腹腔镜腹股沟疝修补术使用缝线与钛钉固定补片的对比研究

李晓平，余绮荷，李尚仁，陈奇仰

(1.江门市中心医院普通外科；2.江门市中心医院肿瘤科，广东 江门 529000；3.台山市都斛镇医院，广东 台山 529226)

采用腹腔镜技术进行疝修补，患者术后恢复快且疗效确切，但术后出现血肿、积液、神经痛等并发症仍不可避免[1]。这些并发症与患者肥胖、疝囊较大或医生对解剖知识不熟悉有关[2]。临床上常采用钛钉固定补片，已证明可减少术后补片移位的机会，但钛钉可能刺破组织而损伤神经引起患者术后疼痛，而且钛钉的费用较高。采用可吸收缝线固定补片，费用较低，但效果如何尚未见相关的研究报道。本研究通过回顾性分析，比较行腹腔镜经腹腔腹股沟疝修补术(trans-abdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)采用缝线和钛钉两种补片固定方式对临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年1月至2015年12月在江门市中心医院被诊断为腹股沟疝并行TAPP疝修补术的患者。入组标准：(1)年龄18～70岁；(2)腹股沟疝(直疝、斜疝或股疝；单侧)；(3)可耐受气管内全麻和气腹；(4)腹股沟疝的疝环最大缺损尺寸<5 cm。排除标准：(1)复杂型腹股沟疝，包括绞窄性、嵌顿性疝；(2)双侧疝；(3)复发疝。经过筛选，共入组102例患者，其中男性93例，女性9例，平均年龄(52+5.0)岁。42例患者采用了缝线固定补片，60例患者采用钛钉固定补片。两组患者的年龄、性别、既往史、体质(BMI)指数、疝类型及疝囊大小等一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 缝线组与钛钉组患者一般资料情况±s)

1.2 手术方法

气管内全麻，常规消毒，铺无菌巾，在脐部上方置入12 mm TROCAR作为观察孔，在脐部水平两侧10 cm处置入5 mm TROCAR作为操作孔。首先探查腹腔，明确疝的类型，并测量疝环的大小。在内环口上缘约2 cm处自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，分别游离上下缘的腹膜瓣，进入膀胱前间隙以及外侧腹膜前间隙，分离并回纳疝囊，使精索腹壁化，若直疝则需把假疝囊固定在耻骨上。放置CONVIDIEN的解剖补片，覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠。两组患者只有补片固定方式有差异，缝线组分别在耻骨梳韧带、腹直肌及联合腱采用3-0可吸收缝合线缝合固定；钛钉组平均使用4～6枚钛钉，在耻骨梳韧带、腹直肌及联合腱钉合固定补片(图1及图2)。 血肿定义为腹股沟疝术后24 h，患侧精索或阴囊出现肿胀并抽出血性液体。积液定义为患者术后7 d返院复查，患侧精索或阴囊出现肿胀并抽出清亮液体。神经疼痛定义患者术后7 d返院复查，患者腹股沟区出现放射性疼痛。

1.3 统计学分析

2 结果

表2显示，缝线组平均手术时间(60.5±0.05)min，比钛钉平均手术时间(45.5±5.79)min要长，差异有统计学意义(P<0.001)。两组患者平均住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。钛钉组患者平均手术费用达到(21 050±1 508.6)元，缝线组(16 500.3±1 305.53)元，两组比较差异具有统计学意义(P<0.001)。两组患者术后并发血肿及积液发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但缝线组尿潴留和神经痛的发生率较钛钉组更低。至随访结束，两组患者均未出现复发病例。

表2 缝线组与钛钉组患者临床结局±s)

3 讨论

随着精细解剖技术和高清腹腔镜的应用，腹股沟疝修补术的术后并发症发生率明显降低。腹腔镜疝修补术虽然比传统开放手术的费用要高，但患者不适感较低且恢复快[3-4]。临床上常采用钛钉来固定补片，已证明该方法可减少术后补片移位的机会，但钛钉可能刺破组织而损伤神经引起患者术后疼痛[5]。同时钛钉费用较高，因而需要寻找一种更加经济实惠的替代方法。临床上采用可吸收缝线进行补片固定，费用较低且也能固定补片，本研究旨在比较在腹腔镜疝修补术中使用缝线固定和钛钉固定补片对临床效果的影响。

3.1 手术时间及住院天数

Fitzgibbons等[6]开展多中心前瞻性研究，对686例患者中的869例侧疝气施行经腹腔镜疝修补术，结果表明单侧疝的平均手术时间70 min，双侧疝90 min。Bansal等[7]发现采用钛钉固定的手术时间是52.6 min，而传统缝合时间是77.5 min，时间差异是由于缝线组需要通过缝合固定补片所致。本研究中，缝线组中自第1支套管针插入至皮肤缝合完毕的平均时间为(60.5±4.05)min，钛钉组为(45.5±5.79)min，两组间比较有统计学意义(P<0.001)。两组患者的手术步骤相似，只在固定补片方式有所不同，钛钉组由于采用了钉枪，因而操作过程比较简单便捷；而缝线组，需要在耻骨、联合腱及腹直肌处分别采用缝线进行缝合并打结固定，因而所花费的时间则较多。

在Ceccarelli等[8]的研究中，平均住院时间24 h。本研究中，缝线组平均住院时间(4.45±0.35)d，钛钉组(4.35±0.60)d，两组比较无统计学意义(P=0.291)。由于国外有完善的医疗体系，术前检查均在门诊完成，疝修补术均属于日间手术，因而住院时间较国内短。

3.2 手术费用

与钛钉组相比，缝线组可节省约4 000元的手术费用，且差异有统计学意义(P<0.001)。在获得同等疗效的前提下，降低手术费用对于医院及患者是双赢的选择。

3.3 术后并发症

Fitzgibbons等[6]观察到腹腔镜疝术后尿潴留的发生率5.8%。本研究中缝线组中发现术后尿潴留的几率比钛钉组要低(7.5%vs.24.2%，P=0.031)。所有发生尿潴留的患者均在术后留置尿管导尿并于次日早晨拔除，以保持排尿动力，在拔除尿管后无尿潴留复发病例。本研究缝线组中尿潴留的发生率较低，有可能是因为缝线对组织的创伤较小，患者术后疼痛较轻。另外许多因素均会影响术后尿潴留，包括年龄、前列腺肥大、麻醉类型、术后疼痛及阿片类止痛药，在研究尿潴留发生时都应考虑[6,9-10]。

Fitzgibbons等[6]研究指出腹腔镜疝修补术后血肿发生率1.2%，积液发生率为10.4%，其中有1%患者需要抽吸积液。Pramod[5]研究表明在钛钉组有2.4%的血肿发生率，有12.9%的积液发生率。Tolver等[11]研究发现钛钉组的积液发生率约10%。本研究中，缝线组的1例患者(2.5%)出现血肿，而钛钉组则有3例患者(4.8%)出现血肿(P=0.943)；而术后积液的发生率也没有统计学意义(12.5%vs.12.9%，P=0.952)，可见本研究的结果与其他研究相一致。疝术后出现中到大积液引起患者阴囊肿胀不适时，则采取细针穿刺抽吸积液，经过反复抽吸后所有患者的积液都消退，最长1例积液消退时间40 d。积液的发生和疝囊的大小密切相关，也和医生的操作技术有关。通过术中固定直疝假疝囊，加上外科医生精细解剖操作，都可以减少术后积液的发生。

Kaul等[12]纳入662例行疝修补术患者进行 Meta分析，其中394例患者使用钛钉固定，268例患者使用组织胶水固定，发现钛钉组的疼痛发生率明显升高。Stark等[13]研究表明采用钛钉固定有4.2%的腹股沟疝患者出现腹股沟区疼痛。本研究中发现钛钉组术后神经痛的发生率比缝线组高(19.4%vs. 5%，P=0.040)。由于钛钉较长，通过旋转方式刺入组织，有可能对组织的损伤较大，因而术后疼痛发生率较高。另外不同研究间疼痛评分差异较大，可能是因为每个研究中使用了不同的疼痛评分量表。

3.4 复发

Fitzgibbons等[6]研究指出平均随访23个月后，疝复发率为4.5%(39/867)，其中经腹腔疝修补术复发率5%，完全腹膜外入路疝修补术复发率为0%。Fine[14]的研究中平均随访13个月，38例患者中仅有1例腹腔镜疝修补术患者出现复发(2.63%)。本研究中，两组患者均没有出现复发病例，但由于随访时间较短，在后续研究中仍需要对患者实施更长时间的跟踪随访，以观察两种补片固定方式的远期复发情况。

总之，采用腹腔镜经腹腔疝修补术治疗腹股沟疝时，选择缝线固定补片可降低术后尿潴留及神经痛的发生率，且平均住院费用较低，因而采用缝线固定补片是安全可靠且经济实惠的腹腔镜疝修补术补片固定方式。

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