关节镜下微创无头加压螺钉与髌骨针联合张力钢丝固定治疗髌骨骨折的临床观察

孙虹斐，李建强，武强，靳宇，张勇

(唐山市人民医院骨科，河北 唐山 063000)

髌骨骨折是骨科常见的骨折，占全身骨折的1.6%，以横型骨折和粉碎性骨折最常见。治疗原则应以尽可能达到解剖复位，牢固内固定，恢复良好的关节功能为主。切开复位克氏针张力带钢丝固定术是临床上治疗髌骨骨折最经典的手术，技术较为成熟，疗效确切。但创伤大，关节功能恢复慢是该手术的缺点，且由于开放性操作可增加医源性副损伤，术后滑囊损伤及关节粘连等并发症较高[1]。随着骨科技术及微创术的发展，人们对髌骨骨折恢复要求的提高，临床上不断地对髌骨骨折传统手术方式进行改进。关节镜下无头加压螺钉(headless compression screw,HCS)术及髌骨针联合张力钢丝固定术是两种治疗髌骨骨折的新型术式，国外已有研究证实其临床疗效[2]。2014年唐山市人民医院骨科开始将两种手术在临床上开展，取得一定成效。本次研究采用回顾性分析的方法，对比两种微创术治疗髌骨骨折与传统手术相比的优势，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年至2017年唐山市人民医院收治的56例髌骨骨折患者为研究对象，诊断标准[3]：有明确外伤史，膝关节疼痛、肿胀，经X线/CT证实为髌骨骨折。纳入标准：年龄18～60岁；髌骨横型骨折骨折移位≥2 mm或粉碎性骨折。排除标准：开放性、病理性骨折；受伤至手术时间>1周；伴有半月板损伤及韧带损伤；有严重的内科疾病的患者。56例患者中，男性41例，女性15例；年龄20～58岁，平均(44.2+7.1)岁；31例为髌骨横型骨折，25例为粉碎性骨折。骨折原因：交通意外伤21例；暴力伤17例；摔伤11例；运动不当7例。患者受伤至手术时间3 h～4 d。根据手术适应症，15例接受传统切开复位克氏针张力带钢丝固定术(A组)，18例接受关节镜下HCS术(B组)，23例接受关节镜下微创髌骨针联合张力钢丝固定术(C组)，各组患者一般资料情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 治疗方法

关节镜HCS术[4]：取膝关节手术常规前内、外侧入路，各做0.5 cm切口，置入关节镜，探查关节内情况，清除关节内积血及游离碎骨屑；在髌骨上极分别切两个0.5 cm切口，相距1.5～2.0 cm，平行钻入两枚细克氏针(导针)，垂直于骨折线，先钻至骨折端，外露约2 mm，经皮点式复位钳闭合复位骨折端，关节镜及C臂监视复位固定满意后，测深，沿导针拧入无头加压螺钉固定，拔出克氏针，术毕。髌骨针联合张力钢丝[5]：取髌前纵向切口约10 cm，充分暴露骨折端，先用直径1.0～1.5mm克氏针将小骨块复位到大块，选用两枚直径25 mm针尾带孔自折式髌骨针，长度以超过髌骨长度5 mm为佳，自髌骨下极平行于髌骨的中后1/3处钻入，尽量贴近髌股关节面，两枚髌骨针最少相距1 cm以上，从上极穿出，用直径1 mm钛缆自远端髌骨针自带“针眼”处穿入，再将钢丝围绕髌骨针的另一端以“8”字或环形固定，形成张力带，收紧钛缆，打结至髌骨中下1/3处，观察固定的稳定程度，缝合伤口，术毕。传统切开复位克氏针张力带钢丝固定术按照Weber等手术方法操作。术后2 d开始下肢肌肉收缩运动，术后3～5 d在CPM机帮助下行膝关节屈伸活动，两周后开始主动伸膝锻炼。分别于术后3个月、6个月、1年复查X线随访。

表1 3组患者一般临床资料比较±s)，n(%)]

1.3 评价指标

记录3组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间。疗效采用胥少汀等标准判定，包括膝关节功能、活动范围及骨折复位情况3个方面，总分10～12分为优；7～10分为良；5～7分为中；<5分为差。优良率=(优+良)/总数×100%[6]。记录手术并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组患者手术情况比较

A、B、C组手术时间分别为(79.3+8.4)min、(52.2+7.3)min、(61.5+7.8)min，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组比较(t=2.43，P=0.021)，A、C组比较(t=2.82，P=0.007)，B、C组比较(t=2.64，P=0.012)。A、B、C组患者术中出血量分别为(61.5+8.7)mL、(34.4+5.8)mL、(35.6+4.9)mL，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组比较(t=2.53，P=0.016)，A、C组比较(t=2.66，P=0.011)，B、C组比较(t=1.33，P=0.204)。见表2。

表2 3组患者手术情况比较±s)

2.2 各组患者疗效比较

胥少汀疗效结果显示：B、C组患者膝关节功能优良率、膝关节活动优良率以及骨折复位优良率均高于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间比较，膝关节功能优良率：A、B组比较(χ2=5.12，P=0.021)，A、C组比较(χ2=4.98，P=0.026)，B、C组比较(χ2=1.56，P=0.213.)。膝关节活动优良率：A、B组比较(χ2=5.37，P=0.019)，A、C组比较(χ2=5.26，P=0.020)，B、C组比较(χ2=1.32，P=0.250.)。骨折复位优良率：A、B组比较(χ2=6.77，P=0.008)，A、C组比较(χ2=6.12，P=0.014)，B、C组比较(χ2=2.39，P=0.144)。见表3。

表3 3组患者胥少汀疗效比较[n(%)]

2.3 各组患者手术并发症比较

A组4例(26.7%)患者出现术后并发症，分别为术后感染2例，内固定物脱落1例，内固定物断裂1例；B组和C组在随访期间均未出现术后并发症。

3 讨论

髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。在伸膝活动中，髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后10°～15°时，髌骨的作用更显重要[7]。髌骨骨折为临床常见骨折，约占全身骨折的1.65%，其中横形骨折最为常见，约占所有髌骨骨折的50%～80%，大多发生于中1/3或下级；粉碎性骨折占30%～35%[8]。因为髌骨是伸膝装置的重要组成，骨折后引起伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节失配。

Yoo等[9]将髌骨骨折治疗原则总结如下：(1)骨折复位尽量达到解剖复位；(2)骨折应用可靠的内固定；(3)重视重建膝关节的连续性；(4)尽量完全恢复膝关节的生理功能。切开复位克氏针张力带钢丝固定术是临床上治疗髌骨骨折最经典的手术，疗效确切。然而随着骨科手术及微创术的发展，传统手术的组织分离范围大，术中出血多，术后组织粘连重，关节功能恢复慢，手术瘢痕影响美观等缺点逐渐暴露。关节镜下微创HCS及针尾带孔自折式髌骨针联合张力带钢丝术是治疗髌骨骨折的两种比较新颖、先进的手术方式。将新的内固定技术与关节镜微创术相结合，旨在解决传统手术损伤大、内固定不牢靠等问题。前者主要应用于髌骨横型骨折，后者适用于髌骨粉碎性骨折[10]。

关节镜微创下治疗髌骨骨折后，临床上即开始将其结合于各种手术方式，并取得良好效果[11]。近年来， HCS内固定技术在临床上广泛应用。但将关节镜技术与HCS相结合，国内研究尚不普遍，在省内也处于领先水平[12]。本院于2014年开始即将两种技术结合用于髌骨横型骨折的治疗，3年内共实施18例手术，与传统手术相比，不但缩短了手术时间，减少术中损伤，在临床疗效方面的效果更佳可观，胥少汀疗效评分显示，术后膝关节功能和活动优良率较传统手术组提高了14.4%，骨折复位优良率提高了26.7%，且18例患者术后未出现相关并发症。据此总结出关节镜HCS术与传统手术相比的优势：(1)属微创手术，损伤小，出血少，仅4个0.5 cm切口即可完成，术毕无需缝合，不影响美观；(2)直接提供良好的关节内视野，骨折复位固定准确；(3)手术操作简单，减少透视次数，减轻放射线损伤；(4)术后骨折愈合快，无皮肤刺激现象。

针尾带孔自折式髌骨针是近年来专门针对髌骨而设计的内固定器材，主要适用于髌骨粉碎性骨折，目前在国内的使用日益广泛，2013年刘立民和2015年张廷帅均证实过其疗效，但与关节镜微创术的结合的报道在国内非常罕见[13]。自2014年开始，本院共收集了髌骨粉碎性骨折实施关节镜下自折式髌骨针联合张力带钢丝内固定术患者23例，术后膝关功能、活动优良率及骨折复位优良率较传统手术组分别提高了11.3%、15.7%和18.4%，与关节镜HCS术的疗效差异无统计学意义，术后同样未出现相关并发症。除了微创术共同的优势外，自折式髌骨针联合张力带钢丝内固定术较传统手术相比操作简单，钢丝自髌骨针孔穿过，使针不能滑动，钢丝就不会脱套，因此内固定更可靠[14]。此外，针两端剩余部分短，仅2～3 mm，不会刺激皮肤或形成滑囊炎[15]。

综上所述，关节镜下微创术结合HCS用于髌骨横型骨折、结合自折式髌骨针联合张力带钢丝内固定用于髌骨粉碎性骨折临床疗效确切，与传统手术相比手术时间短，损伤小，膝关节功能恢复快，内固定可靠，术后并发症少，值得推广应用。

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