尿道海绵体重建覆盖在TIP手术中的应用

陈海琛，胡 杨，吴永隆，徐延波

(厦门市妇幼保健院小儿外科，福建厦门 361003)

尿道板纵切卷管尿道成形术(tubularized incised plate urethroplasty，TIP，即Snodgrass术)因手术操作简单，外观良好，是目前治疗尿道下裂的主流术式之一[1]。TIP术后主要的问题之一在于容易出现冠状沟瘘或阴茎头裂开[2]。厦门市妇幼保健院小儿外科自2014年1月至2016年7月收治98例尿道下裂患儿，通过应用尿道板两侧与阴茎头连续的尿道海绵体组织覆盖方式在TIP手术中取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料入组2014年1月至2016年7月收治98例先天性尿道下裂患儿，入组标准为无阴茎下弯或仅合并Ⅰ、Ⅱ型阴茎下弯的冠状沟型、阴茎体型及合少数阴茎阴囊型尿道下裂时，首选TIP术式治疗[3]。另外需参考尿道板发育情况，包括其宽度、深度、厚度，如评估以上3个属性能保留尿道板，并且通过尿道板自然或经正中切开后能满足单独成型新尿道的条件者选用TIP术式(合并Ⅲ、Ⅳ型下弯或尿道板条件不足者不单独应用TIP术式[3]，不列入本组)。患儿年龄6个月～8岁2个月，平均年龄33个月。入组患者尿道下裂类型及阴茎下弯程度见表1。

1.2手术方式98例均由同一术者施行TIP术。手术均采用静脉全身麻醉联合骶管阻滞麻醉。麻醉状态下阴茎勃起可初步判断下弯情况(图1A)。手术步骤：阴茎头牵引，切除尿道口向近端的膜状部分至正常尿道海绵体。根据尿道板发育情况保留尿道板宽0.8～1.1 cm，尿道板两侧平行切口延伸至阴茎头前端，近端至切开之尿道口，深达阴茎海绵体表面(图1B)。包皮内板距离冠状沟约0.3 cm作环形切口，阴茎背侧沿着Buck筋膜表面分离脱套，阴茎体两侧及腹侧保留皮下筋膜组织。解剖出两翼阴茎头瓣，深度达阴茎海绵体，阴茎头瓣接近阴茎海绵体处组织适当修剪，并向近端连续分离尿道板两侧尿道海绵体，使之与两侧阴茎头翼各形成一个连续的片状组织瓣，与尿道板两侧完全分离，近端越过原始尿道口至少0.5 cm。尿道板正中纵行切开，深度达阴茎海绵体白膜浅面，验证尿道板包绕尿管均匀且无明显张力，6-0可吸收线(VICRYL)内翻缝合成形新尿道至阴茎头前方。两翼阴茎头瓣向中央对合，缝合海绵体成形阴茎头，并向近端延续将上述尿道板两侧筋膜瓣向中线对合缝合，完全包裹新尿道(图1C～E)，该筋膜瓣较宽松者可两侧交叉重叠缝合。近端与正常尿道海绵体延续。使近端尿道、成形新尿道、冠状沟、阴茎头形成一整体连续结构。成形尿道口。然后行勃起实验，如仍有残余阴茎下弯，采用不可吸收线(5-0 PROLENE)在阴茎背侧弯曲顶点行正中白膜折叠缝合，再次通过勃起实验证实阴茎下弯完全纠正。转移背侧包皮均匀覆盖阴茎体(图1F)。如合并阴茎阴囊转位，同时纠正。美皮贴环状包扎固定。

表1 入组不同尿道下裂类型患儿月龄及阴茎下弯情况 (例)

图1尿道下裂TIP术中海绵体重建覆盖步骤

A：麻醉下勃起状态45°外观；B：切开尿道板并分离两侧尿道海绵体；C：新尿道两侧与阴茎头延续的海绵体筋膜瓣(对侧同)；D：海绵体重建后正面观；E：海绵体重建后侧面观；F：术后即刻45°外观。

根据尿道内径及阴茎发育情况选用F8或F10硅胶双腔气囊尿管作为支架管并引流尿液，均未行膀胱造瘘。术后5～7 d拆除外层纱布和内层美皮贴，9～14 d拔除尿道支架管。术后静脉使用抗生素预防感染2～3 d，48 h内给予镇痛治疗，出现膀胱痉挛表现者给予解痉对症治疗，保持卧床休息，增加液体摄入，保持尿管引流及排便通畅。

1.3治愈标准阴茎下弯完全矫正，勃起及非勃起状态均无阴茎弯曲。阴茎外观达到或接近正常包皮环切术后外观，尿道口位于阴茎头正位，排尿通畅，尿流粗，无瘘、无狭窄。

除上述标准，我们进一步要求阴茎头呈自然钝圆锥型，无裂开。尿道口呈纵裂隙状，适当口冠距(>3 mm)。冠状沟整齐分明，阴茎外观匀称无肿胀，无扭转，包皮内外板分布均匀，无皮帽皱褶，线状疤痕整齐，无挛缩及增生，无阴囊分裂，无阴茎阴囊转位。排尿无尿痛，尿线向前，呈扁柱状，无分岔。

采用HOSE评价表对本组手术情况进行评价[4]。出院时(术后2周左右)进行第一次评价，术后3个月后复查时进行第二次评价，主管医师及患儿家属各填表1份，同一病例两表总分取均值，只取得1份表格的总分直接列入统计。

表2HOSE评分表[4]

评价项目分值1234尿道口位置阴茎体部冠状沟处阴茎头近端阴茎头远端尿道口形状圆形圆形尿线分岔单一勃起重度成角中度成角轻微成角直立尿瘘多个或复杂近端单个冠状沟或远端单个无

注：5个项目得分相加，总分4～16分，分值越高，手术效果越满意。

2 结 果

2.1手术完成情况98例患儿均一期完成手术。术中成形尿道后行勃起实验。本组98例中42例仍残余阴茎下弯，经白膜折叠后再次通过勃起实验证实阴茎下弯均完全纠正。手术时间50～127 min，平均时间82.6 min。98例中95例留置F 8，3例留置F10 Foley尿管。术后住院10～16 d。其中92例治愈。阴茎伸直良好，阴茎头外形美观，尿道口正位，排尿通畅。尿流及尿线与同龄正常儿相近。皮肤分布均匀，均达到或接近正常，一期治愈率93.9%。

2.2术后并发症术后48 h内有6例患儿较剧烈哭闹后敷料有新鲜渗血，1例出血量较多(约10 mL)手术当天拆除敷料重新包扎后未再出血，其余5例出血量少(<5 mL)，通过解痉、止痛、止血等处理后出血均未再增多。无发生切口感染、切开裂开、皮瓣坏死、愈合不良。拔除尿管后排尿均通畅，无排尿困难。出院前出现尿瘘6例，均为单发，2例冠状沟型、4例阴茎体近端型。瘘口位于冠状沟3例，位于阴茎体处3例。术后均未行尿道扩张，无尿道及尿道口狭窄，无阴茎头裂开，无尿道扩张、尿道憩室发生。

1例冠状沟瘘(冠状沟型)瘘口位于冠状沟远端约1 mm，表面麻醉下剪开尿道口及瘘口间皮桥。处理后排尿通畅，尿流向前，尿线粗，无分岔。阴茎头、尿道口外观可，无需再次手术治疗。1例冠状沟瘘(阴茎体近端型)、1例阴茎体中段瘘(阴茎体近端型)瘘口细小，每次排尿过程有数滴尿液溢出，出院时嘱保持局部清洁干燥，术后1个月复查，瘘口已自行愈合。1例冠状沟瘘(冠状沟型)、2例阴茎体部瘘(阴茎体近端型)随访至术后6个月排尿时均有不同程度分流。瘘口局部呈针眼样。均已行尿瘘修补术，术后3例均痊愈。

2.3HOSE评分第一次评价(术后2周)，共计收入评价表196份。第二次评价，评价时间最短术后3个月，最长术后9.2个月。共计收入评价表172份。将评分按分型统计如下(表3)，第一次评价均值15.6分，第二次评价均值15.8分。总体效果优。

表3 本组患者术后HOSE评分结果及类型分布 (分)

2.4随访出院后1个月、3个月、6个月、12个月门诊随访。本组98例患儿术后92例获得随访，总时间6～36个月，平均11.7个月。随访内容包括：①包皮及整体外观：随访92例术后1～2个月缝线吸收脱落后整体外观均满意，包皮覆盖分布均匀，如包皮环切后外观(图2A)，无明显片状瘢痕及瘢痕挛缩。阴囊形态饱满，无转位，无分裂；②阴茎下弯：92例均完全矫正，疲软状态及勃起状态均伸直良好；③阴茎头及尿道口：随访92例阴茎头均成圆形饱满，无阴茎头裂开。尿道口正位，均呈纵裂隙状(图2B)，有4例口冠距偏小，约1～2 mm。1例因出院前剪除阴茎头皮桥，尿道口外观较大。不影响阴茎头外形及排尿方向；④排尿：3例尿瘘随访至术后6个月瘘口仍持续存在，分别于术后7个月、12个月，13个月行尿瘘修补术，术后排尿好(图2C)，无尿瘘。余89例随访均排尿通畅，无排尿费力、尿痛，尿线粗，尿道无扩张，所有患儿随访过程均无尿道狭窄、尿道憩室发生。

图2 本组病例术后随访情况

3 讨 论

尿道下裂是小儿泌尿系统常见畸形，手术是唯一治疗方法[5]。尿道下裂患儿存在尿道海绵体远段发育异常，尿道海绵体在尿道开口或其近侧分岔并向远侧延伸与阴茎头两侧连接。而尿道板的血供来自正常尿道向远端直到与阴茎头的整体延续[6-7]，这是行TIP术式的原理和前提。TIP术式的特点是成形的新尿道为尿道板单一材料，没有来自侧方的血管蒂。如将尿道板两侧的海绵体及其延续的筋膜组织独立解剖，作为覆盖加强新尿道的材料，不仅原位取材操作方便，减少手术步骤，血供稳定可靠，可有效降低尿瘘发生率，而且由于尿道海绵体的限制作用，可最大程度避免新尿道扩张及尿道憩室形成[8]。

另外，冠状沟处新尿道的加强覆盖始终是TIP手术中较困难的部位，常用的方法有背侧包皮血管蒂、睾丸鞘膜等[9-11]，但都存在操作相对繁琐、效果不确切等特点。手术解剖两侧阴茎头瓣后再成形阴茎头过程中阴茎头腹侧冠状沟处及包皮内板局部血供来自阴茎头延续，属于循环末梢，阴茎头瓣解剖过深可致该处血运障碍，术后可发生阴茎头腹侧及冠状沟处的愈合不良，从而导致阴茎头裂开或冠状沟瘘的机会增加[12]。而该部位解剖深度不足则容易出现阴茎头缝合张力过大，亦容易导致阴茎头裂开或头段尿道狭窄，从而影响术后外观及排尿[13-14]。本组患儿术中将尿道板两侧分岔的尿道海绵体及筋膜前端与阴茎头瓣延续，作为整体一并解剖可保证阴茎头瓣末端及冠状沟处的稳定血供[14-15]。98例患儿末出现阴茎头裂开，仅冠状沟瘘2例(2%)，效果明确。同时作为整体来覆盖加强新尿道全程，对新尿道的包裹、加强、限制更加均匀，保证了新尿道的功能，术后排尿尿线粗、有力，无尿道狭窄及被动扩张。

利用尿道海绵体重建覆盖尿道，完全不利用原本就有限的包皮，不影响包皮血运，故包皮材料充裕，血运完整，阴茎皮肤覆盖材料充足，腹侧正中对称缝合符合生理及最接近自然状态，成型后皮肤血运充足稳定，即可避免皮瓣坏死，稳定的血运及平整的缝合最大程度的减少术后疤痕形成，进一步使术后阴茎外观更接近正常。并可同时行阴茎阴囊转位的彻底矫正。本组98例未出现切口感染、皮瓣血运障碍、皮瓣坏死、切口愈合不良等。术后阴茎外观对称完美，疤痕线状不挛缩，同正常包皮环切术后。

TIP术后尿道口呈纵行裂隙样，接近于正常儿尿道口，外观好，但较容易出现尿道口狭窄。作者体会：术中阴茎头段尿道板纵切至阴茎头前端，可适当切深并形成类似舟状窝结构，但要保持尿道板背侧切口宽度<8 mm[16-18]。术后留置足够直径的支架管，并延长留置支架管时间至2周，让尿道板特别是接近尿道口处的尿道背侧切口有足够的时间上皮化[19]，既可使尿道口达到正位，口冠距增加，尿道口外观接近正常，同时有效减少尿道或尿道口狭窄发生[20]，本组98术后尿道口均为纵裂隙样，均未发生尿道口狭窄。

综上所述，利用尿道海绵体重建覆盖的方法使TIP术中成形的新尿道有来源稳定及可靠的覆盖加强[10，15]，可提高尿道下裂的手术疗效。相当于原位的尿道海绵体及筋膜覆盖简化了手术步骤，减少尿瘘、尿道扩张等并发症的发生[11]，提高手术成功率同时使阴茎外观及新尿道功能更接近于正常。这项技术易于操作，效果良好。操作时需要注意的是，由尿道板基底部向两侧分离带海绵体筋膜瓣时横向应恰到好处能包绕新尿道，纵向近端越过原始尿道口至正常尿道5 mm以上，远端与阴茎头连续为一整体。分离筋膜时内侧切勿损伤尿道，向外侧分离时亦不能将肉膜瓣基底分破，失去连续性可能导致局部血运破坏而影响手术效果。

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(编辑 王 玮)