长期卧床患者下呼吸道感染耐药菌的检测和耐药分析

贾意国

(山东省泰山医院老年病科，山东 泰山 271000)

长期卧床是患者因部分疾病(如：脑血管意外、神经肌肉萎缩、外伤等)致日常生活能力减退，部分或完全需人帮助的一种临床现象，好发于老年人。此类患者，易并发感染，导致死亡，其中，下呼吸道感染是此类患者死亡的主要原因之一[1]。同时，由于患者长期卧床，特别是老年患者，免疫力低下，反复使用抗菌药物，极易导致耐药细菌的出现，给目前的治疗带来极大的困难。下呼吸道感染耐药菌检测和耐药分析已有较多研究，但由于细菌耐药具有时间、空间变异的特点，因此有必要对不同地区的耐药菌流行进行调查分析，结合本地区耐药特点，以指导临床用药[2-3]。本研究收集本院近3年来，长期卧床并发下呼吸道感染患者痰液标本，对其进行耐药菌监测和耐药分析，以期指导对此类患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年6 月至2017年6 月在本院住院的150例长期卧床并发下呼吸道感染的老年患者，其中，男性81例，女性69例，平均年龄为(76.3±8.2)岁。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)各种原因引起的长期卧床患者；(2)符合《2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治及管理指南》规定的下呼吸道诊断标准[4]；(3)年龄≥65岁。排除标准：(1)住院期间罹患的下呼吸道感染；(2)无法获得痰液标本患者；(3)近期服用免疫抑制剂或细胞毒药物；(4)合并有免疫异常疾病

1.3 菌株鉴定和耐药性检测

根据《全国临床检验操作规程》收集患者痰液标本，后予常规分离并培养细菌，采用法国梅里埃公司生产的全自动微生物分析系统鉴定菌株。利用纸片扩散法(Oxoid，英国)检测细菌耐药性，药敏结果判读根据2016年美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准。以大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213为质控菌株。

2 结果

2.1 临床资料

150例患者长期卧床病因分布见表1。导致长期卧床常见疾病为：脑血管意外、外伤、严重心肺功能衰竭、神经肌肉疾病，其中脑血管意外最为常见，约占55.3%，其次为严重心肺功能衰竭，约占18.6%，这与老年患者易患此2类疾病有关。

2.2 菌株分布

150例患者共分离出约136株细菌，常见细菌菌株分布见表2。从表2可看出，菌株分布依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌。菌株分布以革兰阴性杆菌为主，共85株，约占62.5%。

表1 长期卧床病因分布

2.3 革兰阴性杆菌耐药率

表3可看出，痰标本分离出的革兰阴性杆菌对抗菌药物耐药率较严重。此四类细菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢美唑、头孢噻肟以及左氧氟沙星耐药率均超过了50%，而对含β-内酰胺抑制剂抗菌药物和碳青霉烯类抗生素大多保持较高敏感性，提示这些细菌可能产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。另外，研究发现，此四类细菌阿米卡星仍较敏感。

表2 患者痰标本中常见耐药菌分布

表3 革兰阴性杆菌耐药率[n(%)]

2.4 革兰阳性球菌耐药率

本研究中，主要有3类革兰阳性球菌被发现，耐药率见表4。表4可看出，青霉素及阿奇霉素耐药十分严重，已不建议使用。苯唑西林、头孢硫脒及头孢美唑对溶血性链球菌和肺炎链球菌有一定敏感性，但对金黄色葡萄球菌耐药率较高。头孢吡肟作为四代头孢对此3类细菌较敏感，可以推荐使用。而本研究尚未发现对替考拉宁和万古霉素耐药的阳性球菌。

表4 革兰阳性球菌耐药率[n(%)]

3 讨论

肺部感染是长期卧床患者常见并发症之一，多见于老年患者[5-6]，这与患者长期卧床导致肺底部淤血、水肿以及痰液引流不畅等有关。同时，临床研究还发现，此类患者由于多为老年人，免疫力低下，同时很多患者存在误吸等因素，极易导致反复发生下呼吸道感染，从而增加了抗菌药物耐药的可能性，而合理使用抗菌药物是此类患者治疗的关键。

本研究发现，脑血管意外和严重心肺功能衰竭引起的长期卧床最为常见，共占73.9%，而这些疾病好发于老年患者。150例患者痰液标本，分离出约136株细菌，其中以革兰阴性杆菌最为多见(62.5%)，主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及鲍氏不动杆菌。此与国内相关研究一致[7-8]，表明本院长期卧床下呼吸道感染患者的痰标本中细菌以革兰阴性杆菌为主，因此治疗上，应首选针对“阴性杆菌”的治疗。

耐药分析中研究发现，细菌耐药较为严重。本研究分离出的4种革兰阴性杆菌，对一般β-内酰胺类抗生素耐药率大都超过了50%，但对含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素和碳青霉烯类抗生素较敏感，因此治疗时，可首选此2类药物。同时，我们还发现，阿米卡星对此4类细菌较敏感，可和其他药物联合使用，增加药物的抗菌活性。在对革兰阳性球菌的耐药监测中发现，溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素和阿奇霉素耐药明显，不建议使用，而苯唑西林、头孢硫脒和头孢美唑有一定敏感性，可根据药敏结果，选择使用。头孢吡肟(四代头孢)、替考拉宁和万古霉素较敏感，尤其是后2种药物，尚未发现有耐药菌株的产生。

目前已发现了多种细菌耐药机制，如：细菌生成生物被膜影响药物渗透性，耐药相关基因的传播、灭活酶的影响等[9]。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌属于肠杆菌科，易产生ESBLs酶，水解β-内酰胺类药物[10]，本研究也发现，此2类细菌耐药严重，但对含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素敏感，提示可能为产ESBLs酶细菌，需引起重视。铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌属非发酵菌，耐药十分严重，治疗上较棘手，临床治疗多推荐联合用药，特别需注意的是，此2类细菌常定植于呼吸道[11-13]，因此，治疗上需注意鉴别是否为致病菌。革兰阳性球菌耐药有上升趋势，但四代头孢、替考拉宁及万古霉素，仍较敏感。值得注意的是，万古霉素易导致肾功能不全，特别是老年患者，需引起重视[14]。

综上所述，长期卧床患者下呼吸道感染患者耐药严重，临床上对此类患者治疗，应注意结合细菌药敏结果，合理用药。同时，应注意合理使用预防措施，如，放置胃管减少误吸、勤翻身等，减少感染机会，避免感染。

[1] 常纯，王德河.老年病房下呼吸道病原菌感染现状[J].临床荟萃，2012，27(14)：1279-1280.

[2] 傅杰武,王蕊,牟逸晴.下呼吸道感染患者病原菌分布及耐药性变迁[J].临床肺科杂志,2012,17(6):1017-1019．

[3] 吴升,邝志成.呼吸内科下呼吸道感染的病原菌谱及耐药性研究[J].临床肺科杂志,2014,19(11):1976-1978.

[4] Woodhead M,Blasi F,Ewig S,etal.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections-full version[J].Clin Microbiol Infect,2011,17(Suppl.6): e1-e59.

[5] 林汉国，覃金玉．老年社区获得性肺炎73例临床分析[J]．广西医学，2013，3(10):379-380.

[6] 王海燕.强化呼吸道管理在长期卧床伴坠积性肺炎患者中的应用效果[J].山东医药，2015,55(17)：33-34.

[7] 林春生，张楠，魏殿军，等.老年社区获得性肺炎患者病原学及抗菌药物敏感性分析[J].中华医院感染学杂志，2015,18(4)：777-779.

[8] 李磊，王艳景，赵敏，等.社区获得性下呼吸道感染患者病原菌及其耐药性变迁分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(13):2960-2962.

[9] 刘晓兰.ICU重症感染患者革兰氏阴性菌的分布及药敏特点[J].中南医学科学杂志,2016,44(4):457-459.

[10] 刘智勇，张波，吴昊，等.2014年某院主要病原菌分布及耐药监测分析[J].检验医学与临床,2016,13(9):1233-1236.

[11] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37 (1):9-15.

[12] 牟娜，李洁，牟佳,等.神经外科重型颅脑损伤患者肺部感染鲍曼不动杆菌的危险因素和耐药性分析[J].中国现代应用药学,2016,33(7):936-940.

[13] 邓健康，郭晓兰.1685株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性研究[J].检验医学与临床,2016,13(3):304-306.

[14] 陈春燕，朱素燕，周科挺，等.万古霉素谷浓度预测重症肺炎疗效及肾毒性的回顾性分析[J].中国现代应用药学,2016,33(9):1188-1194.