不同降糖方案对肺结核合并2型糖尿病临床疗效的影响

王岫峥，韩娜，南艳，张皓，邓默，田彦卿

(河北大学附属医院结核科，河北 保定 071000)

肺结核与糖尿病临床常合并存在，肺结核易加重糖尿病代谢紊乱，糖尿病是肺结核发病与复发的危险因素，影响化疗药物治疗效果[1-2]。肺结核合并糖尿病患者病情较为复杂，临床治疗较为棘手。因此，如何平稳控制血糖，最大限度的降低对肺结核化疗药物的影响，提高临床疗效是亟待解决的问题。本文针对不同降糖方案对肺结核合并2型糖尿病临床疗效的影响进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2013年1月至2016年6月在本院就诊的80例初治涂阳肺结核合并2型糖尿病患者随机分为两组各40例。对照组男性21例，女性19例；年龄43～70岁，平均(59.35±7.82)岁；糖尿病病程7～20年，平均(11.96±4.10)年。治疗组男性23例，女性17例；年龄39～72岁，平均(58.67±7.50)岁；糖尿病病程5～21年，平均(11.29±3.83)年。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：初治肺结核诊断标准依据《肺结核诊断和治疗指南》[3]确定，符合下列情况之一者：从未因结核病应用过抗结核药物治理的患者，或正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者，或不规则化疗未满1个月的患者；痰涂片抗酸杆菌阳性；2型糖尿病诊断标准依据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]确定；18岁≤年龄≤75岁；患者或家属知情同意者。排除标准：对试验药物过敏者；患有恶性肿瘤、免疫缺陷、其他肺部及内分泌代谢性疾病者；合并精神障碍性疾病或老年痴呆及心脑肾等严重原发性疾病者；妊娠或哺乳期女性；正在参加其他药物临床试验者。

1.2 研究方法

初治涂阳肺结核依据《肺结核诊断和治疗指南》[3]采用2H3R3Z3E3/4H3R3方案治疗，糖尿病依据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]进行饮食、运动等基础治疗。对照组采用口服降低血糖药物(二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲等)治疗，具体药物根据患者情况选用。治疗组采用胰岛素皮下注射治疗，餐前采用诺和锐R、睡前采用诺和灵N，依据三餐前后及睡前血糖变化情况进行剂量调整。

1.3 观察指标

治疗前与治疗6个月末空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)及糖化血红蛋白(HbA1c)等血糖相关指标，开始治疗后血糖达标所需时间，治疗6个月末痰菌转阴率、空洞闭合率、病灶有效吸收率、低血糖发生率及临床疗效。

1.4 疗效标准

血糖达标评定标准依据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]确定：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L。病灶吸收评定标准依据中华医学会《临床诊疗指南·结核病分册》[5]确定：显效为治疗后病灶吸收≥50%，空洞闭合或阻塞闭合；有效为治疗后病灶吸收<50%，空洞直径缩小≥50%；无效为治疗后病灶无明显改变，空洞直径缩小或增大<50%。治疗效果判定标准依据《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》[6]确定：(1)治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续两次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。(2)完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。(3)结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。(4)非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。(5)失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。(6)丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

结果显示两组患者治疗前性别、年龄、糖尿病病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本情况比较(n=40)

2.2 两组患者治疗前和治疗6个月末血糖相关指标比较

结果显示两组患者治疗6个月末血糖相关指标较治疗前均降低(P<0.05)，治疗组治疗6个月末血糖相关指标降低程度优于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者治疗前和治疗6个月末血糖相关指标比较(n=40)

2.3 两组患者开始治疗后血糖达标所需时间及治疗6个月末低血糖发生率、痰菌转阴率及闭合率比较

结果显示治疗组开始治疗后血糖达标所需时间短于对照组(P<0.05)，治疗组治疗6个月末痰菌转阴率、空洞闭合率高于对照组(P<0.05)，治疗6个月末两组低血糖发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗后痰菌转阴率、空洞闭合率及低血糖发生率比较(n=40)

2.4 两组患者治疗6个月末病灶有效吸收率比较

两组患者治疗6个月末病灶有效吸收率比较，结果显示治疗组病灶有效吸收率高于对照组(P<0.05)(表4)。

2.5 两组患者治疗6个月末治疗效果比较

两组患者治疗6个月末治疗效果比较，结果显示治疗组治愈率高于对照组(P<0.05)(表5)。

表4 两组患者治疗6个月末病灶有效吸收率比较(n=40)

表5 两组患者治疗后临床总有效率比较(n=40)

3 讨论

肺结核与糖尿病均是临床常见病和多发病，肺结核可诱发和加重糖尿病，糖尿病患者肺结核的发病率高于非糖尿病者，两者合并的发病率逐年升高，但临床症状多不典型，不利于早期诊断[7]。肺结核与糖尿病相互影响，肺结核患者存在高代谢状态，对胰岛素需求量加大，易诱发或加重糖尿病，使血糖控制不佳；糖尿病患者糖、脂代谢异常，机体免疫状态受损，为感染结合分枝杆菌提供了内在环境[8]。两者合并发病，为临床治疗带来了困难，有研究表明血糖控制不佳会影响抗结核药物的血药浓度，导致抗结核治疗成功率偏低[9-10]。对于肺结核合并糖尿病患者而言，在规范抗结核治疗的同时必须强化血糖控制。因此，积极探索有效的降糖方案是治疗肺结核合并糖尿病的重要内容。临床治疗糖尿病的降糖方案常见于口服降糖药和注射胰岛素。口服降糖药具有简单、方便及依从性好的特点，在临床中使用较为广泛。口服降糖药与抗结核药物之间可相互作用，影响降糖药及抗结核药物的药效，进而不利于血糖控制及抗结核治疗，因此应积极采取胰岛素注射来控制血糖[11]。胰岛素注射是降低血糖最有效的手段，其能够有效补充外源性胰岛素，弥补自身胰岛素分泌不足的状况，促进胰岛B细胞功能恢复[12]。本研究通过对不同降糖方案治疗肺结核合并2型糖尿病的临床观察发现，应用皮下注射胰岛素进行治疗，患者血糖达标时间为(6.17±1.69)d、低血糖发生率为20.00%，血糖达标所需时间和低血糖发生率均优于口服降糖药者(P<0.05)，表明应用皮下胰岛素注射能够更好的控制血糖，有效缩短血糖达标所需时间，显著降低低血糖发生率。在较好控制血糖的同时，应用胰岛素皮下注射治疗6个月末的患者痰菌转阴率为45.00%、空洞闭合率为42.50%、病灶有效吸收率80.00%、治愈率为25.00%，均高于口服降糖药者(P<0.05)，表明应

用胰岛素皮下注射液有利于较好的控制血糖，提高肺结核治疗的临床疗效。本研究结果显示，皮下注射胰岛素与口服降糖药相比，能够显著降低空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血糖蛋白，表明皮下注射胰岛素能够较好的降低血糖，进而更好的发挥抗结核药物的治疗效果，提高痰菌转阴率、空洞闭合率及病灶有效吸收率，促进肺结核的康复。此外，研究结果显示两种降糖方案导致低血糖的发生率无显著性差异。

基于上述研究结果，笔者认为对于肺结核合并糖尿病患者的治疗而言，规范的抗结核治疗是基础，强化血糖控制方案是保障。通过强化血糖控制在有效降低血糖的同时，有助于改善肺结核临床症状、影像学及病原学表现，提高临床治疗效果。但是，本研究存在观察周期短及研究病例数较少等局限性，研究结果有待于深入探讨。

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