CYP2C19基因多态性与氯吡格雷个体化用药的相关性研究

方莉，刘瑶，张永香，梁佳美，许媛，陈莹，郑阳

(1.川北医学院附属医院检验科；2.川北医学院医学检验系，四川 南充 637000)

氯吡格雷为目前临床血小板受体P2Y12抑制剂[1]，在体内主要依赖CYP2C19酶活化后转化为活性产物，经二硫键不可逆地连接到血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12上，通过抑制ADP受体依赖性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的形成来抑制血小板的聚集[2]。研究发现[3]，CYP2C19酶存在多种突变等位基因,在中国人群中，CYP2C19*2和CYP2C19*3两种类型是主要的两种变异类型，这两种突变基因型均能造成CYP2C19酶活性的减低或完全丧失，从而对氯吡格雷疗效产生重要影响。且有数据显示[4]，至少携带一种突变型基因的患者再发心肌梗死，支架内血栓等疾病的发生率明显高于基因型为野生型的患者。许多研究表明[5]，氯吡格雷运用于部分患者时，其抗血小板作用降低或无抗血小板作用，该现象被称为氯吡格雷抵抗 。2010年3月，美国FDA发布警告，建议临床医师在给患者使用氯吡格雷之前进行CYP2C19多态性检测，以便于了解患者对氯吡格雷的代谢能力，及时调整用药方案[6-7]。对存在氯吡格雷抵抗的患者，可适当增加用药剂量或者换用新药，如替格瑞洛和普拉格雷等新型抗血小板药物。临床在使用氯吡格雷之前，对CYP2C19基因多态性的检测，有利于临床医师合理的选择药物，从而降低心血管不良事件的发生。

1 材料与方法

1.1 临床病例

选择2014年7月至2016年4月，本院心内科住院患者353例作为研究对象。患者年龄23～89岁，平均65岁；男性233例(66.01%)，女性120例(33.99%)。

1.2 材料与设备

1.2.1 试剂 核酸提取试剂盒(上海百傲科技股份有限公司)、CYP2C19基因检测试剂盒(上海百傲科技股份有限公司)。

1.2.2 仪器设备 生物安全柜(Biobase山东博科生物产业有限公司)、高速冷冻离心机(5730R， Eppendorf)、实时荧光定量PCR仪(SLAN96，上海宏石医疗科技有限公司)、全自动杂交仪(BaiO®e-Hyb，上海百傲科技股份有限公司)、生物芯片识读仪(BaiO®BE-2.0，上海百傲科技股份有限公司)。

1.3 检测方法

1.3.1 CYP2C19基因多态性检测 (1)血液采集和处理：采集2 mL静脉血于EDTA抗凝管，充分混匀，将标本放置在标本转运箱中，由专业人员在30 min内送检，若未能及时送检的标本，离心后在2～8 ℃下保存，避免反复冻融。按照上海百傲科技股份有限公司核酸提取试剂说明书从全血标本中提取基因组DNA。(2)PCR扩增：将提取的DNA进行PCR扩增，扩增体系见表1，扩增条件为50 ℃ 5 min；94 ℃ 5 min；94 ℃ 25 s，48 ℃ 40 s，72 ℃ 30 s，35 cycles；72 ℃ 5 min。(3)杂交显色：用杂交显色试剂盒在BaiO®e-Hyb全自动杂交仪进行扩增产物的杂交显色。(4)扫描读片及结果：在生物芯片识读仪上读片并判断基因型。如图1、图2所示，代谢分为EM(*1/*1)，IM(*1/*2、*1/*3)，PM(*2/*2、*2/*3、*3/*3)。

表1 PCR反应扩增体系

1.3.2 检测后用药情况 结合353例患者的病历，对患者性别、年龄及CYP2C19 基因检测前后氯吡格雷使用情况进行统计。将检测后用药方案的改变分为3组：A组为增加氯吡格雷用药的剂量；B组为氯吡格雷与阿司匹林、西洛他唑等联合用药；C组为停止使用氯吡格雷，换用替格瑞洛、普拉格雷等新药。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0进行数据统计，计数资料用百分数表述，运用χ2检验计算统计学差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CYP2C19基因型分布

入选的353例患者中，CYP2C19基因型分布情况见表2，*1/*1型和*1/*2型所占比例大，分别为43.91%和36.54%，*3/*3型比例最小，仅为0.28%。CYP2C19代谢型分布见表3，慢代谢和中间代谢所占比例达56.09%。

表3 353例患者CYP2C19代谢型分布

2.2 临床符合率

入选的353例患者中，临床医师在CYP2C19基因多态性检测后，共有62例患者及时调整了氯吡格雷的使用，其中IM有39例，PM有23例。与IM相比，PM患者的符合率明显增高，差异有统计学意义(χ2=7.85，P<0.05)，见表4。

表4 CYP2C19基因代谢型与临床用药符合率

注：符合率=用药方案改变例数/该代谢型总例数。

2.3 临床用药方案

入选的353例患者中，临床在CYP2C19基因多态性检测后，将用药方案的改变分为3组：A组，B组,C组，对于IM和PM患者而言，A组，B组差异无统计学意义(A组χ2=1.41，P>0.05；χ2=1.98，P>0.05)，C组差异有统计学意义(χ2=9.13,P<0.05)。见表5。

表5 CYP2C19基因代谢型与用药方案的分布

3 讨论

氯吡格雷作为一种常见的抗血小板药物，其代谢受CYP2C19基因多态性的影响，不同患者对氯吡格雷的治疗反应性不同[8]。CYP2C19是CYP450酶第二亚家族中的重要成员，其遗传多态性影响氯吡格雷介导的血小板抑制作用，主要不良心血管事件发生风险，以及冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗[9]。研究表明[10]，基因芯片对中国人常见细胞色素酶CYP2C19基因突变位点检出率高，可满足临床CYP2C19基因检测要求。

简斌等[11]对云南地区部分居民进行CYP2C19基因多态性检测，发现EM占41.70%，IM占43.80%，PM占15.5%；基因型以*1/*1和*1/*2居多，*3/*3型极少。刘琦等[12]对大连地区汉族部分居民进行CYP2C19基因多态性检测，发现EM占43.84%，IM占45.14%，PM占11.02%；基因型以*1/*1和*1/*2居多，*3/*3型极少。陈枝挺等[13]对福建地区部分居民进行CYP2C19基因多态性检测，发现EM占50.00%，IM占39.20%，PM占10.80%；基因型以*1/*1和*1/*2居多，*3/*3型极少。

本研究中，353例患者中EM占43.91%，IM占42.78%，PM占13.31%；基因型以*1/*1和*1/*2为主，*3/*3最少见，与简斌，刘琦，陈枝挺等的研究结果相符，由此可见，CYP2C19基因多态性分布无明显的地域差异。

携带CYP2C19功能丧失性等位基因(PM和IM患者)可导致氯吡格雷抗血小板作用减弱，增加急性冠状综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后6个月的主要心血管不良事件发生率[14]。替格瑞洛能明显减少经皮冠状动脉介入治疗术后主要不良心血管事件，并不增加主要出血[15]。

与IM相比，PM患者的符合率明显增高，差异有统计学意义。A组和B组中，IM和PM无统计学意义，C组中，IM和PM有统计学意义，因此，对于IM患者以增加氯吡格雷剂量和氯吡格雷与阿司匹林、西洛他唑等联合用药这两种用药方案为主；对于PM患者，可以换用替格瑞洛等新药，同时加强血小板功能，防止出血。对于增加剂量而抗血小板效果不佳者，可考虑联合用药或更换药物[16]。但有研究[17]显示这些新药会增加患者出血的风险，且上市时间较短，可能存在一些未知的不良反应，故使用时应予以注意[18]。韦琪等观察两种不同的P2Y12受体抑制剂治疗急性冠状动脉综合征的疗效，结果表明：应用替格瑞洛较加量氯吡格雷对急性冠状动脉综合征患者血小板抑制作用更强，但会增加呼吸困难的发生率[19]。另外，替格瑞洛用于氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后，抗血小板功能显著，但对肝肾功能有一定影响[20]。

由于CYP2C19基因所表达的酶不仅代谢氯吡格雷，还对苯妥英，奥美拉唑等药物有代谢作用。因此，CYP2C19基因型检测也可帮助指导临床对这些药物的应用[21]。然而影响氯吡格雷代谢情况的不只是基因型这一种因素， 实际上氯吡格雷抵抗存在着基因水平、分子水平、临床水平等诸多影响因素[22]。因此，临床上应该对其进行综合评估，以此来找到适合患者的用药方案。

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