显微镜下精索静脉结扎术的临床效果观察

廖波,邓显忠,李雨根,程树林,陈双全

(川北医学院附属医院泌尿外科，四川 南充 637000)

精索静脉曲张(varicocele,VC)定义为精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，在普通成年男性中的发病率为10%～15%[1]，在原发不育的男性患者中大约有30%～40%并发VC，大约85%的继发不育男性患者中并发VC[2]。目前的大量动物实验及临床研究结果表明VC对睾丸的功能有明显影响，VC可能渐进地影响睾丸精子发生和性腺激素水平[3]。VC也可引起患者出现阴囊坠胀感和/或持续、间断的阴囊区域钝痛，且此症状在久站或剧烈运动后加重，VC患者中合并阴囊疼痛症状的发生率约为2%～10%[1,4-5]。 VC的临床治疗可明显减少VC对睾丸功能的持续损害，同时可改善阴囊疼痛症状[4-5]。手术治疗VC已经是目前临床治疗VC的最主要方法，同时也是治疗合并VC的男性不育患者的主要且最为有效的方法，主流的手术方式主要包括传统的经腹股沟精索静脉高位结扎术、经腹膜后集束结扎精索静脉术(Palomo术)、腹腔镜下精索内静脉结扎术及显微镜下腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术(MSV)[1]。在这些技术中，MSV以其可靠的血管、淋巴管识别，静脉的彻底结扎和其极低的手术并发症及复发率等优点，近年来在国内外均得到了广泛推广，一些国内外报告已经将MSV作为治疗VC的金标准[6-7]。本研究为进一步了解MSV对VC治疗的临床效果，特回顾性分析了在本科接受MSV手术的125例VC患者的临床治疗效果，总结分析本术式的优缺点，同时为相关类似研究提供基础数据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2014年4月至2016年7月在川北医学院附属医院接受MSV手术的125例患者临床资料，年龄15～45岁，平均年龄(28±8)岁。患者纳入标准：(1)所有患者需符合VC诊断标准[1];(2)合并精子质量异常的男性不育者；(3)VC合并阴囊疼痛症状，且经3个月以上的保守治疗无效者。排除标准：(1)合并慢性前列腺炎或其它引起阴囊会阴区域疼痛的相关疾病者；(2)性腺激素异常者；(3)临床考虑为继发性VC者；(4)随访时间小于3个月者。最终纳入观察研究对象中术前诊断为VC合并男性不育患者50例，VC合并阴囊疼痛患者61例，VC合并不育及阴囊疼痛患者14例。

1.2 手术方法

采用目前应用较广泛的显微镜腹股沟下途径精索静脉结扎术(MSV)，手术步骤具体如下：(1)患者取平卧位，常规消毒铺巾手术区域，取腹肌沟外环口下1 cm顺皮纹横行切口，遂层打开，暴露精索；(2)经切口将睾丸及精索从阴囊挤出，分离睾丸引带静脉、精索外静脉穿支并结扎，遂还纳睾丸入阴囊内(仅部分前期收集患者有此步骤)；(3)提出精索，用橡皮条固定，将手术显微镜(LEICA M220 F12)移入手术视野，放大倍率为10倍；(4)切开精索各层筋膜，仔细游离精索内静脉，动脉及淋巴管，用5-0丝线两端结扎静脉并离断，动脉及淋巴管套线保护；(5)严格止血，确认无活动性出血后用5-0可吸收线缝合精索筋膜，还纳精索，缝合切口，双侧患者同法处理对侧。

1.3 随访

VC合并阴囊疼痛症状者在术后3个月完成随访，随访主要内容为查体、阴囊B超和疼痛评分(视觉模拟评分法VAS[8])，而有精子质量异常的男性不育患者在术后3、6、12个月完成随访，随访内容包括查体、阴囊B超、精液质量和配偶怀孕情况，精液质量结果取随访期间较好的一次与术前对比。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行结果统计分析，两组均数比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

125例患者均顺利完成了手术，其中26例患者接受了双侧MSV手术，其它患者接受了单侧手术。单侧手术的平均手术时间为(61.1±5.2)min，双侧手术平均时间(106±8.2)min。右侧结扎静脉数量为(7.3±0.6)，左侧结扎静脉数量为(9.3±0.7)。术后所有纳入观察患者均配合完成了术后随访。

2.2 不育组患者精液质量分析结果

64例VC合并男性不育患者术后精液质量有显著改善，主要表现为精子浓度和前向精子数量的增加，同时结果表明双侧VC伴不育的患者术后精液质量有明显好转，但单侧VC伴不育患者的精液质量并无明显改善。不同分度的VC患者术后精液质量结果显示II、III度VC患者精液质量有显著改善，也主要表现为精子浓度和前向精子数量的增加，但I度VC患者精液质量无明显改善，见表1。总之，在64例VC合并男性不育的患者中43例患者精液质量参数有改善，改善率约67.1%，17例患者在1年随访中自然受孕，自然受孕率为26.6%。

表1 VC合并男性不育患者手术前后精液质量对比±s)

2.3 疼痛组患者症状缓解情况

75例VC合并阴囊疼痛患者的疼痛持续时间为2个月～3年，术后58例完全缓解，13例部分缓解，4例患者症状无明显改善，阴囊疼痛症状缓解率为94.7%。从统计结果看双侧组合和单侧组术VAS评分较术前明显降低(P<0.001)，II、III度VC患者术后VAS评分也较术前明显降低(P<0.001)，但I度VC患者术后VAS评分较术前无明显差异，见表2。

2.4 并发症

在纳入研究的125例患者中有3例患者术后出现短暂性鞘膜积液，但在1～3周内好转。2例患者术后出现阴囊或腹股沟区疼痛，予以止痛对症治疗后好转，1例患者术后出现阴囊血肿形成，术后1个月好转。所有患者在随访期间未见VC复发，无并发附睾炎及睾丸萎缩。

表2 VC合并阴囊疼痛手术前后VAS评分±s)

3 讨论

目前越来越多的证据表明显微镜下精索静脉结扎术与其它常见手术方式有明显优势，包括明显提高患者的精液质量、增加自然妊娠率[2, 9-10]及对合并阴囊疼痛症状治疗的确切效果[4-5]，同时此术式的低复发率和并发症少的特点也是其受推荐的重要原因。从本研究结果来看VC全并男性不育患者在接受MSV术后精液质量改善率达到67.1%，主要表现为精子浓度和前向精子数量的增加，此结论与既往类似研究结果基本一致，Choi等[11]的荟萃分析结果表明MSV术后精液质量改善率可达到60%～76%，而配偶自然受孕率在本研究结果中为26.6%，相对其它类似研究相对偏低，如彭靖等[10]的研究报告中达到了45.4%，这可能与本研究纳入病例相对较少相关。目前大部分的研究认为VC患者接受手术治疗后能显著改善精液质量，主要包括精子浓度、精子总数及活动能力，部分研究认为可以逆转精子的DNA损伤[12-13]，本研究结果中表明VC合并不育的患者接受MSV术后精液质量主要为精子浓度和前向精子数量的提高，但总活力与术前相比无明显差异。本研究还有一个有趣的发现：不育组中双侧VC患者术后的精液质量明显改善，但单侧VC患者的精液质量手术前后并无明显差异，此结果与Libman等[14]的研究结果基本一致，同时Libman等认为双侧精索静脉结扎术后精液质量改善优于单侧。不育组II、III度VC患者术后精液质量有明显好转，但I度患者术前术后并无明显差异，此结果也再次说明I度VC合并不育的患者是否有手术处理的必要性，但由于本研究的样本量有限，此结果也仅作为参考，在Scherr等[15]的类似研究结果表明一侧II或III度VC合并对侧I度VC接受双侧MSV手术后精液质量改善更为明显。目前不同分度的VC对患者精液质量的影响仍有争议，仍需进一步研究，结合国内外相关指南目前较为统一的观点是对于一侧临床型VC(II、III度)另一侧为亚临床VC(I度)有手术指征时可推荐行双侧手术治疗，单纯的I度VC(亚临床型)一般不推荐手术治疗[16]。

VC合并阴囊疼痛是大多VC患者临床就诊的主要原因，这也是我们临床门诊和手术中最易遇到的问题。目前我国精索静脉曲张诊断与治疗的专家共识中已经明确将VC合并阴囊疼痛(会阴部或睾丸坠胀、疼痛等)作为推荐手术的指针。以往对VC合并慢性阴囊疼痛患者大多数推荐保守治疗，但保守治疗时间、效果评价均难达成共识。Yaman等[5]的研究表明MSV对治疗VC合并阴囊疼痛效果确切，且优于传统手术方式，在本研究中VC合并阴囊疼痛患者接受MSV后的疼痛缓解率达到94.7%，治疗效果相对较好，此结果也与Yaman等[5]的研究结果基本一致，相对于以往的传统高位结扎手术方式的疼痛缓解率(44%～60%)已经有了明显提高。本研究中I度VC患者手术前后的VAS评分并无显著性差异，4例疼痛无明显缓解的患者中有2例是I度VC，此结果也进一步证实亚临床VC合并阴囊疼痛也不推荐积极手术治疗，当然此结论仍需纳入大样本观察，进一步研究证实。笔者认为MSV治疗VC合并阴囊疼痛的有效率提高可能与此术式对精索内外神经的结扎或去除的数量明显多于高位结扎相关，其具体机制仍有进一步研究的必要。

综上，MSV术式对治疗VC合并男性不育和/或阴囊疼痛效果确切，可明显改善精液质量，提高患者配偶自然受孕率，明显改善患者阴囊疼痛症状，且手术安全性高，术后并发症少，复发率低，是一个值得推广的术式。但此术式的缺点是需要显微手术设备及器械，对于一些基层医院推广有一定难度，同时其学习曲线相对较长，需要扎实的显微外科操作基础，这也是限制此术式发展的一个难题。

[1] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京：人民卫生出版社,2014:596-601.

[2] Jarow JP,Coburn M,Sigman M.Incidence of varicoceles in men with primary and secondary infertility[J].Urology，1996,47(1):73-76.

[3] Witt MA,Lipshultz LI.Varicocele:a progressive or static lesion[J].Urology,1993,42(5):541-543.

[4] Peterson AC,Lance RS,Ruiz HE.Outcomes of varicocele ligation done for pain[J].J Urol,1998,159(5):1565-1567.

[5] Yaman O,Ozdiler E,Anafarta K,etal.Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain[J].Urology,2000,55(1):107-108.

[6] Wein A,Kavoussi LR，Novick AC,etal．Campbell Walsh Urology[M].Elsevier Saunders,2012:648-687．

[7] Zini A,Fischer A,Bellack D,etal.Technical modification of microsurgical varicocelectomy can reduce operating time[J].Urology,2006,67(4):803-806.

[8] Huskisson EC.Measurement of pain[J].J Rheumatol,1982,9(5):768-769.

[9] 罗程鹏,袁海川,顾朝辉,等.精索静脉曲张显微外科手术与腹膜后高位结扎术对精子质量、性激素和抗精子抗体影响的对比研究[J].中国男科学杂志,2016,30(8):41-45.

[10] 彭靖,龙海,袁亦铭,等.显微镜下和腹腔镜下精索静脉结扎术的疗效比较[J].北京大学学报(医学版),2014,46(4):541-543.

[11] Choi WS,Kim SW.Current Issues in Varicocele Management:a Review[J].World Journal of Mens Health,2013,31(1):12-20．

[12] Elzanaty S.Varicocele repair in non-obstructive azoospermic men:diagnostic value of testicular biopsy-a meta-analysis[J].Scandinavian Journal of Urology,2014,48(6):494-498．

[13] Zini A, Dohle G.Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation[J].Fertility & Sterility,2011,96(6):1283-1287.

[14] Libman J,Jarvi K,Lo K,etal.Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair[J].Journal of Urology,2006,176(6):2602-2605.

[15] Scherr D,Goldstein M.Comparison of bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with palpable bilateral varicoceles[J].Journal of Urology,1999,162(1):85-88.

[16] 邓春华,商学军.精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识[J].中华男科学杂志,2015,21(11):1035-1042.