GnRH拮抗剂方案是否优于激动剂长方案

李苗，朱依敏

(浙江大学医学院附属妇产科医院，杭州 310006)

控制性超促排卵(COS)指使用药物诱发多个卵泡的发育和成熟，是辅助生殖技术(ART)临床实施中的关键步骤，获得一定数量的优质卵母细胞，是IVF-ET临床妊娠率的重要保证，同时必须避免因过度使用药物产生卵巢过度刺激综合征(OHSS)等并发症。促排卵药物的不断发展，临床应用的逐渐个体化，使新的促排卵方案层出不穷。自2014年开始，促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案逐渐在国内推广。GnRH-ant由于和GnRH直接竞争受体，短期内快速抑制内源性Gn的释放，尤其是LH、HCG日E2水平低，并以促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)替代HCG扳机，具有使用方便、促排时间短、价格低廉、OHSS发生率低等优点，目前在多数生殖中心已被认可。但其在不同人群以及不同的移植周期中妊娠结局报道不一致，及其使用安全性如OHSS发生率是否优于经典的激动剂长方案，目前虽研究颇多，但结论并不一致。本文就GnRH-ant方案与激动剂长方案应用的临床结局作一综述。

一、GnRH-ant方案与激动剂长方案的适用人群

1.不同卵巢反应人群：卵巢反应主要是指在COS过程中，卵巢对于外源性Gn的反应能力。主要依据获卵数分为低反应(如卵巢功能下降)、正常反应和高反应[主要为多囊卵巢综合征(PCOS)]，但目前尚无统一标准去定义卵巢的反应。经典的激动剂长方案在前一周期黄体期开始使用GnRH降调节，有效降低内源性LH峰，卵泡发育同步性好，子宫内膜容受性良好，妊娠率可靠。GnRH-ant方案是在卵泡发育中晚期添加拮抗剂抑制内源性LH峰，分为固定方案(使用Gn促排后的5～7 d添加拮抗剂)和灵活方案(根据卵泡大小和激素水平适时添加拮抗剂)。2018年的一项回顾性队列研究显示正常反应人群[年龄<35岁、基线 FSH<10 U/L、窦卵泡数(AFC)≥ 5枚及抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 μg/L]使用GnRH-ant方案和长方案在着床率、临床妊娠率、活产率、中重度OHSS发生率等方面均无差异，而拮抗剂组Gn使用量、Gn时间、HCG日E2水平均显著低于长方案组[1]。2017年一项Meta分析对不同人群使用GnRH-ant方案和长方案的妊娠结局进行统计分析，结局显示正常反应人群使用拮抗剂组持续妊娠率显著低于激动剂组(23.8% vs. 27.4%)，OHSS发生率显著低于激动剂组；在PCOS人群中，拮抗剂组相比长方案组，无论是固定还是灵活方案，持续妊娠率、活产率均无明显差异，但OHSS发生率同样显著降低；在低反应人群(如卵巢功能减退人群)中得到了与PCOS人群一致的结果(未进行固定和灵活方案的亚组比较，无OHSS资料)[2]。作者认为正常人群中GnRH-ant方案持续妊娠率下降可能有以下原因：一是LH峰并未完全被抑制，GnRH-ant方案中早发LH峰明显高于激动剂方案，固定方案及灵活方案均如此；二是早期内源性Gn的释放及晚卵泡期GnRH-ant的使用均导致卵泡发育的不同步，从而导致获卵率的下降。而另一荟萃分析统计了29个随机对照研究(RCT)共6 399例正常反应人群，却得出不一样的结果：妊娠结局包括临床妊娠率、持续妊娠率、活产率、流产率在拮抗剂组和长方案组均无统计学差异，但OHSS发生率在拮抗剂组显著降低[3]。2017年朱洁茹等[4]回顾性分析行IVF/ICSI的737个周期，分为拮抗剂组和激动剂组，基础资料如年龄、体重指数(BMI)、不孕时间等两组间均无明显差异；拮抗剂组的Gn使用量、Gn使用时间、新鲜移植临床妊娠率均显著低于长方案组。进一步按获卵数进行亚组分析：b1组(获卵数≤5个)，b2组(获卵数6～15个)，b3组(获卵数>15个)，发现3个亚组使用两种方案的临床妊娠率均没有统计学差异，但b1亚组中胚胎着床率和临床妊娠率均是激动剂长方案组高于GnRH-ant方案组(26.0% vs.13.1%，P=0.026；36.6% vs. 19.3%，P=0.056)，认为GnRH-ant方案在高反应和正常反应人群中并不亚于长方案，但对于低反应人群，激动剂长方案优于GnRH-ant方案。我们推测上述不同实验得出不同结果主要是由于纳入人群的不一致性，如何更好地界定卵巢反应，尤其是正常反应需要一个统一的标准。GnRH-ant方案适用于高反应和低反应人群，对于正常反应人群，使用GnRH-ant方案是否优于长方案目前仍不明确，因此，临床工作中应全面评估患者情况后合理选择。

2.不同年龄人群：年龄是衡量IVF成功率的一个独立因素。忽略年龄去比较临床结局结果往往存在偏差。早分裂胚胎卵裂率是评价妊娠结局的一个重要指标，与妊娠结局呈正相关。早在2007年有国外学者通过观察年龄大于35岁的不孕患者发现，采用GnRH-ant方案促排卵早分裂胚胎卵裂率显著低于长方案[5]。另一项回顾性研究纵向观察显示，长方案中早分裂期胚胎卵裂率随着年龄增加逐渐下降，较晚分裂期卵裂率能更好地预测临床妊娠，而GnRH-ant方案中却没有这种趋势[6]。说明使用长方案人群年龄越大，临床妊娠率越低，而拮抗剂方案更适用于高龄人群。Check等[7]分析了40～44岁卵巢功能正常和卵巢功能减退的高龄不孕人群，结果显示卵巢功能正常高龄女性拮抗剂组和激动剂组临床妊娠率相似，但卵巢功能减退者长方案临床妊娠率明显低于GnRH-ant方案，推荐对于高龄卵巢功能减退人群优先选择GnRH-ant方案促排卵。有研究同时将737个周期依据年龄38岁为界进行亚组分析，结果发现两组比较，拮抗剂方案组HCG日E2、成熟卵母细胞数、中重度OHSS发生率显著低于长方案组，但<38岁亚组两种方案的种植率和临床妊娠率无明显差异，>38岁亚组GnRH-ant方案除种植率略低，临床妊娠率显著低于长方案组[4]。提示高龄人群使用拮抗剂促排临床结局较差，遗憾的是作者没有对亚组人群年龄分布进行分析，所以结果存在一定偏倚。以上研究结论不一，大部分研究支持高龄人群使用GnRH-ant方案优于长方案，但仍需要大样本、多中心的前瞻性对照研究证实。

3.不同BMI人群：BMI同样是ART妊娠率的影响因素，对于不同BMI人群，不同促排方案的临床结局亦不同。土耳其学者纳入BMI>25的413位不孕患者的572个周期，分为GnRH-ant方案组和长方案组，结果显示肥胖人群拮抗剂组促排时间、Gn使用量、HCG日E2水平均明显低于长方案，但长方案组着床率和持续妊娠率均高于拮抗剂组，推测原因可能为GnRH-ant和肥胖影响了子宫内膜容受性，因为拮抗剂组第3天的优质胚胎率反而更高[8]。对于合并肥胖或超重的PCOS人群，首先推荐选择拮抗剂方案，使用长方案需积极预防OHSS的发生[9]。

二、GnRH-ant方案与激动剂长方案促排期间激素变化

1.E2的变化：目前大多数研究均证实HCG日E2水平拮抗剂组显著低于长方案组[1-4]，这与GnRH-ant方案较少募集卵泡有关。2017年一项实验选取25～30岁首次行ART治疗的正常反应不孕患者进行研究发现，在促排卵过程中，使用灵活GnRH-ant方案和长方案E2变化趋势相同，早期由于垂体降调节作用，Gn起始日长方案组血清E2水平低于拮抗剂方案，添加外源性Gn后，E2水平均逐渐上升，而拮抗剂组在使用拮抗剂后呈现短期下降趋势，HCG日、取卵日及移植日血清E2水平均低于长方案组，但差异不具有统计学意义[10]，说明GnRH-ant方案与长方案均能有效地促进卵泡发育。

2.孕酮(P)的变化：晚卵泡期孕酮水平(EP)增高是否影响胚胎质量和临床结局？有回顾性研究收集2010～2015年所有进行新鲜胚胎移植的拮抗剂周期，评估EP和胚胎利用率的关系。根据艾泽日P值分为3组：≤0.50、0.51～1.49、≥1.50 ng/ml组，结果显示EP水平随着女性年龄和获卵数增大而增高，第3天可利用胚胎率与EP水平呈线性负相关，但第5天胚胎利用率仅在≥1.50 ng/ml组显著下降；在低EP组，随着获卵数的增加新鲜周期活产率缓慢增加；但在高EP组，校正分析后显示新鲜周期活产率和累积活产率均下降[11]。另一研究同样发现艾泽日EP水平(>1.5 ng/ml)明显降低妊娠率[12]。P/E2是否也预示着妊娠结局？Arora等[13]发现GnRH-ant方案中高EP并不降低第5天(D5)的胚胎移植率，高EP合并高P/E2显著降低D5胚胎移植率，高EP合并低P/E2能获得更多卵母细胞。提醒临床工作中需根据不同卵巢反应人群来区别对待。

3.LH的变化：卵泡的发育不仅需要FSH刺激，也需要适宜的LH浓度。过高或过低的LH水平均影响卵泡发育和子宫内膜发育，影响妊娠结局。有研究报道拮抗剂组使用拮抗剂后LH水平显著下降，直至HCG日LH水平仍显著低于长方案组[10]。促排期间LH水平存在一定变化，使用拮抗剂后是否需反向添加LH引起学者们的关注。Bosch等[14]分析不同年龄拮抗剂患者添加LH的妊娠结局，发现年轻患者添加LH临床妊娠率无差异，而36～39岁高龄患者添加LH可显著提高胚胎着床率，部分提高持续妊娠率，但无显著性差异。作者推断补充LH仅适用于部分人群，如卵巢功能减退的高龄患者。但不同的研究结果并不一致。另一多中心RCT显示35～43岁患者使用固定GnRH-ant方案添加LH并不能改善妊娠率和持续妊娠率[15]，认为对于高龄患者，LH的添加并不获益。关于拮抗剂方案反向添加LH仍存在较多争议，临床医生需要根据患者情况、血清LH水平及卵泡大小等综合评估，选择个体化的用药方案。

三、GnRH-ant方案与激动剂长方案妊娠结局及OHSS发生情况比较

1.新鲜胚胎移植：GnRH-ant方案新鲜胚胎移植妊娠率下降一直受到关注。2013年一项回顾性研究认为长方案临床妊娠率和足月活产率均优于GnRH-ant方案[16]。但随着临床医生经验的不断积累，移植后黄体支持方案的优化，近来很多研究证实GnRH-ant方案的妊娠结局与长方案比较并无差异，包括活产率和累积活产率[1-3，10，17]。

2.冻融胚胎移植：拮抗剂方案暂时阻断GnRH受体，短暂抑制垂体功能，使其可以利用GnRH-a扳机。GnRH-a扳机+全胚冷冻使拮抗剂方案极大地减少了OHSS发生，甚至达到“零发生”。多个meta分析及临床研究显示无论是一般人群还是PCOS人群，拮抗剂组均显著降低OHSS发生率[2-4，14，16-17]。一项大样本研究随访首次行ART、第1个取卵周期后2年内所有新鲜胚胎和冻融胚胎至少1次活产的累积活产率，发现拮抗剂组和长方案组无统计学差异，但首次获得活产的时间拮抗剂组明显短于长方案组(11个月 vs.11.5个月)[18]。PCOS肥胖患者采用拮抗剂促排后冻胚移植，肥胖或超重患者(BMI>24 kg/m2)的着床率、活产率显著下降，同时流产率明显升高，进一步分析发现BMI是影响活产率的唯一因素[19]。

四、GnRH-ant方案与激动剂长方案的黄体支持

由于内源性LH峰的抑制，促排期间高雌孕激素水平反馈抑制、取卵时颗粒细胞的抽吸等，GnRH-ant和激动剂方案均存在一定的黄体缺陷。GnRH-ant方案激动剂扳机后持续抑制内源性LH峰，黄体期血清雌孕激素均明显低于HCG扳机。对于新鲜胚胎移植患者，是否需要加强黄体支持及如何进行黄体支持的同时最大化减少OHSS发生仍然是临床中的一个难题，常用方法为加强补充雌孕激素和双扳机或取卵日添加HCG[20]。一项RCT研究显示拮抗剂方案高危人群GnRH-a扳机后取卵日注射HCG 1 500 U+雌孕激素补充可以获得相同的持续妊娠率，同时显著降低OHSS发生[21]。但对于高反应人群添加HCG也有可能诱发严重的OHSS[22]，故临床应用中需慎之又慎。国内一项提前终止的RCT研究认为GnRH-ant方案采用GnRH-a诱发卵泡成熟取卵后单纯使用雌孕激素无法替代HCG作用，推测GnRH-a对子宫内膜和黄体功能影响较大[23]。GnRH-a扳机同时添加小剂量的HCG控制OHSS发生的同时可以显著提高妊娠率，俗称“双扳机”，双扳机相比单纯HCG诱导排卵可以显著提高妊娠率。目前多数观点认为GnRH-a扳机是否行新鲜移植需结合艾泽日E2水平、成熟卵泡数目判断。雌孕激素补充是否能使拮抗剂人群获益？2017年一项综述显示大部分文献提示黄体期添加额外雌激素并不能提高妊娠率[24]。GnRH-a作为一种新型的黄体支持药物，在GnRH-ant方案黄体支持中使用同样具有争议。大样本回顾性研究则认为单纯的GnRH鼻腔给药黄体支持优于阴道用黄体酮[25]。

总之，与激动剂长方案相比，GnRH-ant方案具有一定优势，同时使用GnRHa扳机或双扳机，能有效降低OHSS发生率，无论鲜胚移植或冻融胚胎移植，均可获得较好的妊娠结局，但临床上需结合患者情况、获卵数、HCG日E2水平、内膜情况、优化黄体支持等综合评估。