解剖关系的特殊性及生理功能的复杂性，其在胰腺外科领域的发展相对缓慢。近年，随着腹腔镜技术的不断发展、加速康复外科理念的逐渐深入人心，腹腔镜技术已越来越多的应用于胰腺外科。本文现就腹腔镜在胰腺外科领域中的应用现状作一阐述，以期对临床工作有一定的提示作用。

1 腹腔镜在胰腺肿瘤诊断及评估分期中的应用

胰腺癌是一类恶性程度高、预后差的消化系统肿瘤，近年发病率逐年上升。R0切除是目前患者唯一可能获得长期生存机会的方法[1]，但因其早期缺乏特异性的临床表现，多数患者发现时已属晚期，从而丧失了R0切除的机会。对于可能切除(borderline resectable)的胰腺癌患者，进行早期筛查、明确诊断，为实现R0切除争取手术时机，可显著提高患者的远期生存率。虽然螺旋CT、超声、MRI等影像学检查已广泛应用于胰腺癌的分期诊断中，但其对较小转移灶的敏感性仍较差，对可能切除的胰腺癌诊断率较低。1995年Fernández-del Castillo等[2]首次报道了将腹腔镜技术应用于胰腺癌的诊断中，以发现腹膜后肿大淋巴结及远处转移结节，从而减少了不必要的开腹探查。近年，术中腹腔镜超声(laparoscopic ultrasonography，LUS)的应用使腹腔镜对胰腺癌的分期诊断更加精确化。

胰腺囊性疾病、肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎等因术前难以确定其性质，从而容易延误治疗；而穿刺取材活检以明确病理性质，对制定合理的治疗方案具有决定性作用。因胰腺位置深在且固定，暴露困难，传统开腹手术常需较大的切口，不仅使患者遭受手术带来的巨大打击，而且会增加术后切口感染、胃瘫等并发症发生率；而腹腔镜技术则具有切口小、视野清、创伤小、康复快等优点，可先探查明确病变性质，再选择合适的手术方案。

2 腹腔镜在胰腺假性囊肿治疗中的应用

胰腺假性囊肿为急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)或胰腺损伤后的常见并发症，因胰液外渗聚积在网膜囊内，被周围增生的纤维组织包裹后形成，一般于发病4～6周后形成成熟的囊壁，因囊肿压迫出现临床症状及发生囊内出血、破裂、感染等并发症时应及时采取手术治疗。腹腔镜因创伤小、康复快等优点，避免了切口感染等并发症的发生，目前已成为治疗胰腺假性囊肿的首选方法，手术方式主要包括囊肿切除术、内引流术与外引流术三种。囊肿切除虽是最理想的手术治疗方法，但其适应证较严苛，仅适于胰体或尾部且与邻近器官粘连轻的小囊肿，导致其临床应用受限。内引流术主要适于囊肿壁较厚的囊肿，术式包括囊肿-胃、囊肿-十二指肠或空肠吻合术，具体术式的选择应依据囊肿位置、毗邻关系决定。腹腔镜下内引流术可彻底清除囊内坏死组织，探查整个囊腔并切取囊壁行病理检查，以减少漏诊，必要时可于囊内反复冲洗、吸引，且不会污染腹腔[3]。外引流术操作简单，安全性高，但当胰管与囊肿交通时会出现经久不愈的胰瘘，因此仅适于囊壁较薄或全身情况较差的患者。

3 腹腔镜在重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)治疗中的应用

SAP占AP的5%～10%，并伴有持续(>48 h)的器官功能衰竭，临床上具有起病急、进展快、并发症多、病死率高等特点，一直是威胁患者生命的危重疾病之一。当SAP出现胰腺坏死组织继发感染，胰周、小网膜囊及腹腔内大量积液并感染时，应采取积极的手术治疗；但也有部分学者认为“宁早勿晚”，SAP早期即两周内为手术的最佳时机，如果于SAP早期清除胰周积液及坏死组织，利于阻断后续炎性反应、促进患者恢复，且早期患者全身情况稳定，腹腔尚无明显粘连，进而减少了并发症的发生。腹腔镜技术在清除坏死组织、胰腺被膜切开减压、灌洗并引流胰周积液中凸显优势。相较传统开腹手术，一方面，腹腔镜手术采用更微创的方式入腹，能精准地将引流管留置于坏死腔内，在通畅引流渗液及清除坏死感染组织的同时尽可能避免了感染的进一步扩散；另一方面，可减轻开腹手术对患者造成的重大打击，减少了术后并发症的发生，术后康复快，且利于术后重复操作，即使因病情需要再次行开腹手术时也相对较容易。目前，腹腔镜手术已成为治疗AP的重要手段之一，并已广泛应用于临床，手术路径包括经典腹腔入路腹腔镜下置管腹腔灌洗引流术、后入路腹腔镜手术及腹腔镜与放射引导的经皮穿刺引流联合应用等。

4 腹腔镜探查在胰腺外伤诊断与治疗中的应用

胰腺外伤在腹部外伤中发生率(1%～2%)相对较低[4]，常伴有腹部多发脏器损伤，导致病情复杂，诊断困难，多经术中探查才能证实。传统急诊剖腹探查术切口通常较大，且手术具有一定的盲目性，探查后仍有部分患者为“阴性”探查即无确切损伤[5]。腹腔镜因具有放大效应、整体感强等特点，通过术中灵活调节角度、距离，可对腹腔进行全面、清晰地探查，从而减少了剖腹的盲目性，避免了腹腔脏器暴露在空气中造成不必要的感染[6]。研究表明[7]，腹腔镜探查术对腹部创伤的诊断敏感度为87%，特异性为100%，其在腹部损伤中的临床应用价值越来越被人们所认可，也为腹部外伤的诊断与治疗提供了新途径[8]。腹腔镜下探查胰腺时需打开胃结肠韧带，进入小网膜囊后壁，血块密集、消化液积聚处即为病灶所在，需同时注意有无贯通伤。手术方式主要取决于胰腺损伤的部位及程度，其中主胰管损伤是胰腺外伤后出现并发症的主要原因，亦是诊断与治疗的关键。对于单纯胰体尾部破裂而主胰管未断裂的患者，可用丝线行褥式缝合修补。然而更多的时候，腹部外伤常合并多器官损伤，术前患者一般状态常较差，且多在抗休克治疗的同时采取外科干预。依据损伤控制外科(damage control surgery，DCS)理念，首次探查的目的在于快速止血、控制腹腔感染，致使术中探查时并未及时发现胰腺损伤，而在损伤数天后出现并发症再次手术时才发现。此时，因胰瘘、胰酶激活致使周围脏器组织发生了严重的炎症反应，腹腔粘连明显，已无法准确辨认损伤部位并采取有效的处理措施，只能于炎症明显处暂行引流处理，从而增加了术后出血等并发症的风险。

值得注意的是，虽然腹腔镜技术因创伤小、效果确切等优势在腹部闭合性损伤的探查与治疗中的应用已越来越成熟，然而腹部外伤患者不同于普通患者，其不确定性因素较多，因此腹腔镜手术尚不能完全替代开腹手术。患者出现腹部高度膨隆、血流动力学不稳定、估计内脏损伤严重需快速止血，或颅脑损伤、多发骨折、腹膜后大血管损伤等不适宜气腹的情况时，应果断采取剖腹探查。

5 腹腔镜在胰腺肿瘤切除术中的应用

5.1 自1994年Gagner与Pomp完成首例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)[9]以来，国内外陆续有学者进行了相关报道。相较开腹胰十二指肠切除术，腹腔镜的高分辨率无疑增加了术中解剖的精准性，利于淋巴结的清扫，并可紧贴相关血管进行暴露、分离，从而提高了R0切除率。然而，由于胰腺解剖位置深在、毗邻血管关系复杂、手术技术要求高、术后并发症多等特点，使其在胰腺外科中的应用相对滞后。近年，随着腹腔镜手术器械的改进及操作技术的不断发展，LPD已逐渐成熟，目前在国内一些大的胰腺中心已得到越来越广泛的推广。

虽然与开腹胰十二指肠切除术相比，LPD手术时间相对较长，但其在缩短术后住院时间、减轻术后疼痛、胃肠功能快速恢复方面的优势是公认的。相信随着外科医生手术经验的不断积累、腹腔镜设备的持续改进，LPD会展现出更大的临床应用价值。

5.2 腹腔镜胰腺肿瘤剜除术 主要适于未出现转移的胰腺神经内分泌肿瘤及囊腺瘤等胰腺良性肿瘤，而联合LUS有助于精确定位肿瘤，从而大大缩短手术时间[10]。腹腔镜胰腺肿瘤剜除术不常规进行淋巴结清扫，但由于<4 cm的神经内分泌肿瘤也具有淋巴结转移的能力，因此部分专家主张对局部肿大的淋巴结也应进行病理检查，如术中冰冻切片显示淋巴结转移，则应更改手术方式，必要时中转开腹。此术式虽然相对简单易行，但对肿瘤发生部位及患者选择较为严苛；如果肿瘤邻近胰头部的胰管，则术后胰瘘发生率会显著增高[11]。

5.3 胰体尾切除术(distal pancreatectomy，DP) DP是治疗胰腺体尾部肿瘤、囊肿及创伤的常规术式。1996年Cuschieri等[12]首次报道腹腔镜远端胰腺切除术成功，开创了腹腔镜技术应用于胰腺外科领域的先河。随着微创技术的不断进步及手术器械的发展，腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)在临床中的应用正在不断扩展。与开腹DP相比，腹腔镜视野放大、清晰，更容易发现胰腺断面扩张的二、三级分支胰管，并予以准确结扎或缝扎，从而降低了术后胰瘘、出血、腹腔感染等并发症发生率[13]。Carrère等[14]通过对比分析保脾胰体尾切除组与联合脾切除组各38例病例表明，脾切除是胰腺术后并发症发生率差异的唯一影响因素，而腹腔镜能更好地显示小网膜囊及胰后区域，使术者对胰周的解剖更加精细，从而在保脾方面具有一定优势，成功率高于开腹手术[15]。目前，多数学者认可，LDP具有创伤小、康复快、并发症少等优点，是治疗胰体尾部病变安全、可行的术式[16]。

腹腔镜应用于胰腺肿瘤的根治性切除已不少见，国内也已陆续开展并取得了一定成功。不论哪种术式，由腹腔镜手术经验丰富的术者施术都是可行的。值得一提的是，虽然腹腔镜具有微创、并发症少等优势，但对于适应证的掌握及患者的选择较开放手术更加严苛[17]。

6 腹腔镜-内镜联合治疗胰腺疾病

6.1 腹腔镜-内镜联合治疗晚期胰腺癌 随着腹腔镜、内镜技术的不断发展及微创理念的深入人心，目前两镜联合的手术适应范围越来越广。晚期胰腺癌多引起梗阻性黄疸且患者常失去根治性手术的机会，此时主要采取姑息性减黄手术，但因患者长期处于高胆红素血症状态及严重受损的肝功，从而大大增加了手术风险及并发症发生率。此类患者总胆红素>300 mmol/L时，可于术前经内镜留置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，一方面可减轻胆道压力、促进肝功恢复、增加手术耐受性，另一方面留置的鼻胆管可起到标志物作用，进而防止术中医源性损伤的发生，降低术后胆漏、胆道出血等并发症发生率。待肝功能恢复后再行腹腔镜胆囊或胆总管空肠吻合、胃空肠吻合术[18]，不仅解决了患者胆道梗阻症状且创伤小、术后患者康复快、并发症少，显著提高了晚期胰腺癌患者的生活质量。郑树国等[19]于腹腔镜姑息性减黄手术中加入区域性化疗，显著提高了患者的平均生存期。顽固性疼痛是晚期胰腺癌患者的常见症状，虽然镇痛剂可达到缓解症状的作用，但难以维持长效止痛，且容易成瘾。腹腔镜下腹腔干神经阻断术不仅能达到长期、有效的镇痛效果，还能明显提高患者的生存质量[20]，已逐渐成为缓解晚期胰腺癌顽固性疼痛的重要手段。

6.2 腹腔镜-内镜联合治疗慢性胰腺炎并发胰管结石 胰管结石是慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)的常见并发症，可分为4型[21]：I型结石主要分布在胰头部，Ⅱ型分布在胰体部，Ⅲ型为分布在胰尾部，Ⅳ型分布在胰头、胰体及胰尾部主胰管内。因胰管结石可导致顽固性上腹痛、脂肪泻及消瘦，且为诱发胰腺癌的高危因素，应早期采取有效的治疗措施[22]。随着内镜介入治疗技术的不断发展，内镜下乳头括约肌切开术、内镜下胰管括约肌切开术已取得较好疗效，并凸显微创、高效及可重复性等优势。然而，对于主、副胰管多发结石伴胰腺广泛钙化灶、主胰管巨大结石、胰管结石伴胰腺癌、胰管狭窄明显而无法通过扩张器取石失败的患者，则应采取积极的外科干预。外科处理CP合并胰管结石时，应根据结石部位选择恰当的术式，其中胰管-空肠吻合术为最常用的术式。1999年Kurian与Gagner[23]首先报道了应用腹腔镜完成胰管-空肠吻合术，此后陆续出现相关技术的应用报道，甚至在小儿外科也有报道[24]。腹腔镜下联合应用LUS，利于更精确的观察胰管全貌，且行胰管切开取石及胰管-空肠吻合术时具有创伤小、并发症少及康复快等优点。对于Ⅲ型结石，因长期炎症造成胰尾纤维化并与周围脏器粘连时，可行腹腔镜下胰体尾+脾切除术，效果确切。然而，受外科医师临床经验不足或设备、技术条件等限制，目前一般医院还很难开展此技术，但随着外科医师经验的不断积累及设备器械的持续改进，此术式必将广泛应用于临床。

6.3 腹腔镜-内镜联合治疗胰源性门静脉高压症(pancreatic portal hypertension，PPH) PPH是指各种胰腺疾病及其并发症引起脾静脉回流障碍导致的门静脉高压症，临床少见，易误诊。PPH患者的治疗应遵循个体化原则，重点在于原发疾病的治疗。因多数PPH患者无冠状静脉受阻，且曲张血管多局限于胃底及大弯侧，因此脾切除是PPH最基本的治疗方式。目前，腹腔镜脾切除术已广泛应用于临床，且逐渐成为病理性脾切除的首选术式。但脾切除术后仍有曲张静脉出血的可能，因此，可于脾切除术前联合应用内镜行曲张静脉套扎术[25]，以阻断门奇静脉间的异常反流，从而有效减少术后再出血的发生。两者联合应用不仅缩短了手术时间，减少了术中失血量，降低了中转开腹率，而且充分发挥了整合后的微创优势。

6.4 腹腔镜-内镜联合治疗急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP) ABP是AP中最常见的类型，约占总发病率的40%[26]。ABP手术时机的选择，首先应鉴别胆道有无梗阻。急性梗阻性胆源性胰腺炎应在短期积极非手术治疗后，尽早解除胆道梗阻。然而，早期手术的创伤与应激反应反而会加重局部及全身炎症反应程度，手术并发症发生率、病死率显著增高，尤其术前已出现重要器官功能障碍的患者。此时，内镜逆行胰胆管造影或/和内镜括约肌切开术应视为首选治疗方法，先行解除胆道梗阻症状，待两周内病情稳定后再尽早行腹腔镜胆囊切除术，可使患者最大程度受益。对于非梗阻性胆源性胰腺炎，采取积极的保守对症治疗，往往可缓解症状，然而单纯的非手术治疗并未处理胆道病变的患者，一年内胰腺炎复发率可高达24%。因此，对于非梗阻性胆源性胰腺炎，早期可采用非手术治疗，待病情稳定后，应积极行腹腔镜胆囊切除术[27]。

腹腔镜联合内镜治疗不仅能使两者充分发挥彼此优势、取长补短，且能使患者最大程度受益，从而真正达到快速康复的目的与效果。然而，腹腔镜联合内镜对术者要求较高，不仅应具备扎实的手术功底及丰富的临床经验，而且要求术者能熟练掌握内镜与腹腔镜技术。笔者认为，随着手术经验的不断积累，两镜联合会更好的应用于临床，使患者收益最大化。