介入栓塞治疗消化道出血的安全性和有效性观察

陆宗海，朱虎，孙功能

(1.安徽医科大学附属巢湖医院消化内科；2.安徽医科大学附属巢湖医院介入科，安徽 巢湖 238000)

消化道出血是消化内科工作中常见的临床疾病，消化道出血如果得不到及时诊治会严重危及患者生命，死亡率高，因此临床上控制消化道出血对于挽救患者生命至关重要。对于内科保守治疗和内镜下止血无法控制的消化道出血，介入栓塞治疗成为首选的治疗方法[1]。与外科手术相比，介入栓塞治疗安全性高、创伤小、并发症少、死亡率低[2]。本研究以安徽医科大学附属巢湖医院收治的15例消化道出血患者为研究对象，分析及探讨介入栓塞治疗消化道出血的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是来自安徽医科大学附属巢湖医院2014年1月至2017年3月收治的15例消化道出血患者，对15例消化道出血患者开始均经禁食、积极补充血容量、抑制胃酸等内科保守治疗，内科保守治疗或内镜下治疗无效仍继续活动性出血患者，采取介入治疗。15例消化道出血患者中有11例上消化道出血，4例下消化道出血，年龄28～81岁，平均年龄65.5岁，男性12例，女性3例。入选标准：(1)表现为呕血、黑便或鲜血便的消化道出血患者；(2)内科保守治疗或内镜下治疗无效的患者；(3)不明原因消化道出血患者。排除标准：(1)肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者；(2)凝血功能障碍患者；(3)近期心肌梗死，严重冠心病，急性心力衰竭患者。

1.2 治疗方法

常规消毒，铺巾，用2%利多卡因在局麻下右侧股动脉穿刺成功后置入导管鞘，送入5FRH肝管，选择性插管至腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉造影，对DSA造影阳性病例进行栓塞治疗，经导管缓慢注入明胶海绵颗粒和(或)明胶海绵条栓塞出血动脉，栓塞完毕后，将导管退至动脉主干，造影示栓塞部位远端不再显影后拔管，术毕拔管压迫、止血、加压包扎。右侧肢体制动8 h，卧床休息(平卧)24 h；密切关注穿刺点有无出血、渗血及两侧足背动脉搏动情况；监测生命体征。

1.3 介入栓塞成功止血标准

(1)介入栓塞后立即再次造影出血动脉闭塞，无造影剂外溢；(2)患者生命体征平稳，无反复呕血黑便，血红蛋白稳定或上升。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，止血率、再出血率、再次栓塞率、缺血坏死率、外科手术率和30 d死亡率采用百分比(%)表示。

2 结果

2.1 消化道出血病例临床特征

本回顾性研究共纳入消化道出血患者15例中，上消化道出血11例，其中胃溃疡1例，幽门管溃疡1例，胃Dieulafoy病2例(图1)，十二指肠球部溃疡2例，十二指肠降部憩室1例，十二指肠降部病变1例，贲门癌1例，胃癌术后吻合口出血1例；下消化道出血4例，其中空肠血管畸形1例(图2)， 不明原因小肠出血1例，小肠间质瘤1例，盲肠恶性肿瘤伴肝转移1例，见表1。

2.2 消化道出血DSA造影表现、出血血管及栓塞材料

11例上消化道出血患者DSA造影发现4例表现直接阳性征象，6例表现间接阳性征象，1例未见明确出血征象；其中胃左动脉出血4例，胃十二指肠动脉出血6例。4例下消化道出血患者DSA造影发现1例表现直接阳性征象，2例表现间接阳性征象，1例未见明确出血征象；出血动脉均来自肠系膜上动脉，见表2。

2.3 栓塞病例治疗结果

因15例消化道出血病例中有2例DSA造影未见明确出血征象，故未进行栓塞治疗；13例DSA造影表现直接或间接阳性征象者均采取栓塞治疗，其中10例1次栓塞成功止血，1例两次栓塞成功止血，住院期间未再复发出血，止血率84.6%，再次栓塞率7.7%。2例栓塞后48 h内再发出血，再出血率15.4%，其中1例行外科手术，最终止血成功，外科手术率7.7%；1例盲肠恶性肿瘤伴肝转移患者最终因抢救无效死亡，30 d死亡率7.7%。术后并发急性胰腺炎1例；术后出现剧烈腹痛1例，临床怀疑小肠坏死，患者要求到外院就诊，随访30 d无肠坏死等并发症，见表3。

表1 15例消化道出血病例临床特征

表2 15例消化道出血DSA造影表现、出血血管及栓塞材料

出血病因例数造影表现出血血管栓塞材料上消化道出血 胃溃疡1血管增粗，紊乱胃左动脉明胶海绵颗粒 幽门管溃疡1动脉分支增多，紊乱胃十二指肠动脉明胶海绵颗粒 胃Dieulafoy病2血管增粗，紊乱胃左动脉明胶海绵颗粒 十二指肠球部溃疡2血管异常，造影剂外溢胃十二指肠动脉明胶海绵颗粒+适量明胶海绵条 十二指肠降部憩室1造影剂外溢胃十二指肠动脉明胶海绵颗粒+适量明胶海绵条 十二指肠降部病变1血管未见异常征象 胃癌1造影剂积聚胃十二指肠动脉明胶海绵颗粒 贲门癌伴腹腔多发淋巴结转移1动脉增粗，分支增多胃左动脉明胶海绵颗粒 胃癌术后吻合口出血1造影剂外溢胃十二指肠动脉明胶海绵颗粒下消化道出血 空肠血管畸形1异常血管团，造影剂积聚肠系膜上动脉明胶海绵颗粒 不明原因小肠出血1血管未见异常征象 小肠间质瘤1造影剂外溢肠系膜上动脉明胶海绵颗粒 盲肠恶性肿瘤伴肝转移1血管丰富异常肠系膜上动脉明胶海绵颗粒

表3 13例栓塞病例治疗结果(%)

3 讨论

尽管大部分上消化道出血通过内科保守治疗和内镜下止血可以得到有效治疗，但是仍有部分上消化道出血临床上处理起来非常棘手，少数特殊病例通过以上方法无法得到有效控制[3]。介入栓塞是一种微创治疗，能有效地控制出血，降低再出血率、手术率及风险[4]。从本次研究结果来看，研究所选取的11例上消化道出血患者，10例立即止血，仅1例出现再出血，最终手术成功止血。上消化道有多条动脉供血，如胃十二指肠动脉、胃左动脉、肝动脉等，由于血管丰富且侧枝循环多，一般不存在介入栓塞坏死的现象[5]。本研究仅1例十二指肠降部憩室介入栓塞后出现轻症急性胰腺炎，无穿孔坏死等并发症。提示上消化道出血介入栓塞治疗安全，有效。

下消化道出血常见病因有结直肠肿瘤、肠息肉、各种肠炎(炎症性、缺血性和放射性)、憩室和血管畸形。80%～85%下消化道出血可自发停止，无需紧急检查和处理。反复活动性下消化道出血，无论是否合并血液动力学改变，需要明确诊断和治疗[6]。结肠镜检查是下消化道出血首选的诊断方法，特别对活动性或近期出血病变的诊断率高[7]。文献报道结肠镜检查对本病的诊断率为72%～86%[8]。通过结肠镜检查发现出血病灶后，可以方便使用各种止血器材。但是结肠镜检查需要提前肠道准备，这对于生命体征不平稳的下消化道大出血患者来说存在困难，且结肠镜检查无法观察全段小肠，选择性血管造影及血管栓塞是一种不错的选择。通过血管造影发现出血血管后，可以在选择性血管造影下用明胶海绵等栓塞剂栓塞出血的血管。当下消化道出血动脉出血量>1 mL/min时，选择性血管造影特异性100%[9]，与放射性核素显像相比，选择性血管造影出血点定位相对准确，在造影诊断的同时就可进行血管栓塞治疗，特别适用于内科保守治疗效果不佳，原因不明的生命体征不稳定的下消化道大出血患者。国外Pham等[10]对下消化道出血进行选择性血管造影及介入治疗，结果显示止血率100%、再出血率19%、再次栓塞率6%、缺血坏死率0%、外科手术率0%和30 d死亡率0%，本研究显示止血率84.6%、再出血率15.4%、再次栓塞率7.7%、缺血坏死率0%、外科手术率7.7%和30 d死亡率7.7%。止血率低于国外报道，但与国内赵玉山等[11]报道的止血率相一致。需要注意的是，当前有研究显示介入栓塞可以引起肠坏死等并发症，而这些情况在以往也较为常见。例如在罗海军等[12]研究中显示，介入栓塞治疗可能会导致肠坏死、再次出血等情况。而合理选择栓塞剂的大小和用量，能够较好的避免各类并发症的出现。本研究中未出现并发症患者例数，这可能和纳入患者数量较少和研究时间较短有关。本研究中，在对患者实施临床治疗时即着重关注到了如何合理选择栓塞剂，从根本上避免了肠坏死等情况；同时为了避免并发症的出现，我们在实际的治疗中也对患者可能会出现的并发症进行针对性的处理，保证到了手术的正常实施。

综上所述，介入栓塞治疗是可行、安全、有效的微创止血方法，减少了消化道反复出血和外科手术干预止血的风险，若能够对各类并发症进行分析，保证手术的治疗效果以及安全性，则临床上值得推荐。

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