卵泡期长效长方案的流程质量管理——关键环节的分析与思考

孙婧，郭艺红

(郑州大学第一附属医院生殖医学中心，郑州 450000)

1978年第1例试管婴儿的出生引领了辅助生殖技术(ART)的飞速发展，从1984年第1次促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)应用于ART的控制性超排卵(COH)治疗过程，GnRH-a降调节成为COH前常用的预处理方法，目的是利用垂体降调节抑制COH过程中发生内源性的LH峰，避免卵泡过早黄素化，从而获得高质量的卵母细胞，以达到提高妊娠率的目的。GnRH-a制剂分为短效制剂及长效制剂，很长一段时间短效GnRH-a长方案由于其稳定的妊娠率成为国内各中心的首选方案，但近年来卵泡期长效GnRH-a长方案由于其改善子宫内膜容受性、改善盆腔微环境，能够提高胚胎种植率及临床妊娠率，降低流产率等优点，逐渐被部分生殖中心选择作为其主流方案。虽然卵泡期长效长方案的应用能减少患者注射次数，获得较高妊娠率，但是卵泡期长效长方案的应用在某些关键环节不易掌控，一旦把握不住关键时机可能对临床结局造成不良影响。本文主要对卵泡期长效长方案的几个关键环节进行分析，并形成相对稳定的流程，提出更易掌握该方案的重点问题，从而使医患双方受益。

一、启动时机的选择

正常育龄妇女无论是在早卵泡期还是黄体中期单次注射长效GnRH-a 3.75 mg，2周后体内性激素水平可达到完全抑制水平，FSH水平最早于注射后3～4周逐渐恢复，LH水平的抑制作用可持续至注射后7～8周以后，E2水平则在注射后6～7周水平开始上升。所以我们选择的启动时机不仅需要内源性性激素水平部分苏醒，同时需要在LH恢复前完成COH过程并进行取卵。根据本中心大量数据总结：卵泡期长效GnRH-a降调节后28～39 d启动，但降调节后36～39 d进行启动为最适宜启动时机，即使LH抑制过深，延长启动时间并不能缩短Gn应用时间，并且COH后期出现LH升高的比例增加。该过程不仅需监测FSH、LH、E2水平，更需在等待最佳时机到来的过程中进行卵泡大小的观测，启动前的卵泡大小、饱满程度以及生长趋势对启动时机的判断更为重要，因其具有一定主观性差异，这需要经验丰富的监测医生进行判断。并且患者的年龄、卵巢功能以及体重指数(BMI)等个体差异均可能造成GnRH-a的抑制程度以及恢复时长无明确规律，需反复监测进行趋势的判断从而选择最佳启动时机。

二、启动剂量的确定

ART治疗中COH的主要目的在于诱导多卵泡发育，获得理想数量的多个可用卵母细胞，以提高妊娠率。根据Brown[1]提出的卵泡阈值概念，提高FSH浓度在阈值以上10%～30%的水平，足以刺激卵泡正常发育。早卵泡期超生理水平的FSH是诱导多卵泡发育的重要环节，COH是通过不断给予外源性Gn提高FSH水平，使已募集的卵泡不致闭锁并且能够继续发育，通常认为常规COH最佳获卵数为 5～15枚，获卵过多可能引起雌激素水平过高，从而影响卵母细胞、胚胎质量及子宫内膜容受性[2]。但个体之间的FSH阈值差别较大，可能与年龄、BMI、卵巢储备功能，以及卵巢反应性有关，但现阶段无明确的预测指标以及方法能够进行指导。

年轻、BMI低、抗苗勒管激素(AMH)高的患者采用低剂量Gn启动策略。田莉峰等[3]应用小剂量Gn启动，虽然减少了平均获卵数，但双原核(2PN)受精率、胚胎种植率、临床妊娠率及优质胚胎率均有明显提高，且卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率无明显降低。对于年轻、高反应患者的用药平衡点是：既不发生OHSS，又能够获得理想的可移植胚胎数量。

高龄、BMI高、AMH低、卵巢储备差的患者，启动剂量势必增加。卵巢功能低下患者基础FSH不一定能够反映其FSH阈值，但FSH升高其阈值一般也升高，FSH受体对FSH敏感性下降，需要Gn剂量的增加尝试募集更多的卵泡。但多项研究结果提示，提高Gn剂量无益于改善卵巢低反应，采用的Gn剂量为FSH 300 U/d，最多不超过450 U/d[4]。在临床应用过程中如剂量过小，可能导致对FSH敏感的卵泡数目减少，募集不足甚至生长缓慢，最终导致患者可移植胚胎数减少，降低妊娠率。对于高龄、卵巢功能低下患者用药的平衡点是：对于个人来说，足量达到个人FSH阈值。

三、慢反应的策略

Albuquerque等[5]通过对6项随机对照试验(RCT)结果荟萃分析，发现使用长效单次GnRH-a与每日给药的ART周期比较，Gn总量和用药时间增加，仍然是由于对垂体轴抑制过深造成，不仅会增加Gn用量及延长COH时间，而且会引起部分患者的慢反应。2011年亚太共识[6]提出卵巢慢反应的特点：(1)在卵泡刺激的第6～8天没有直径超过10 mm卵泡；(2)在卵泡刺激的第6天雌激素浓度<200 pg/ml(732 pmol/L)；(3)卵泡发育缓慢，卵巢直径增长由1～2 mm/d减缓至3 d内增长<2 mm。其中推荐LH添加的时机及剂量是：针对慢反应患者，300 U的r-FSH启动(r-FSH的剂量可调整，根据临床反应性适当增加，最大450 U)，建议在卵巢刺激第6天开始给予外源性LH 150 U/d治疗。

添加LH获益人群有：(1)卵泡中期出现慢反应表现，例如：卵泡发育缓慢，E2维持低水平甚至有降低情况；(2)LH过度抑制，表现为血清中LH一直处于很低的水平；(3)真正的低反应；(4)>35岁高龄人群。Ferraretti等[7]进行了一项RCT研究，纳入1 009例妇女，其中134例是在第7～10天出现了卵巢慢反应(卵泡发育平台期，雌激素不增长)，将其分为单用r-hFSH增量组、r-hLH联合hFSH组，HMG联合r-hFSH组以及对照组，研究结果显示：r-hLH联合hFSH组比r-hFSH增量组改善了获卵数、临床妊娠率和活产率，并且比HMG联合r-hFSH组改善了临床妊娠率和活产率。Lehert等[8]的研究提示：添加LH可使低反应患者多获得0.75个卵母细胞，获得额外30%的临床妊娠率提高。Behre等[9]研究提示：卵巢低反应人群，Gn第1天加LH比Gn第6天加LH，每周期临床妊娠率及每移植临床妊娠率均显著提高。Papaleo等[10]针对65例于第1周期长方案表现为低反应的患者，第2周期Gn第1天加用LH可以改善获卵数及MⅡ数，分析其原因可能是LH通过早卵泡期合成雄激素，使雌激素增加，同时增加卵液生长因子。

根据卵泡生长的内分泌特点，推荐慢反应处理策略为：正常人群在卵泡直径约为12 mm后加用HMG或rLH，但高龄以及卵巢低反应患者中，根据卵泡发育情况早加HMG或rLH。但是需根据体重、卵巢反应性的摸索，个体化进行添加，部分卵巢高反应人群，单用FSH卵泡发育及激素水平正常偏高的情况下，可考虑不添加LH。

四、扳机时机

自然排卵周期中卵母细胞的成熟和成熟卵母细胞的排出过程均依赖于内源性LH峰的作用，而在降调节周期中内源性LH峰被抑制，需在合适的时机通过人绒毛膜促性激素(HCG)模拟内源性LH峰的作用，以促进卵母细胞的成熟和触发排卵。COH过程中正确决定注射HCG的扳机时机是提高卵母细胞质量和改善治疗结局的关键[11]。

HCG的扳机时机主要由主导卵泡的径线大小来决定，也可依据主导卵泡径线结合血清E2水平来决定，同时综合考虑优势卵泡数目、P水平、年龄、BMI、卵泡张力、既往周期情况。有研究显示：主导卵泡径线在16～18 mm时进行HCG扳机，获得的卵母细胞中约79%为MⅡ期；主导卵泡大于18 mm时获得的卵母细胞90%为MⅡ期[12]。当HCG日≥20 mm的卵泡比例为35%、≥18 mm的卵泡比例为55%～60%、≥16 mm的卵泡比例为80%时，IVF-ET可获得理想的临床妊娠率和胚胎种植率[13]。若扳机过早可能导致卵丘复合物小，且紧附卵泡壁，影响成熟卵母细胞回收率；扳机过晚则容易导致卵母细胞过熟，卵母细胞质量下降。

完全通过主导卵泡径线达到标准进行扳机时机的判断可能过于片面。近年来，认为HCG日每成熟卵泡雌激素水平似乎更能合理地指导HCG扳机。有研究指出黄体中期长方案中，HCG日平均每成熟卵泡E2水平在915～1 281 pmol/L之间时临床妊娠率和胚胎着床率较高；当HCG注射日较注射前1 d血清E2水平增幅超过50%时，可获得良好的妊娠结局[14]。但由于卵泡期长效长方案对LH的抑制较深，HCG日每卵泡E2水平较黄体期长方案降低，我们中心的数据也验证了这一观点。在COH中由于多卵泡发育，血清E2水平及P水平不同程度升高，并有协同作用。有文献表明，P/E2比值更能指导HCG扳机时机，Ozcakir等[15]研究表明，在GnRH-a方案中HCG 注射日血清P/E2比值>1可能提示妊娠率的降低。Berin等[16]研究提示P/E2>1时，可能降低卵母细胞回收率及受精率，同时临床妊娠率与出生率也明显降低。Elgindy[17]甚至认为，P>1.5 ng/ml和P/E2>0.55就可以使临床妊娠率明显降低，并指出P/E2是可用来预测妊娠结局的独立指标。但上述研究均在短效GnRH-a方案中进行。胡琳莉等[18]对卵泡期长效GnRH-a长方案的研究提示LH的过度抑制造成了FSH与LH的失衡，LH的相对不足，使孕激素在LH作用下转化为雄激素，进而在颗粒细胞中代谢为雌激素过程减弱，造成了卵泡期长效GnRH-a长方案组雌激素较低的现象。因此，卵泡期长效GnRH-a长方案的HCG扳机时机决定参考因素中E2与LH比值较单纯E2更重要，需要再进行大样本的研究。对于高反应人群的扳机需要特别引起注意：为实现最大化新鲜周期移植，卵泡直径达到接近成熟时慎重继续应用Gn；宁欠勿过。因为高反应人群较多卵泡发育时，卵泡挤压可能造成测量的卵泡直径小于实际卵泡直径，在决定扳机时机时需要透过现象看本质，对扳机时机进行最佳的把控。

总之，卵泡期长效GnRH-a长方案的应用需要抓住以上几个关键环节进行流程优化以及个体化治疗，并对卵泡期长效GnRH-a长方案的促排卵特点更加熟练地掌握，抓住年龄和卵巢储备两个核心因素，才能够使COH过程达到更加优化的目标，能够更好地利用其改善子宫内膜容受性的优点，尽量进行新鲜胚胎移植，并以提高妊娠率及活产率为终极目标，使ART得到更有效的应用。