移动医疗在基础胰岛素治疗2型糖尿病患者中的应用

王娟

(江苏省中医院内分泌科,江苏 南京 210029)

糖尿病是一种常见慢性疾病，近年来其患病率随生活方式的改变及老龄化的加剧呈快速上升趋势。2013年的一项大样本研究[1]显示，我国糖尿病估测患病率为11.6%，且糖尿病前期人群已高达50.1%。预计在2030年，全球糖尿病人群将增长至3.66亿，将成为世界范围内的重要公共卫生问题[2]。面对如此巨大的人群，传统的医疗服务模式显然难以应对。作为一种新的医疗模式，移动医疗是指通过平板电脑、移动电话等移动设备提供与医疗相关的服务，通过信息技术对医疗资源进行合理配置，对糖尿病患者的管理具有重要意义[3]。Saffari等[4]研究表明，对2型糖尿病(T2DM)患者进行手机短信教育有助于改善血糖控制，且糖化血红蛋白(HbA1c)水平明显低于对照组。本研究通过对基础胰岛素治疗的T2DM患者应用基于患者、护士、医生的移动医疗管理系统，旨在探讨该系统在此类患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2016年11月江苏省中医院收治的T2DM患者557例，均为门诊或出院带药并接受基础胰岛素治疗，且意识清楚，能正常交流者，排除心、脑、肝、肾功能严重损伤，以及意识不清、行动不便者。患者中男性312例，女性245例；年龄14～73岁，平均(56.4±12.8)岁；病程(7.7±6.3)年；体质量指数(BMI)(24.6±6.1)kg/m2；空腹血糖(FBG)(10.58±2.29)mmol/L；来源：门诊294例，出院带药263例；既往治疗方案：单纯口服降糖药298例，胰岛素联合口服降糖药209例，其他50例。

1.2 方法

所有患者均实施基于患者、护士、医生的移动医疗管理系统，该系统包括移动首日教育端、护士端和医师端，由护士和医生分别对患者进行针对性的教育和随访管理。具体如下：(1)由护士使用移动首日教育端面对面为患者进行项目介绍和首日教育，通过图像、视频等教学手段为患者认真介绍胰岛素的使用(走进胰岛素)及注射技巧(跟我学注射)、监测血糖(血糖管理)等内容；(2)由系统定期为患者组织面对面的患者教育会，1次/月，以强化患者对糖尿病的日常护理及基本用药知识，同时对其治疗过程中的疑问进行解答；(3)设定随访关键周，即系统会在第1、2、4、8、12周时以短信形式自动提醒患者提交基础胰岛素剂量、口服药物剂量及FBG值，同时提醒护士通过移动护士端拔打电话，以收集患者基础胰岛素剂量、口服药物剂量及FBG值并录入系统；(4)根据患者具体情况和所提交的自我血糖监测(SMBG)值，系统会及时提醒医师和护士利用各自的终端以名医热线形式，或在关键周随访时为患者提供针对性的建议和指导，包括用药方法的改进、胰岛素剂量调整、饮食结构改善等，以使患者的治疗方案在最短时间内得以优化，从而加速血糖达标。

根据《血糖达标手册》要求，所有患者对其基本信息、治疗方案、血糖控制等情况进行规范化填写，并由护士上传至系统中。

1.3 观察指标

随访期间，观察患者SMBG配合程度、治疗依从性及FBG达标情况。SMBG配合程度，即随访期间提交SMBG数据(包括基础胰岛素剂量、口服药物剂量和FBG)的次数，次数越多表示配合程度越高；治疗依从性以基础胰岛素是否停止使用为判定标准；FBG达标，即FBG≤7.0 mmol/L。对于完成随访者，若最近1次有效FBG≤7.0 mmol/L，则认为FBG达标；若第1、2、4、8、12周随访期间发现FBG≤7.0 mmol/L，则认为本周FBG达标。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 SMBG配合程度

随访12周，至少提交过1次SMBG数据的患者共475例(85.28%)，其中完整提交过5次的患者共230例(48.42%)。随访期间，分别提交过1次、2次、3次、4次、5次SMBG数据的患者FBG达标率分别为44.83%(13/29)、53.33%(24/45)、58.49%(31/53)、60.17%(71/118)和69.13%(159/230)。可见，患者FBG达标率随着SMBG提交次数的增多而逐渐升高。提交过1次SMBG数据的患者FBG达标率显著低于提交5次者(P<0.01)，其余两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗依从性

在至少提交过1次SMBG数据的475例患者中，因处方调整、只用口服降糖药、改用预混胰岛素等原因停药的患者占7.16%(34/475)，因自觉病情好转、治疗费用昂贵、基础胰岛素使用不便等原因自行停药者占2.11%(10/475)，其中因自觉病情好转而停药者占自行停药的60.0%(6/10)。

2.3 FBG达标情况

若达标率以最近1次有效FBG≤7.0 mmol/L进行计算，患者FBG达标率为62.53%(297/475)。

干预前，SMBG数据完整者与非完整者FBG水平及达标率比较均无显著差异(P>0.05)。随访第1、2、4、8、12周，SMBG数据完整者与非完整者FBG水平明显降低，FBG达标率明显升高(P<0.01)；随访第1、2、4、8、12周，与SMBG数据非完整者比较，SMBG数据完整者FBG水平略有降低，FBG达标率略有升高，但两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1及表2。

表1 随访不同时间点患者FBG水平的变化±s， mmol/L)

**P<0.01，与干预前比较。

表2 随访不同时间点患者FBG达标率的变化[n(%)]

**P<0.01，与干预前比较。

3 讨论

近年来，我国糖尿病患病率显著升高，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。据世界卫生组织(WHO)统计，我国在2005年至2015年因糖尿病及相关心血管疾病造成的经济损失高达5 580亿美元，其中治疗并发症、维持终末期生命的医疗费用及因并发症所致的劳力损失所占比例较大[5]。目前，糖尿病的控制侧重于系统管理，而非传统意义上的治疗，其中血糖控制是否达标是糖尿病管理的关键[6]。一项Meta分析[7]结果表明，HbA1c下降0.9%，可使冠心病、非致死性心肌梗死、脑卒中等发生风险分别下降15%、17%和7%。Peter等[8]研究发现，空腹高血糖较餐后高血糖对HbA1c的贡献度更大；HbA1c越高，空腹高血糖对整体血糖贡献度越大，且FBG对餐后血糖的升高程度亦可进行有效预测[9-10]。可见，FBG对HbA1c具有重要意义。由于FBG易于管理，故本研究以FBG达标率作为主要评价指标。

目前，我国T2DM患者总体血糖达标率较低，尤其是那些需要应用胰岛素治疗的患者。为了给患者带来近期和远期益处，建议应尽早启用胰岛素，以尽可能使患者实现血糖达标[11]。与发达国家相比，我国糖尿病的教育与管理存在较大差距，无论是住院还是门诊患者，其积极性往往较差[12]。例如，部分患者在住院时接受了胰岛素治疗，但出院后不会调整胰岛素剂量，不会进行血糖监测，甚至不会自行注射胰岛素[13]。因此，对接受胰岛素治疗的患者加强全面、规范化的糖尿病管理具有重要作用。本研究通过对接受基础胰岛素治疗的T2DM患者应用基于患者、护士、医生的移动医疗管理系统，结果显示，患者FBG达标率随着SMBG提交次数的增多而逐渐升高，与Hoey等[14]研究结果相似；在至少提交过1次SMBG数据的患者中，因各种原因被动或主动停药者仅占9.26%，且整体FBG达标率高达62.53%，说明对基础胰岛素治疗的T2DM患者应用移动医疗管理系统可提高患者的SMBG配合度，改善治疗依从性，从而使血糖达标更易实现。此外，随着观察时间的延长，SMBG数据完整者较非完整者的FBG水平有降低趋势，FBG达标率有升高趋势，原因可能在于提交SMBG数据越多，医师和护士利用各自的终端为患者提供针对性的建议和指导越多，从而使患者的治疗方案在最短时间内得以优化，加速血糖达标。

综上所述，对基础胰岛素治疗的T2DM患者应用移动医疗管理系统可提高患者SMBG配合度，改善治疗依从性，降低FBG水平，从而加速FBG达标。但本研究因随访时间较短，未能收集到所有患者的HbA1c、餐后血糖等数据，因此关于移动医疗在基础胰岛素治疗的T2DM患者中的应用效果及安全性仍需进一步研究证实。

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