品管圈在PICC置管术后并发症应用效果的Meta分析*

陈小丽，刘春雨，韩 潇，冯一梅，张 曦，孙爱华，杜 欣

(陆军军医大学附属新桥医院血液科，重庆 400037)

经外周置入中心静脉导管(peripheral inserted central venous catheter，PICC)是一种从外周静脉导入且末端位于中心静脉的导管[1]，为危重患者、需要长期输液患者及肿瘤化疗患者等提供了一条便捷、安全、无痛性静脉通路[2]，随着PICC临床广泛应用，并发症也随之增多。品管圈(quality circles，QCC)是由同一现场的人员，自发地为质量管理组成的小组[3]，是一种自下而上的管理方法[4]，可降低成本、提高效益，深化质量管理[5]，达到持续质量改进的目的[6-7]。应用品管圈管理方法预防PICC置管术后并发症的发生是将科学管理方法运用于护理质量改进的全新尝试，但其干预的具体方法和步骤差异较大，评价指标值得探讨。因此本研究应用Meta分析的方法，评价应用品管圈降低PICC置管术后并发症的发生率，以期为临床护理人员利用品管圈措施提高干预效果提供循证依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 英文以“QCC、quality control circle”“PICC、peripherally inserted central catheter”“phlebitis、catheter blockage、the unplanned extubation incidence、PICC related infection、nursing care”；中文以“PICC置管患者”“品管圈”“静脉炎”“导管堵塞”“非计划拔管”“PICC相关性感染”为检索策略，检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)和万方数据库。检索文献策略采用主题词和自由词相结合的方法，经反复预检后确定关键词，逐一检索各数据库。并对已纳入文献及相关综述的参考文献进行手工检索。

1.2研究的纳入和排除标准 纳入标准：(1)建库至2016年12月公开发表，内容涉及品管圈管理对PICC患者置管术后相关并发症减少的影响；(2)随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；(3)经品管圈管理后PICC置管术后并发症明显降低；(4)结局指标：应用品管圈管理后PICC置管患者静脉炎、导管堵塞、非计划拔管、PICC相关性感染等并发症发生率降低。(5)研究对象：经外周静脉置入中心静脉导管的患者。(6)中文或英文文献。排除标准：非品管圈管理下的PICC置管后并发症的发生；中文非核心期刊文献。

1.3干预措施 干预组：成立PICC品管圈活动小组，运用品管圈PDCA管理办法，设立圈长、组员。(1)所有圈员分析原因后设立目标，制定对策并实施计划；(2)规范护理人员PICC置管操作方法、并发症的观察与规范化维护等相关知识的培训与考核；(3)严格执行无菌操作规程，置管术后48～72 h内应抬高肢体放松肢体，或手持弹力球松握锻炼；(4)导管维护流程再造，按照质量标准严格执行维护制度，专业人员定期对PICC进行统一规范化维护，采用喜疗妥沿静脉走向环形按摩皮肤；(5)健康教育与护理随访制度深度落实，使患者了解置管后潜在的并发症及日常维护。对照组：采用PICC常规护理方法，品管圈管理不参与PICC置管术后患者的护理。

1.4资料提取 在经过初次检索并去重后，由两名研究人员根据纳入标准筛选文献，提取资料后交叉核对，如有异议可通过讨论或由第3名研究人员进行商讨解决。仔细阅读文题、摘要，去除与标准不符的文章。精读初筛文献全文，确定符合纳入标准的文献。按照数据提取表格提取如下资料：(1)基本特征(作者、发表年限)；(2)文献质量评价；(3)研究对象、干预措施、干预时间、样本量；(4)结局指标，PICC穿刺点红、肿、疼痛减轻，静脉炎发生率下降，导管堵塞、非计划性拔管、PICC相关性血流感染等及研究类型等。

1.5文献质量评价 评价文献质量采用JBI-MAStARI RCTs质量评价清单。该标准共10个条目，包括：(1)研究是否真正随机将研究对象分配至各研究组；(2)是否对受试者实施分配隐藏；(3)是否对治疗分组者实施分配隐藏；(4)是否对退出病例结局进行陈述并纳入分析；(5)是否就治疗分组对结局测量者实施盲法；(6)治疗组与对照组基线特征是否平衡；(7)除要验证的干预措施外，各组其他措施是否相同；(8)是否对所有受试者进行相同结局测量；(9)是否以可靠方法进行结局测量；(10)采用的统计学方法是否恰当。每个条目以“是”“否”“不清楚”“未应用”，进行评判。参照Cochrane系统评价手册[8]和何梦雪等[9]的研究，形成偏倚等级：发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；若完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性高，为C级。C级文献不纳入此次研究。

1.6统计学处理 采用RenMan5.3软件对资料进行定量综合。首先进行异质性检验，异质性采用χ2检验(检验标准为α=0.05)，确定研究间是否存在异质性。二分类变量采用OR和95%CI为指标分析统计量，连续变量采用加权均数差(WMD)及其95%CI为指标分析统计量。若P≥0.1，I2≤50%表示研究间无统计学异质性，选择固定效应模型表达；若P<0.1，I2>50%各组间具有异质性需要进行合并时则选择随机效应模式，寻找产生异质性的原因，并采取亚组分析和敏感性分析，尽可能消除异质性。未找到产生异质性的原因，采用随机效应模型进行Meta分析，并采用敏感性分析检测数据结果。对度量衡单位相同的连续变量计量资料选取WMD及其95%CI表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1纳入文献流程 以PICC为关键词检索文献10 971篇，以品管圈为关键词检索文献5 646篇，题目过滤后获得文献85篇，进一步阅读全文，排除研究对象、干预措施和研究结果不符合纳入标准的文献后获得26篇，最终纳入文献14篇，见图1。

图1 检索及文献筛选流程图

2.2纳入研究的方法学质量分析 本Meta分析共纳入的14篇[10-23]文献，有6篇[13，15，18-19，21，23]文献为高质量研究，为A级，8篇[10-12，14，16-17，20，22]文献质量中等，为B级，其研究质量差异较大。纳入研究基本特征见表1，干预组的干预措施均是在对照组的干预措施基础上增加针对PICC患者的护理措施。方法学质量评价见表2。

2.3Meta分析结果

2.3.1静脉炎的发生率 共纳入的文献有9项研究(合计2 268例患者)比较了品管圈干预组与对照组在PICC静脉炎发生率的差异(图2)，各研究进行敏感性分析,结果具有较好的稳定性及可靠性，采用固定效应模型(P=0.96，I2=0%)，Meta分析结果显示，品管圈干预组静脉炎的发生率明显低于对照组(OR=0.28，95%CI：0.16～0.48，P<0.01)，见图2。

表1 纳入文献一般资料

①：静脉炎发生率下降；②：导管堵塞发生率下降；③：非计划拔管发生率下降；④：PICC相关性感染发生率下降

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 品管圈干预组与对照组PICC静脉炎的 Meta分析森林图

2.3.2PICC导管堵塞的发生率 有9篇文献[11-16，18-19，23](合计1 728例患者)比较了品管圈干预组与对照组在PICC导管堵塞的差异(图3)，结果显示各研究间无统计学异质性(P=0.94，I2=0%)，品管圈干预组的导管堵塞率低于对照组，合并效应有统计学意义(OR=0.27，95%CI：0.17～0.42，P<0.01)。

图3 品管圈干预组与对照组PICC 导管堵塞的Meta分析森林图

2.3.3PICC非计划性拔管率 有10篇文献[11-14，16-18，21-23](合计2 161例患者)比较了品管圈干预组与对照组在PICC非计划性拔管的差异(图4)，结果显示各研究间无统计学异质性(P=0.99，I2=0%)，品管圈干预组非计划性拔管率低于对照组，合并效应有统计学意义(OR=0.27，95%CI：0.18～0.39，P<0.01)。

2.3.4PICC导管相关性血流感染 有6篇文献[11，14-18，20](合计1 261例患者)比较了品管圈干预组与对照组在PICC相关性血流感染的差异(图5)，结果显示各研究间无统计学异质性(P=0.86，I2=0%)，品管圈干预组的导管相关性血流感染的发生率低于对照组，合并效应有统计学意义(OR=0.25，95%CI：0.13～0.49，P<0.01)。

2.3.5发表偏倚 纳入的文献中，6篇文献为A级，8篇文献质量为B级，7篇文献[11-12,14,16-17,20,22]未提及分配隐藏，7篇文献[10-12.14.17.20.22]未评价盲法，14篇文献的偏倚性分析见图6。

图4 品管圈干预组与对照组PICC非计划性拔管的Meta分析森林图

图5 品管圈干预组与对照组PICC相关性血流感染的Meta分析森林图

图6 纳入分析的14篇文献偏倚性分析

3 讨 论

3.1开展品管圈活动可降低PICC并发症发生率 PICC因具有操作简便、留置时间长，适合外周静脉条件差、长期反复输液、化疗、输注刺激性药物等优点，被临床各个科室广泛应用，但由于PICC属于侵袭性操作，置管期间存在多种因素，易发生PICC静脉炎、导管堵塞、非计划拔管、PICC相关性感染等导管相关并发症。PICC相关并发症发生与护理人员的综合素质、导管维护的质量、健康教育的效果及患者的依从性等因素有关[24]。穿刺过程中穿刺者水平、导管选择、药物因素、患者因素、操作者的穿刺过程中反复穿刺、无菌技术不严、送管不顺畅导管在血管中反复移动；导管型号及材质选择不佳；长期输注高渗、高酸碱液体等化学刺激，引起血管内膜的损伤；患者疾病因素或自身机体情况，或置管后维护不到位等因素均可引起静脉炎或导管相关性感染等并发症。PICC留置时间的长短、导管错位、打折、药物沉淀、导管尖端纤维鞘包裹、未采取冲封管等因素可引起导管堵塞；小儿、高龄、意识障碍等危重患者、导管固定方法不正确等因素可导致非计划性拔管。品管圈可以通过科学的方法找出PICC在使用及维护过程中存在的问题，分析原因、制定解决措施并通过计划、实施、检查、改进等进行PDCA循环管理，针对各层级人员制定切实有效的培训方案，提高护理人员的综合素质；建立健全PICC置管及维护流程，圈员认真执行PICC置管及维护的标准流程，避免临床护理工作中的盲目性、重复性、低效性的弊端，节省了工作时间，提高了工作效率。对PICC使用及维护过程中发现的问题实施PDCA循环管理杜绝问题的再度发生，降低了PICC置管后相关并发症的发生率。

3.2无形成果 品管圈可利用头脑风暴充分发挥每位圈员的创造性想法，坚持以“患者为中心”的质量管理理念，学习用品管圈分析原因，设定目标，制定对策并实施。要求护理工作更有序化、标准化，达到持续质量改进的目的。对PICC相关并发症制定的措施在QCC活动过程中根据阶段性总结不断完善[25]，通过团队合作，群策群力，分析并解决问题，提高了护理人员的理论知识和操作技能。品管圈还提高了护理人员评判性思维能力及统筹管理的能力，调动了护理人员的工作积极性、创造性及主动性，结合工作中的实际情况，不断提出更完善的改进措施，持续改进和提升PICC临床护理质量，同时护理人员自我价值得到体现，团队成员的自信心得到提升，有助于团队凝聚力的提升。

3.3研究的局限性 本研究只检索了中、英文2个语种公开发表的文献，未检索灰色文献，可能存在文献收录不全。图6的倒漏斗图显示不对称，可能存在发表偏倚，对本研究的可靠程度会有一定影响。纳入研究质量不高，多未采用分配隐藏及盲法，部分研究随机方法不恰当。但本研究严格按照Cochrane系统评价手册进行文献检索、筛选和评价，其可靠性尚需大样本、高质量的研究予以证实，以期为临床护理提供更加充分的依据。

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