腹壁疝治疗进展及eTEP技术的临床应用

李俊生，邵翔宇，程 韬，嵇振岭

(东南大学附属中大医院，江苏 南京，210009)

腹壁疝或切口疝修补术是外科常见手术之一，文献报道[1-2]，以正中切口为例，两年后切口疝发生率为13%。单纯缝合法切口疝修补术后具有较高的复发率，因而目前在切口疝治疗中多采用补片加强修补术。行切口疝修补时根据补片的放置层次有多种方法，包括将补片与筋膜边缘缝合的桥接方式；补片置于肌肉筋膜浅层的Onlay方式，以及补片置于更深层次的术式，包括Inlay或Sublay术，可分为肌前间隙修补术、肌后间隙修补术、腹膜前修补术及腹腔内修补术[3-4]等。

桥接方式复发率较高，除非没有别的选择，基本废弃不用。Onlay术式的优点是避免了补片与内脏直接接触，但也有如下缺点，包括大范围的皮下层分离、较高的血清肿发生率，如果皮肤感染，会直接引起补片感染；皮肤切口愈合不良，则会导致补片外露。

目前最常用的手术方式是腹腔镜腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)与开放腹膜前间隙(Sublay)手术。系统回顾及meta分析表明，两者安全性及长、短期效果具有可比性[5-6]。开放手术的缺点是切口本身的并发症较多，而IPOM的缺点是在腹腔内操作，肠管损伤、粘连形成及肠梗阻发生率较高[6]。而且IPOM是将补片置入腹腔内，补片直接与肠管接触。尽管补片的材料学取得了很大的进展，新的补片层出不穷，但就目前而言，补片相关并发症如粘连仍难以完全避免。同时，IPOM需要钉枪或缝线固定补片，又增加了粘连、内脏损伤的发生，而且会导致神经损伤、术后急慢性疼痛[7-8]。

1 开放Sublay技术

将补片置入肌后间隙与腹膜外间隙的优点是此间隙相对容易分离，不会引起血管、神经损伤，并避免了补片与内脏肠管等的直接接触，避免了粘连的发生，理论上，此术式可做到补片与肌层的充分接触，利于补片的血管长入[9]。

Sublay修补术最早于1995年由Stoppa提出[9]，1998年后成为正中切口疝的首选术式，手术方式开始逐渐标准化。长期随访结果表明，在大的切口疝术后，采用此技术的复发率为14%[9]。梅奥诊所的一项研究包括254例复杂腹壁疝患者，采用Sublay修补术，进行了13年回顾性随访(中位随访时间5年)，结果显示，总体复发率近5%[10]。近期一项关于切口疝采用腹直肌后间隙修补术的长期随访研究，报道了103例正中切口疝患者，包括临床查体项目，随访7年，复发率为8.1%，补片感染率为1.4%，但感染患者的补片不必取出，采用保守治疗治愈。临床结果表明，80%的患者对治疗效果满意，其他患者对治疗不满意的原因主要是切口疝的复发及术后疼痛[11]。其他临床研究也表明，此技术的复发率为5%～24%[12-13]，慢性疼痛发生率为20%与27%。患者满意度为77%～89%。

2 腹腔镜IPOM

随着微创技术的发展，腹腔镜IPOM的应用越来越广，与开放切口疝修补术相比，并发症发生率低，复发率也低，甚至可达到2%～3%[14-15]，住院时间缩短，恢复正常活动、工作的时间也相对缩短[15-17]。但IPOM术后一个明显突出的问题是术后疼痛，早期疼痛的程度、比例明显高于其他微创手术[18-19]。因而，腹腔镜切口疝修补术一般不作为日间手术。术后疼痛虽然多是自限性的，但仍有约四分之一的患者术后疼痛会持续两周以上[20-21]。而且，有些患者会发展为慢性疼痛[18，22]。因而，对于腹腔镜疝修补术开始重视术后疼痛。疼痛原因一般归结为术中补片的固定，其多采用钉枪固定或贯穿腹壁的缝线固定[23-24]，或两者结合的固定方法。一项研究比较了三种固定方式，包括吸收钉枪固定、两圈钛钉钉枪固定及不可吸收缝线固定，随访时间分别为术后2周、6周、3个月，结果表明，三种固定方式的术后疼痛无明显差异。因而作者认为，在腹腔镜切口疝修补术中钉枪、缝线固定不会导致疼痛，减轻疼痛的新固定方法值得探索。越来越多的外科医师开始重视切口疝修补术后的疼痛问题，并认为，应同腹股沟疝一样，术后疼痛较复发更值得关注。

临床资料及文献资料显示，补片置于筋膜层下方的Sublay技术优于置于筋膜层上方的Onlay术。Sublay修补术，补片长入更加有效，所需固定更少。正是鉴于腹腔镜疝手术的优点与弊端，将腹腔镜手术与肌后/腹膜前间隙手术结合起来，可扬长避短，即避免了补片与内脏肠管等接触，又可减少补片的固定及后期的疼痛。新的手术方式在不断探索中前进，这些进展包括微小切口开放Sublay(mini/less open sublay，MILOS)、eMILOS术、增强视野的完全腹膜外疝修补术(enhanced-view totally extraperitoneal，eTEP)及机器人eTEP等。手术目的即采用更加微创的方法将补片置于腹腔外的间隙。

3 MILOS

MILOS手术是指内镜辅助小切口(2～8 cm)Sublay术式。最早于2015年由Arita等[25]进行了报道，然后于2018年报道了采用Milos技术超过600例的多中心研究[2]。手术采用经疝囊小切口入路，但术中需特殊手术器械，包括带有光源的腹腔镜手术操作器械、特制拉钩等。MILOS的手术过程包括:游离疝囊，解剖粘连，术中需切开腹直肌后鞘，扩大腹直肌后间隙，腹膜外间隙分离范围需达到8 cm。关闭腹膜缺损，放置补片。也可行腹腔镜腹膜外手术。作者一般放置大网孔的聚丙烯补片或PVDF补片，补片需超过缺损边缘至少5 cm，甚至可放置更大的补片。大多数情况下，补片是无需额外固定的；特殊部位的疝，如剑突下疝、耻骨上疝，为防止疝复发，可采用可吸收缝线将补片固定于剑突旁的筋膜组织或Cooper韧带。补片与周边筋膜组织可不固定，但缺损关闭张力较大时，还是需要缝合固定的。术后需放置引流。这种MILOS术可实现:(1)分离暴露由剑突至耻骨后的整个腹膜外间隙；(2)小切口或腔镜辅助的后组织分离/腹横肌松解术；(3)分离外侧间隙；(4)用于腹直肌分离的治疗。作者采用这种方法治疗了615例切口疝患者，并与腹腔镜切口疝IPOM进行对比，结果表明，MILOS术后外科相关并发症低于IPOM(P＜0.001)，一般并发症也低于 IPOM(P＜0.004)，复发率低(P＜0.001)，而且术后慢性疼痛发生率也低于IPOM(P＜0.001)。这种方法将开放手术与腹腔镜手术结合，且补片放置在腹膜外，起到了微创的效果，患者复发率、术后慢性疼痛率明显降低。

4 eMILOS

MILOS术需做经过疝囊的小切口，建立腹膜前间隙分离范围后，可在需要时转为内镜手术。内镜手术可使得分离更加容易。尽管在很多情况下，并不需要转为内镜手术。但MILOS手术毕竟属于开放手术，并且需要特殊研制的手术器械及带光源器械。而且文献报道，MILOS术中主刀医师可获得良好的手术视野，但助手的视野非常受限，因而，MILOS术的开展存在一定限制。2017年Schwarz等报道了改良的eMILOS手术，相当于反向TEP[4]，采用耻骨上可视性穿刺器与MILOS结合。报道中，25例腹壁疝患者采用eMILOS术修补，其中包括脐疝、上腹部正中切口疝及腹直肌分离症。其理想的手术适应证包括:原发性、继发性腹壁疝伴有腹直肌分离症。eMILOS术与MILOS术不同，无需特殊的手术器械。术者立于患者两腿之间，手术的前面步骤与MILOS相同，也是在疝囊上做小切口，直径 3～6 cm，游离疝囊，暴露腹直肌与后鞘，其中腔镜步骤由切开两侧腹直肌后鞘开始，在后鞘后方进入腹膜前间隙，术中借助自制的气囊装置。然后在耻骨上方置入12 mm腹腔镜穿刺器，开始反向的TEP，间隙分离好后，于肌后间隙放置一张大的聚丙烯补片。结果表明，切口长度平均5.2 cm，手术时间平均157 min，最后5例患者为122 min，平均住院3.2 d，患者在爬楼的情况下VAS疼痛评分为2.7。作者认为，该eMILOS术的优点是更适合需要整个腹壁中线部位需加强的患者，行腔镜下 eMILOS时，较MILOS简化、容易，而且与MOLIS时的单孔手术相比，费用低。手术时作者并未关闭切开的腹直肌后鞘，但保留了前鞘的完整性[4]。

5 经腹腹膜前疝修补术

也有作者采用经腹腹膜前疝修补术，但其也有一定的局限性，包括[26-27]:(1)腹腔内操作，增加了肠管损伤的风险；(2)技术上难度增加；(3)需要线性切割器，费用增加；(4)应用tack钉，增加了疼痛的风险。(5)补片大小受限，术后复发率增加。

6 eTEP

2017年Belyansky等[1]报道了多中心的eTEP的临床研究，通过完全腔镜施行后腹膜前修补术。该研究始于2015年8月，至2016年10月，回顾了4个国家、5个中心的数据，包含79例腹壁疝患者，手术时间平均219 min，平均住院1.8 d，平均随访(332±122)d，无一例复发。作者认为eTEP可行、有效，并且术后疼痛轻，是腹壁疝修补术的有益补充。而且，eTEP术中可借助中间放置穿刺器的摆放关闭疝缺损。临床资料及文献资料显示，一般复杂切口疝的住院时间为5 d以上[28-29]，而通过eTEP，住院时间可缩短至1.8 d[1]。切口疝术后恢复中的主要问题是慢性疼痛与活动受限，这些会导致患者越来越不愿意活动、体重增加、功能减退的循环。作者观察到，通过eTEP手术，多数患者的疼痛较轻，活动受限改善。Colavita等[30]采用同样的方法进行切口疝修补术，他们的结果显示57%的患者术前有明显疼痛，术后4周56%的患者仍然有明显症状，随访半年后的结果表明，有明显症状的患者比例降至25%[30]。在Belyansky的研究中[1]，同样有58.5%的患者有术前明显疼痛，在eTEP一个月、半年后，有同样疼痛的患者比例分别降为23.7%及18.8%。作者分析，eTEP术后疼痛轻，归因于将补片置于肌后间隙，不必应用贯穿缝合及钉枪固定。多数报道表明固定措施与慢性疼痛明显相关[31]。

2018年Belyansky等报道了机器人eTEP的手术结果[3]，作者前瞻性地统计了37例疝患者，包括腹壁疝、切口疝、腰疝、造口疝，均行eTEP，并且根据情况选择性应用了腹横肌分离技术。手术时间平均198 min，平均住院0.7 d；术中无并发症发生。2例患者发生浆液肿，穿刺治愈。因而，作者认为，机器人eTEP是可行的。但该研究术后随访时间较短(36 d)，未发生早期复发。

7 我们的eTEP经验

近期我们也开始开展eTEP进行腹壁疝修补术，包括切口疝、脐疝、腰疝。初期结果表明，eTEP治疗腹壁疝是可行的，手术时间会随着手术经验的积累逐渐缩短，患者术后疼痛轻微，不限制活动，术后一般1～3 d可出院，无切口并发症发生。eTEP对于原发腹壁疝、脐疝、腰疝、半月线疝、腹直肌分离等操作容易，相对简单，但对于切口疝的手术难度增加。手术难度取决于术者的手术经验及疝的类型，较大的疝、粘连严重的切口疝，手术操作复杂，肠管损伤风险增加，这时采用小切口辅助或杂交手术更加安全。我们认为，对于eTEP，选择合适的患者是可行的，在切口并发症、术后恢复、疼痛方面可明显获益。eTEP具有微创优势，且将补片放置于腹膜外，选择合适的患者值得应用，长期临床效果尚待观察。