孕妇妊娠不同时期凝血功能四项、D-二聚体、FDP指标检测的临床意义

史艳春

(北京中医医院顺义医院检验科，北京 101300)

妊娠是育龄期妇女特殊的生理过程。妊娠期间，由于孕妇体内激素水平发生变化，且孕晚期雌激素与孕激素水平均达到高峰，影响肝脏代谢、合成及分泌功能，导致临产孕妇处于血液高凝状态[1]。这种状态虽然有利于分娩过程中的胎盘剥离，预防围产期出血，但同时也增加了血栓发生的风险，严重者会发生产后大出血。研究[2-3]发现，对分娩前孕妇联合检测凝血功能、血浆D-二聚体(D-D)及纤维蛋白原降解产物(FDP)能及时了解体孕妇体内的凝血及纤溶情况，有助于预防产后并发症。本研究通过分析不同妊娠时期孕妇的凝血功能四项、D-D及FDP指标的变化，旨在为临床预防产后出血提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年10月在北京市中医医院顺义医院进行常规体检的孕妇130例为孕妇组，年龄24～38岁，平均(26.7±2.8)岁；初产妇97例，经产妇28例；妊娠中期(孕13～28周)48例，妊娠后期(孕29～36周)45例，临产期(孕37～42周)37例。选取同期在本院体检中心进行体检的健康非妊娠妇女45例为对照组，年龄23～37岁，平均(27.1±2.6)岁。入组患者既往均无糖尿病、高血压、肝肾功能异常、血液系统及凝血功能障碍等疾病，且近期未接触放射线及止凝血药物。两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采集所有患者空腹肘静脉血1.8 mL，置于109 mmol/L枸橼酸钠0.2 mL真空抗凝管中，充分混匀后，3 000 r/min离心15 min，取上层血浆，于2 h内完成对凝血功能四项、D-D及FDP指标的检测。采用Sysmex CA1500全自动血凝分析仪检测凝血功能四项指标，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)；采用ACLTOP700全自动血凝分析仪对D-D及FDP水平进行检测。根据孕妇产后是否出血分为产后出血组与产后未出血组，比较两组产前、产后APTT、PT、TT、FIB、DD及FDB的水平，检测方法与上述相同。所有试剂及校准品均为配套产品，且操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 孕妇组与对照组凝血功能四项指标比较

与对照组比较，妊娠后期及临产期孕妇APTT、PT、TT明显缩短，FIB水平明显升高。妊娠中期至妊娠后期，APTT、TT、FIB水平未见明显变化(P>0.05)，PT明显缩短(P<0.05)；妊娠后期至临产期，APTT明显缩短，FIB水平明显升高(P<0.01)，而PT、TT未见明显变化(P>0.05)。见表1。

表1 孕妇组与对照凝血功能四项指标比较±s)

**P<0.01，与对照组比较； #P<0.05，##P<0.01，与妊娠中期比较；△△P<0.01，与妊娠后期比较。

2.2 孕妇组与对照组D-D、FDP水平比较

D-D、FDP水平在妊娠中、后期及临产期呈进行性升高，且均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 孕妇组与对照组D-D、FDP水平比较±s)

**P<0.01，与对照组比较； ##P<0.01，与妊娠中期比较；△△P<0.01，与妊娠后期比较。

2.3 产后出血组与产后未出血组APTT、FIB、D-D、FDP水平比较

产后未出血组产前、产后各指标水平差异均无统计学意义(P>0.05)；产后出血组产前、产后的TT水平差异无统计学意义(P>0.05)；产后出血组产后APTT、PT、D-D、FDP水平均明显高于产前，FIB水平明显高于产前(P<0.05)；产后出血组产前APTT、PT、D-D、FDP水平明显高于产后未出血组产前水平(P<0.05)。见表3。

表3 产后出血与未出血孕妇凝血功能四项指标与D-D、FDP水平比较±s)

*P<0.05，与同组产前比较； #P<0.05，与产后未出血组同时间比较。

3 讨论

人体通过凝血系统和纤溶系统的动态平衡来维持正常的止血和凝血过程。除钙离子外，体内绝大多数凝血因子由可调控的中小蛋白质组成，正常情况下在血液中处于失活状态。凝血酶原通过外源性或内源性刺激可被激活，从而发挥凝血作用[4]。作为人体内保护性生理过程，凝血过程和纤溶过程是维持血液流通，避免出血和渗血的必要条件[5]。

孕妇妊娠晚期体内凝血因子水平明显升高，活性增强，血液往往呈高凝状态，为产后快速止血提供生理条件。但因胎盘残留、羊水栓塞、宫内感染等因素，可能导致产中和产后大量出血，造成凝血、纤溶系统改变，易引发血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血等凝血异常情况[6-7]。目前，凝血功能四项是临床最常用的判断出血性疾病的诊断指标[8]，APTT主要反映内源性凝血是否正常；PT主要反映外源性凝血是否正常；TT反映纤维蛋白转变为纤维蛋白原过程中，纤维蛋白原是否异常，纤溶或其降解产物及异常抗凝物质是否增多；作为凝血活化标志物，FIB在血液凝固中发挥重要作用，其在凝血酶作用下转化为纤维蛋白单体，并形成纤维网，从而包绕血液有形成分，形成血栓[9]。本研究结果显示，妊娠后期及临产期孕妇APTT、PT、TT较对照组明显缩短，FIB水平明显升高，进一步证实妊娠后期及临产期孕妇体内血液处于高凝状态。APTT在妊娠中期至妊娠后期未出现明显变化，而在妊娠后期至临产期明显缩短，说明内源性凝血功能在妊娠中、晚期改变不明显，主要作用于临产期。临产期孕妇为帮助胎儿在子宫内成长、维持胎盘整体功能，同时加速分娩时胎盘剥离面的止血、子宫内膜的修复与再生及产后出血量的减少，人体的凝血与纤溶系统会发生变化，APTT 是用于反映内源性凝血系统状况的一个指标，主要包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ及Ⅻ。临产期若凝血因子大量产生会使得孕妇的血栓类疾病的发生率是正常人的5倍，一旦发生胎盘移位、羊水栓塞等危险状况，机体进入高凝的状态，消耗大量的血小板以及凝血因子，大量形成血栓，引发疾病，同时会激活纤溶系统，造成出血的可能，故APTT在临产期明显缩短。TT在妊娠中、晚期及临产期均无明显变化，表明妊娠期间虽大量纤溶蛋白原被激活，但同时凝血系统亦被激活，从而重新维持两者间的平衡；FIB水平在妊娠中期至妊娠后期略有升高，而在妊娠后期至临产期明显升高，表明孕妇在妊娠过程中血小板聚集能力有所增强，红细胞有所增加，从而维持血液高凝状态，使止血功能得以增强[10]。产后出血组产前、产后的APTT、PT及FIB水平差异明显(P<0.05)，可见上述指标水平的改变与产后异常出血密切相关，故产后APTT、PT及FIB的及时监测对提示产后出血具有较大意义。本研究还显示，产后出血组PT、APTT水平在产前产后均要高于产后未出血组，而FIB只在产后低于产后未出血组，表明产后出血组的血液凝血程度明显低于产后未出血组水平，处于相对低凝血状态，而正常临产孕妇为了保证在产后机体能快速而有效地止血，血液应呈高凝状态，可见产前PT和APTT的异常对产后出血的提示作用要优于FIB。

D-D是交联纤维蛋白经水解后的特异性降解产物，随着孕期的增加而逐渐升高，可作为血栓继发性纤溶的敏感指标[11-12]。FDP是反映纤溶亢进的敏感指标，其水平升高表明纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程[13]。Brenner等[14]发现，分娩前D-D、FDP水平异常，表明孕妇与非孕妇比较纤溶系统功能活跃，很容易诱发血栓，增加出血风险。本研究结果显示，D-D、FDP水平在妊娠中、后期及临产期呈进行性升高，且均显著高于对照组，差异有统计学意义。原因可能在于妊娠过程中，由胎儿和胎盘附着面不断产生的小碎片组织、滋养细胞等一部分进入循环系统，经微小动静脉时凝血系统被激活，从而引起微小管内的凝血反应，导致小血栓形成[15]；与此同时，继发性纤溶反应被激活来消除血管内血栓，从而导致体内D-D、FDP水平呈进行性升高。本研究结果显示，产后出血组的D-D、FDP水平均明显高于产后未出血组(P<0.05)，提示产后出血组的血液凝固平衡向低凝状态转移，可见产前D-Dimer、FDP是早期诊断产后出血的良好实验室指标。

综上所述，为减少产后出血，孕妇在妊娠过程中凝血和纤溶功能均会发生相应改变，但同时血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血等发生风险亦有所增加。而动态监测凝血功能四项、D-D、FDP水平能充分了解孕妇体内凝血和纤溶功能的变化，对预防产中及产后异常出血具有重要临床意义。

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