孕晚期妇女睡眠现状及其相关因素研究

朱丽霞，王广海，姜艳蕊，江　帆

睡眠障碍在妊娠期妇女中比较常见，尤其是在妊娠晚期最为明显。常见的睡眠障碍主要包括睡眠质量差、睡眠时间短和睡眠效率下降等[1]。然而，妊娠相关的睡眠障碍经常被孕妇认为是不可避免、一过性的，考察孕期尤其是孕晚期妇女睡眠情况的研究较少。Howe等[2]研究发现，高达83%～84%的孕晚期妇女报告每周有超过3个夜晚睡眠质量差。此外，孕期睡眠障碍与妇女妊娠期糖尿病和婴儿早产的高发生率密切相关得到了证实[3-4]。因此，鉴于妊娠期妇女睡眠障碍的高发生率及其对孕妇自身和妊娠结局的不良影响，研究孕晚期妇女睡眠现状及其相关影响因素，对改善孕妇自身健康，改善妊娠结局有重要意义。本研究通过建立出生队列，评估孕晚期260名孕妇的睡眠情况，并分析其相关因素，旨在为孕晚期妇女的保健指导提供科学依据。

1对象与方法

1.1研究对象

本研究的数据来自“婴幼儿健康促进项目”。课题组于2012年8月至2013年7月在上海浦东新区仁济医院招募孕晚期妇女431名，对符合纳入标准的孕晚期妇女发放知情同意书，孕妇在签署知情同意书后方可进入队列。在最初招募的431名孕妇中，有270名符合入组标准进入队列，其中有10名孕妇在分娩之前退出队列，因此最终入组260名孕妇。

孕晚期妇女的纳入标准：①妊娠36～38周；②单胎妊娠。孕晚期妇女的排除标准：①在妊娠期间出现过早产征象；②被诊断过任何严重的需要医疗手段治疗的妊娠期疾病，如妊娠高血压、糖尿病等；③被诊断过任何严重的需要医疗手段治疗的慢性、器质性疾病，如心脏病、肝肾疾病等。

1.2调查内容

1.2.1孕妇睡眠状况

采用匹兹堡睡眠质量指数调查表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估孕晚期妇女最近1个月的主观睡眠质量。该量表由前18个条目组成7个维度，每个维度按0～3级计分，累计各维度得分为PSQI总分，总分为0～21分，以PSQI总分>5分为睡眠质量差，总分越高，表示睡眠质量越差[5]。其中睡眠潜伏期≥30分钟表示睡眠潜伏期长，睡眠时间<7小时表示睡眠时间短，睡眠效率低于85%表示睡眠效率差[6]。完整填写PSQI问卷的共有225例，PSQI总分缺失35例，但对有效组与缺失组进行组间比较后发现，两组在母亲年龄、受教育程度、家庭经济收入、孕前体质量指数(BMI)、焦虑状态及抑郁状态上差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2.2孕妇的一般情况

采用自编的一般情况问卷进行调查，内容包括年龄、民族、受教育水平、家庭经济收入、孕前身高和体重等。完整填写一般情况问卷的有249例，缺失11例。

1.2.3孕妇焦虑状况

采用状态特质焦虑问卷(state-trait anxiety inventory，STAI)评估孕晚期妇女焦虑情绪状况。STAI问卷由状态焦虑问卷(S-AI)和特质焦虑问卷(T-AI)两部分组成，各20个条目，按1～4级计分，总分为20～80分，分别反映状态焦虑和特质焦虑的程度，得分越高，焦虑程度越高。S-AI>40分为存在状态焦虑，T-AI>40分为存在特质焦虑。完整填写STAI问卷的有232例，缺失28例。

1.2.4孕妇抑郁状况

采用流调中心抑郁量表(center for epidemio￣logical studies depression scale，CES-D)评估孕晚期妇女抑郁情况。CES-D问卷由20个条目组成，其中4个为反向计分，按照0～3级计分，总分为0～60分。CES-D>15分为存在抑郁问题。完整填写CES-D问卷的有248例，缺失12例。

1.3统计学方法

采用Epi Date 3.0软件录入数据，分别由两组工作人员进行双录入，以确保录入数据的准确性。利用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用Mean±SD表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计量资料采用百分率(%)表示，组间比较采用卡方检验；对差异具有统计学意义的因素进入多因素线性回归分析或者多因素二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1孕晚期妇女一般情况及焦虑和抑郁情况

本研究总样本量为260名，其中共有198名(无孕晚期母亲睡眠、一般情况、SAI总分、TAI总分和CES-D总分信息缺失)最终纳入研究分析。孕晚期母亲年龄为23～39岁，平均年龄为29.44±3.11岁；以汉族为主，占98.5%(195/198)；受教育程度以本科或大专为主，占76.3%(151/198)。本研究对象孕前的BMI为15.99～33.06kg/m2，平均20.57±2.58kg/m2，其中只有5.1%(10/198)属于超重/肥胖。孕晚期妇女状态焦虑量表得分为29.03±7.95，存在焦虑状态的比例为8.6%(17/198)；特质焦虑量表得分为31.84±7.35，存在特质焦虑的比例为11.6%(23/198)；抑郁量表的得分为10.36±5.96，存在抑郁状态的比例为17.7%(35/198)。

2.2孕晚期妇女睡眠情况

PSQI平均得分为5.56±2.69，其中睡眠质量差的发生率为42.9%(85/198)；平均入睡潜伏期为22.48±17.07分钟，其中睡眠潜伏期≥30分钟的比例为34.3%(68/198)；睡眠时间为7.84±1.21小时，其中睡眠时间<7小时的比例为16.2%(32/198)；在床时间为9.51±1.09小时；睡眠效率为83.25%±12.08%，其中睡眠效率<85%的比例为47.0%(93/198)，见表1。

2.3孕晚期妇女睡眠状况的相关因素

单因素分析发现，孕晚期妇女睡眠状况的相关因素主要有孕妇的状态焦虑、特质焦虑和抑郁状态。与非状态焦虑的孕妇(181例)相比较，存在状态焦虑的孕妇(17例)，PSQI总分更高(7.41±3.06 vs 5.38±2.60，P=0.003)，睡眠质量差的发生率更高(70.6% vs 40.3%，P=0.016)，睡眠潜伏期长的发生率更高(70.6% vs 30.9%，P=0.001)和睡眠时间短的发生率更高(35.3% vs 14.4%，P=0.025)；与非特质焦虑的孕妇(175例)相比较，存在特质焦虑的孕妇(23例)，PSQI总分更高(7.78±2.61 vs 5.26±2.57，P<0.001)，睡眠质量差的发生率更高(78.3% vs 38.3%,P<0.001)，睡眠潜伏期长的发生率更高(56.5% vs 31.4%，P=0.017)，睡眠时间短的发生率更高(34.8% vs 13.7%，P=0.010)和睡眠效率低的发生率更高(69.6% vs 44.0%，P=0.021)；与非抑郁的孕妇(163例)相比较，有抑郁问题的孕妇(35例)，PSQI总分更高(7.54±2.92 vs 5.13±2.45，P<0.001)，睡眠质量差的发生率更高(74.3% vs 36.2%，P<0.001)，睡眠潜伏期长的发生率更高(54.3% vs 30.1%，P=0.006)和睡眠时间短的发生率更高(31.4% vs 12.9%，P=0.007)，见表2。

表1孕晚期妇女睡眠现状[χ±S，n(%)]

Table 1 Sleep status of women at late pregnancy[χ±S，n(%)]

变量得分例数(n=198)PSQI得分5．56±2．69　睡眠质量差(PSQI>5)85(42．9)睡眠潜伏期(分钟)22．48±17．07　睡眠潜伏期≥30分钟68(34．3)睡眠时间(小时)7．84±1．21　睡眠时间<7小时32(16．2)在床时间(小时)9．51±1．09睡眠效率(%)83．25±12．08　睡眠效率<85%93(47．0)

表2　　孕晚期妇女睡眠质量相关因素的单因素分析[χ±S，n(%)]

(续表2)

因素睡眠潜伏期长χ2(P)睡眠时间短χ2(P)睡眠效率低χ2(P)年龄(岁)1．380(0．240)1．794(0．180)0．608(0．435)　<3041(38．0)14(13．0)48(44．4)　≥3027(30．0)18(20．0)45(50．0)母亲受教育水平5．654(0．059)0．482(0．786)4．704(0．095)　高中及以下9(64．3)3(21．4)8(57．1)　本科或大专48(31．8)23(15．2)75(49．7)　硕士及以上11(33．3)6(18．2)10(30．3)家庭经济收入(万元)4．605(0．100)3．228(0．199)5．654(0．059)　<1118(43．9)9(22．0)23(56．1)　11～1726(38．8)13(19．4)36(53．7)　≥1724(26．7)10(11．1)34(37．8)

(转下表)

(续上表)

因素睡眠潜伏期长χ2(P)睡眠时间短χ2(P)睡眠效率低χ2(P)孕前(BMIkg/m2)0．911(0．634)5．751(0．056)0．235(0．889)　<18．511(28．2)3(7．7)18(46．2)　18．5～24．953(35．6)25(16．8)71(47．7)　≥254(40．0)4(40．0)4(40．0)S⁃AI得分10．834(0．001)5．024(0．025)2．349(0．125)　≤4056(30．9)26(14．4)82(45．3)　>40(状态焦虑)12(70．6)6(35．3)11(64．7)T⁃AI得分5．677(0．017)6．659(0．010)5．334(0．021)　≤4055(31．4)24(13．7)77(44．0)　>40(特质焦虑)13(56．5)8(34．8)16(69．6)CES⁃D得分7．498(0．006)7．313(0．007)2．898(0．089)　≤1549(30．1)21(12．9)72(44．2)　>15(抑郁)19(54．3)11(31．4)21(60．0)

2.4多因素分析情况

进一步多因素回归分析发现，孕晚期妇女的抑郁问题与睡眠质量显著相关，相对于非抑郁妇女，存在抑郁问题的妇女孕晚期睡眠质量更差(β=0.252，P=0002)，见表3。多因素Logistic回归分析发现，孕晚期存在抑郁问题的孕妇发生睡眠质量差的风险是无抑郁问题孕妇的3.362倍，孕晚期状态焦虑的孕妇发生睡眠潜伏期长的风险是非状态焦虑孕妇的3.943倍，见表4。

表3孕晚期妇女睡眠质量相关因素的多因素线性回归分析

Table 3Multiple linear regressions analysis of related factors of sleep quality in women at late pregnancy

影响因素　　　PSQI总分　　　标准误βtP状态焦虑0．7780．0340．4160．678特质焦虑0．7450．1471．6550．100抑郁0．5580．2523．1700．002

表4　孕晚期妇女睡眠状况相关因素的多因素Logistic回归分析

3讨论

3.1孕晚期妇女的睡眠现状

本研究通过建立出生队列，采用PSQI问卷来评估健康孕妇在妊娠晚期的睡眠情况。研究发现孕晚期妇女PSQI平均得分为5.56±2.69，其中睡眠质量差的发生率为42.9%；平均入睡潜伏期为22.48±17.07分钟，其中睡眠潜伏期≥30分钟的比例为34.3%；睡眠时间为7.84±1.21小时，其中睡眠时间<7小时的比例为16.2%；在床时间为9.51±1.09小时；睡眠效率为83.25%±12.08%，其中睡眠效率<85%的比例为47.0%。本研究与同样运用PSQI问卷评估孕晚期妇女睡眠的国内外研究相比较发现，一项在伊朗的研究中，孕妇报告睡眠质量差的占比为43.8%，睡眠时间为7.6小时[5]；来自土耳其的研究中有43.5%的孕妇报告睡眠质量差，睡眠潜伏期为20.3分钟[7]，皆与本研究的结果相似。而在我国台湾地区的一项研究中，孕妇报告睡眠质量差的占比高达65.8%，稍高于本研究的结果，而其睡眠潜伏期(24.2分钟)和睡眠时间(7.11小时)又与本研究结果相似[8]。造成差异可能的原因是台湾地区研究中调查的样本量较小，仅有38例，且调查人群的基本特征(如受教育水平和家庭经济收入等)、生活习惯及文化背景不同。总体而言，与非妊娠妇女相比较(睡眠质量差发生率37%)[9]，孕晚期妇女睡眠质量普遍较差。妊娠期孕妇体内雌孕激素水平的变化是影响睡眠变化的主要原因[10]。在妊娠晚期，孕妇体型的变化(腹部进一步增大等)会引起种种不适感，其中主要包括孕晚期妇女的腰痛和皮肤瘙痒，这些不适感会进一步导致孕妇睡眠质量下降[1]。因此，本研究结果提示对于孕晚期妇女，孕期保健医护人员要更加注重睡眠的健康宣教，强调孕晚期睡眠健康的重要性，有针对性的提供睡眠咨询和有效缓解措施，以改善孕晚期妇女的睡眠状况。

3.2孕晚期妇女睡眠相关因素

本研究发现存在抑郁问题或状态焦虑的孕晚期妇女，其发生睡眠障碍(主要是睡眠质量差或睡眠潜伏期长)的风险显著增加。本研究结果与以往的研究结果一致，孕晚期妇女的抑郁状态、焦虑状态与其睡眠障碍的发生密切相关[6，11-12]，主要表现为睡眠质量下降、睡眠潜伏期延长及睡眠时间减少等方面[6]。一项针对我国台湾地区400位孕妇的横断面调查发现，孕妇的抑郁状态是其睡眠质量的重要影响因素，孕妇抑郁程度越高，睡眠质量越差[13]。Okun等[14]的研究同样提示，相对于非抑郁孕妇而言，存在抑郁问题的孕妇会出现更多的睡眠问题。该现象可能与妊娠期间妇女体内的激素水平变化有关，主要是雌激素和孕激素的水平升高[10]，高水平的雌激素和孕激素又会影响皮质醇分泌，而皮质醇水平的升高一方面容易导致孕妇出现抑郁或焦虑等情绪问题，从而导致孕妇睡眠质量差；另一方面容易导致孕妇觉醒时间增多，从而影响孕妇睡眠质量[15]。此外，最近Black等[16]的一篇系统综述表明抑郁的人群，其氧化应激水平会显著增加；而孕妇的高氧化应激水平本身可能也会引起孕妇的睡眠障碍，或者至少会加重抑郁对孕妇睡眠质量的影响。本研究结果提示，孕期保健医护人员应重视孕期妇女心理状况，提供积极有效的措施来缓解孕妇心理压力，改善孕妇情绪状态，从而提高孕妇睡眠质量。

本研究采用PSQI问卷对260位孕晚期妇女的睡眠情况进行评估，样本量较小，且绝大多数研究对象来自于中高收入家庭，受教育水平高，因此研究结果不能普及至全人群。此外，PSQI问卷并非是评估睡眠的金标准，但是以往研究已经证实PSQI在怀孕的妇女中具有良好的信效度[17]。未来研究应扩大样本量及尝试运用客观睡眠评估工具，如手表式睡眠活动记录仪或者多导睡眠监测(polysomnography，PSG)来评估孕期妇女的睡眠情况。

综上所述，孕晚期妇女睡眠障碍的发生率较高，且孕妇的情绪状态与孕妇睡眠障碍的发生密切相关，建议孕期保健医护人员将睡眠咨询作为常规产前检查的一部分，尤其要关注那些存在情绪问题的孕晚期妇女的睡眠健康，并定期开展孕期睡眠健康教育，改善孕期妇女睡眠，从而改善孕妇自身健康和妊娠结局。

致谢：感谢参与本研究的431名孕妇及其家庭的支持。

[参考文献]

[1]Hutchison B L, Stone P R, McCowan L M,etal.A postal survey of maternal sleep in latepregnancy[J].BMC Pregnancy Childbirth,2012,12:144.

[2]Howe L D, Signal T L, Paine S J,etal.Self-reported sleep in late pregnancy in relation to birth size and fetal distress:the E Moe, Maˉmaˉ prospective cohort study[J].BMJ Open,2015,5(10):e008910.

[3]Wang H, Leng J, Li W,etal.Sleep duration and quality, and risk of gestational diabetes mellitus in pregnant Chinese women[J].Diabet Med,2017,34(1):44-50.

[4]Micheli K, Komninos I, Bagkeris E,etal.Sleep patterns in late pregnancy and risk of preterm birth and fetal growth restriction[J].Epidemiology,2011,22(5):738-744.

[5]Naghi I, Keypour F, Ahari S B,etal.Sleep disturbance in late pregnancy and type and duration of labour[J].J Obstet Gynaecol,2011,31(6):489-491.

[6]Tsai S Y, Lin J W, Wu W W,etal.Sleep disturbances and symptoms of depression and daytime sleepiness in pregnant women[J].Birth,2016,43(2):176-183.

[7]Gunduz S, Kosger H, Aldemir S,etal.Sleep deprivation in the last trimester of pregnancy and inadequate vitamin D:is there a relationship?[J].J Chin Med Assoc,2016,79(1):34-38.

[8]Tsai S Y, Lin J W, Kuo L T,etal.Daily sleep and fatigue characteristics in nulliparous women during the third trimester of pregnancy[J].Sleep,2012,35(2):257-262.

[9]Asghari A, Farhadi M, Kamrava S K,etal.Subjective sleep quality in urban population[J].Arch Iran Med,2012,15(2):95-98.

[10]O'Keeffe M, St-Onge M P.Sleep duration and disorders in pregnancy:implications for glucose metabolism and pregnancy outcomes[J].Int J Obes (Lond),2013,37(6):765-770.

[11]Ruiz-Robledillo N, Canário C, Dias C C,etal.Sleep during the third trimester of pregnancy: the role of depression and anxiety[J].Psychol Health Med,2015,20(8):927-932.

[12]Volkovich E, Tikotzky L, Manber R.Objective and subjective sleep during pregnancy:links with depressive and anxiety symptoms[J].Arch Womens Ment Health,2016,19(1):173-181.

[13]Hung H M, Tsai P S, Ko S H,etal.Patterns and predictors of sleep quality in Taiwanese pregnant women[J].MCN Am J Matern Child Nurs,2013,38(2):95-101.

[14]Okun M L, Kiewra K, Luther J F,etal.Sleep disturbances in depressed and nondepressed pregnant women[J].Depress Anxiety,2011,28(8):676-685.

[15]Terán-Pérez G, Arana-Lechuga Y, Esqueda-León E,etal.Steroid hormones and sleep regulation[J].Mini Rev Med Chem,2012,12(11):1040-1048.

[16]Black C N, Bot M, Scheffer P G,etal.Is depression associated with increased oxidative stress? A systematic review and meta-analysis[J].Psychoneuroendocrinology,2015,51:164-175.

[17]Qiu C, Gelaye B, Zhong Q Y,etal.Construct validity and factor structure of the Pittsburgh Sleep Quality Index among pregnant women in a Pacific-Northwest cohort[J].Sleep Breath,2016,20(1):293-301.