造口循证护理对直肠癌Miles术患者造口性皮炎及生活质量的影响

陈喜丽，曹晖，简闽涛，胡海平

(湖南中医药大学第一附属医院肛肠科，湖南 长沙 410000)

直肠癌属于消化系统比较常见的恶性肿瘤，病因目前仍不十分清楚，可能与环境刺激、直肠息肉、社会因素、饮食不节等因素有关，手术是目前治疗直肠癌最有效的方法。腹会阴联合直肠癌根治术Miles术适用于腹膜返折以下的直肠癌，但患者术后需要永久性造口来代替原有的排便方式。造口是一个污染环境，对直肠癌患者的正常组织是一种刺激，加之术后患者免疫力降低，造口并发症的风险较高。造口性皮炎是直肠癌Miles术后比较常见的并发症，可引起患者造口疼痛，周围皮肤感染，不仅增加了患者的痛苦，而且影响了造口的使用[1]。预防造口性皮炎是直肠癌Miles术后护理的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月至2017年5月湖南中医药大学第一附属医院收治的50例采用造口循证护理的直肠癌Miles手术患者为观察组，其中男性28例，女性22例；年龄45～75岁，平均(62.54±12.45)岁；病理类型：腺癌38例，鳞癌12例；Dukes分期：A期16例，B期22例，C期12例；受教育年限5～18年，平均(10.54±4.52)年。选取同期收治的采用常规护理的40例直肠癌Miles手术患者为对照组，其中男性24例，女性16例。年龄42～78岁，平均(63.82±13.25)岁；病理类型：腺癌30例，鳞癌10例；Dukes分期：A期11例，B期18例，C期10例；受教育年限4～20年，平均(11.23±4.85)年。以上病例的纳入标准：(1)经病理学明确诊断；(2)知情同意，自愿参加本次研究；(3)无心、肝、肾等合并症；(4)无肠梗阻、肠穿孔及腹部大手术史；(5)腹部B超或CT未发现其他脏器转移；(6)均为Miles手术，肿瘤与肛门间距离均<7 cm；(7)无血液系统疾病；(8)文化程度小学以上，沟通能力、理解能力正常。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)一般状况较差；(3)严重的营养不良；(4)急诊手术；(5)纳入研究时存在造口相关并发症者；(6)癌性穿孔并腹膜炎；(7)精神病史、血管性痴呆、意识障碍的脑卒中者；(8)依从性较差者。两组患者一般资料相近(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，均给予Miles手术治疗，术中遵循无瘤原则。对照组采用常规护理，包括发放造口护理手册、口头造口护理知识宣教、饮食指导以及功能锻炼等。观察组采用造口循证护理，内容如下。

1.2.1 成立造口护理小组 科室成立循证护理小组，由1名主治医师、1名责任组长和4名高年资护士组成，以上护士除具备丰富的造口护理经验和过硬的专科理论知识以外，且计算机检索水平良好。小组成员均接受循证护理知识的培训。通过知网、万方、维普等数据库进行检索，检索内容为造口性皮炎的影响因素、原因、预防及治疗。

1.2.2 提出循证问题、获得循证支持 造口定位：研究报道，肠造口患者术前造口定位能够显著降低周围皮炎的发生率。大多数专业的造口协会都建议该类患者在术前进行造口定位。(1)护患沟通：术前1 d循证护理小组成员与患者进行沟通，讲解Miles造口术的目的、方法、意义和相关注意事项，让患者知晓造口的重要性和必要性，提高患者的配合度。(2)循证护理小组成员根据患者肿瘤的位置、分期、术式进行术前造口定位，尤其是对于BMI>25 kg/m2的患者[2]。造口位置一般选择在腹直肌上，便于患者看清及自我护理，但又不会影响患者的活动。(3)造口器具：造口产品的选择与皮肤状况具有十分明显的相关性。对造口患者选择具有较好的抗皮肤腐蚀性、黏性和灵活性，容易摘除的器具对于减少造口性皮炎的发生具有积极意义。①采用水胶体敷料：采用康惠尔透明贴。首先对造口的带下进行测量。根据造口的性状裁剪康惠尔透明贴，使之形状等同，将透明贴孔径对准造口，由内向外按压粘贴，避免皮肤与透明贴之间的空气残留。②选择透明造口袋(康乐保公司)，按照造口形状、大小对底盘修剪使其开孔，除去粘贴保护纸，自下而上将贴袋与造口紧密贴合。

健康教育：患者对造口的护理能力也是影响造口性皮炎的重要因素。有研究报道，造口患者对造口的护理能力、心理上的接受能力与手术前后的健康教育有关。(1)造口护理知识培训：由小组中的高年资护士对患者及其家属进行造口知识培训，采用一对一的健康教育。发放造口护理的健康教育宣传资料。对可能面临的问题，如造口袋的更换、造口周围皮肤问题、造口用品信息问题、排泄物渗出问题、患者的日常生活问题以及家属的心理问题进行逐个详细的讲解。告知患者及其家属可能出现的并发症，指导其加强观察，提高防范能力。采用评估—教育—评价的方法巩固患者掌握的造口护理知识。(2)造口操作技术培训：知识培训后进行操作培训，采用演示、操作的方法，由护士操作、演示，家属重复，护士进行纠正和补充。培训内容包括：造口的剪裁方法、造口袋的更换流程、粘贴技巧、如测量造口袋的大小、皮肤保护制品的使用方法等[3]。以视频、口头讲解等形式强化患者的技能掌握程度，培训至熟练掌握为止。患者出院后采用门诊随访、电话随访以及家庭访视的方法进行延续性护理，内容包括了解患者在肠造口护理过程中遇到的问题，评估患者造口及周围皮肤情况评估，观察并发症的情况等，给予处理。

1.3 观察指标

1.3.1 造口适应性 于患者术后3个月采用造口适应量表(OAS)进行评价，该量表包括3个维度(心理状态、社会交往、生理功能)，3个维度分别有13个、9个、12个条目，共34个条目。每个条目评分1～6分，总分34～204分，评分越高，表明患者对造口的适应性越好。该量表重测信度为0.72，内部一致性系数为0.85。

1.3.2 造口性皮炎 于患者术后3个月判断造口性皮炎的发生率和严重程度，判定标准参照相关文献[4]。根据严重程度分为：Ⅰ度皮炎：造口处皮肤完整，有轻度的发红和不适；Ⅱ度皮炎：造口处皮肤中度发红何不适，部分剥脱，可伴有水泡；Ⅲ度皮炎：病情较为严重，皮肤呈现深红色或暗黑色，有剥脱性损伤，有水泡、炎性渗出，患者较疼痛。

1.3.3 生活质量 于患者术后3个月采用WHOQOL-BREF生活质量量表对患者生活质量的情况进行调查，指导患者对自己近1周内的感受进行评分，该量表共包括26个条目，每个条目1～5分评分，其中疼痛与不适、消极感受、对药物及医疗手段的依赖性为反向条目，即反向条目得分= 5-该条目得分。每个领域的满分为20分。评分越高生活质量越好。

1.4统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的造口适应性比较

观察组术后3个月在身体素质、心理素质、社会交往等方面的造口适应能力评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的造口适应性比较±s)

2.2 两组患者的造口性皮炎情况比较

观察组术后3个月的造口性皮炎的发生率低于对照组，严重程度轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者的生活质量比较

观察组术后3个月的WHOQOL-BREF生活质量评分高于对照组，评分>80分的比例大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者的造口性皮炎情况比较[n(%)]

表3 两组患者的生活质量比较

3 讨论

直肠癌Miles术是1908年由Miles首创的腹会阴联合直肠癌切除术，适用于距肛缘不足7 cm的直肠下段癌，具有手术切除彻底，治愈率高的特点。但此手术方式需要将近端结肠固定于腹壁外，建立永久性的人口造口，使患者的排便方式发生巨大的变化。我国估计每年新增永久性肠造口患者约10万例[5]。造口性皮炎是直肠癌Miles术患者术后最常见的并发症之一，据相关研究报道其发生率为3.8%～26.9%[6]，发生机制可能与患者自我免疫力低、抵抗力差、机械性损伤等因素有关。造口性皮炎治疗起来具有一定的难度，严重影响了患者的生活质量，同时给患者及其家庭带来的经济负担和心理压力。有研究报道[7]，造口性皮炎会导致造口器具的渗漏，影响患者的自信心，使患者的生活以及参与社会活动的能力受到严重影响，容易导致社会孤立。因此，对于直肠癌Miles造口术的患者采用预防性护理措施预防造口性皮炎的发生至关重要。

循证护理是20世纪90年代受循证医学影响而产生的护理方法，指在准确了解患者需求的情况下，护理人员审慎、明确、正确的运用现有的科研结论，用最佳的科学依据而制定护理对策的一种护理模式[8]。循证护理以护理研究为依据，改变了以往临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。邰安婷等[9]研究报道，循证护理能够有效预防结肠造口的并发症，提高患者的生活质量。本研究结果显示，与常规护理相比，循证护理显著提高了直肠癌Miles造口术患者在身体素质、心理素质以及社会交往方面对造口的适应能力，减少了造口性皮炎的发生率，提高了生活质量。(1)提高了患者的造口适应能力：良好的健康教育能够使患者更快掌握造口护理技能，学会使用和更换造口系统，进而提高对造口的适应能力[10]。在循证护理进行了造口知识培训和技术培训，使患者及其家属在护士的指导下积极、主动地参与到造口护理中来，提高了患者及其家造口护理知识以及注意事项的掌握，提高了患者对造口的护理能力和并发症的防范能力。尽量减少造口对患者身体及社会交往造成的影响，在心理上能够接受造口。(2)降低了造口性皮炎的发生率：这一方面与健康教育的落实有关。另一方面循证护理从造口器具入手，采用康惠尔水胶体敷料和一件式透明造口袋，其中水胶体敷料不仅能够提供密闭的环境便于巨噬细胞清除坏死组织[11]，而且由于其本身含有内源性的酶，能够促进纤维蛋白的溶解及加速肉芽组织的生长，还能吸收创面渗液，具有良好的弹性和自粘性。有研究[12]报道，水胶体敷料的应用能够减少造口性皮炎的发生率。造口类型、造口高度与皮炎的发生率具有相关性。因此，造口术前循证护理小组中的医师、护理人员与患者共同进行术前造口定位，减少了并发症的发生。(3)提高了患者的生活质量：生活质量是WHO推荐的一种重要的健康指标，为临床护理方案制定、护理实施提供依据[13]。直肠癌Miles术患者对造口的适应能力和造口性皮炎都是影响生活质量的重要因素。循证护理提高了患者对造口的适应能力，减少了造口性皮炎的发生，进而提高了患者的生活质量。而且循证护理的实施也能够使患者得到阶段性的、长期的随访，护理人员随时了解患者的病情变化和治疗效果，灵活地进行健康指导，由此提高了患者的生活质量。

综上所述，造口循证护理能够提高直肠癌Miles术患者造口的适应性，减少造口性皮炎的发生，改善生活质量。

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