吲哚美辛预防老年胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎的疗效分析

陈月莉，张建国，王昭月

(航空总医院消化内科，北京100012)

胆总管结石属于临床常见的一种疾病，多发于老年人。随着近年来人们饮食习惯发生较大的变化，老年胆总管结石患者的发病人数呈逐渐上升的趋势，需要给予高度重视。目前，治疗老年胆总管结石的主要方法为经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)手术疗法[1]。ERCP手术具有创伤较小及术后康复较快等特点，在临床上日益受到人们的关注，并得到广泛的应用[2-3]。然而，ERCP术后患者容易发生急性胰腺炎及胆管炎等并发症，直接影响患者的预后及生存质量[4]。有研究表明，ERCP术后发生以腹痛、淀粉酶上升等为主要表现的胰腺炎与手术操作者的经验、胆胰壶腹(Oddi)括约肌功能紊乱、患者年龄等因素密切相关[5]。吲哚美辛是一种重要的非甾体类抗炎药物，在预防急性胰腺炎中可能存在一定的应用价值。本文主要探讨吲哚美辛在老年胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎中的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究方案经医院医学伦理委员会审核批准后，选择本院2014年2月至2016年11月收治的行ERCP治疗的老年胆总管结石患者90例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各45例。其中，观察组患者男29 例，女16例；平均年龄(65.4±1.5)岁；合并胆囊结石7例、胆囊切除后胆总管结石5例。对照组患者男30例，女15例；平均年龄(65.8±1.7)岁；合并胆囊结石6例、胆囊切除后胆总管结石4例。两组患者在性别、年龄与ERCP操作等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合胆总管结石的临床诊断标准[6]，经CT及肝功能等检查确诊，且年龄大于或等于60岁；(2)行ERCP术的患者；(3)术前血清淀粉酶均在正常范围；(4)知情同意接受本研究者。排除标准：(1)合并其他重要器官疾病者；(2)存在胰腺炎与高淀粉酶血症病史者；(3)存在吲哚美辛治疗禁忌者；(4)术前严重胆道感染者；(5)术前1 周服用过非甾体类抗炎药物者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组患者均采用ERCP术式治疗。两组患者在ERCP术前给予禁食10 h，开展心、肝、肺、肾与凝血功能评估；行碘过敏性的试验，结合试验结果合理选择造影剂，试验结果呈阴性者则运用泛影葡胺，试验结果呈阳性者则运用优维显；在术前的10 min 肌内注射地西泮(天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020957，规格2 mL∶10 mg)10 mg、山良菪碱[上海现代哈森(商丘)药业有限公司，批准文号：国药准字H20044606，规格1 mL∶10 mg]10 mg、哌替啶(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号：国药准字H42022074,规格1 mL∶50 mg)100 mg。观察组患者ERCP术前使用上述方法的同时，在术前45 min 直肠内给予吲哚美辛栓(江苏远恒药业有限公司,批准文号：国药准字H32023327，规格：0.1 g)100 mg。两组患者行ERCP术后均给予禁食、禁水24 h，并静脉给予补充液体、电解质及能量，胃肠减压与保护胃肠黏膜等进行常规治疗。

1.2.2观察指标及疗效评判 (1)观察两组患者手术中胃蠕动次数与手术时间。(2)观察两组患者术前、术后6、24 h血清淀粉酶水平，采用速率法测定。(3)观察两组患者术后高淀粉酶血症与胰腺炎发生率。胰腺炎诊断标准：术后持续性胰腺炎相关性腹痛，持续至术后24 h 以上，血清淀粉酶超出正常值3 倍及以上。高淀粉酶血症诊断标准：血清淀粉酶大于110 U/L，未出现腹痛、发热、恶心呕吐等其他症状。(4)观察两组患者术前及术后24 h血清C反应蛋白(CRP)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，操作步骤严格按照CRP、MMP-9检测试剂盒(上海彩佑生物发展有限公司)说明书执行。(5)记录两组患者不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组患者术中胃蠕动次数与手术时间的比较 观察组患者术中胃蠕动次数、手术时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中胃蠕动次数与手术时间的比较

a：P<0.05，与对照组比较

2.2两组患者血清淀粉酶的比较 两组患者术前血清淀粉酶水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6、24 h，观察组患者血清淀粉酶水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清淀粉酶的比较

a：P<0.05，与对照组比较

2.3两组患者术后胰腺炎与高淀粉酶血症发生率的比较 观察组患者胰腺炎、高淀粉酶血症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后胰腺炎与高淀粉酶血症发生率的比较[n(%)]

a：P<0.05，与对照组比较

表4 两组患者血清CRP与MMP-9水平的比较

a：P<0.05，与对照组比较

2.4两组患者血清CRP与MMP-9水平的比较 两组患者术前血清CRP与MMP-9水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h，观察组患者血清CRP与MMP-9水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5两组患者不良反应的比较 观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应的比较

a：P<0.05，与对照组比较

3 讨 论

胆总管结石是老年人的常见疾病，此病容易引发较为严重的胆道并发症，直接威胁老年患者的身心健康[7]。传统开腹手术疗法在治疗老年胆总管结石患者中虽然可取得一定的疗效，但是存在手术创伤比较大、术后机体康复慢、术后并发症多等缺陷，致使传统开腹手术疗法在临床应用上受到限制[8-9]。相关研究显示，ERCP治疗老年胆总管结石患者疗效较好[10]。也有研究显示，行ERCP术后患者可能会发生急性胰腺炎与高淀粉酶血症等并发症，不利于患者的手术预后[11]。

诱发ERCP术后胰腺炎的因素比较多，比如反复插管诱发的局部水肿、胰管引流不畅、炎症反应及由感染、化学因素等引起的损伤等[12]。虽然ERCP术后胰腺炎的诱发因素比较多，但是主要因素可能是乳头插管所致的Oddi括约肌痉挛、乳头水肿使胰液引流受阻。这是因为Oddi括约肌痉挛、乳头水肿使胰酶在体内分泌不畅，会导致人体腺泡细胞中的酶原颗粒逐渐聚积，进而在人体大腺泡中和溶酶体进行融合，不断激活胰腺腺泡中的尚没有成熟的胰蛋白酶，发生胰腺本身的自体消化现象。近年来，也有研究认为，患者乳头切开时造成的组织受损会激活胰酶应激性。术中造影剂若运用不恰当，也会诱发胰管压力急剧上升，损伤胰腺组织，进而提高患者术后胰腺炎的发生率。为此，针对上述引发急性胰腺炎的危险因素，在临床上可以运用生长抑素松弛Oddi括约肌，以及采用非甾体类抗炎药来预防炎症反应等多种措施以降低胰腺炎的发生率。目前预防术后急性胰腺炎的发生尚无特效的预防措施，积极探寻有效预防急性胰腺炎发生的方案显得尤为必要。

非甾体类抗炎药物是一类具有环氧化酶抑制活性药物的总称，具有良好的抗炎、镇痛及退热功效。吲哚美辛则是一种常见的非甾体类抗炎药物，是环氧化酶的一种非选择性的抑制剂。有研究显示，吲哚美辛在胰腺炎损伤组织中能够降低中性粒细胞的聚集，可抑制中性粒细胞发生活化，降低炎症反应，进而能够阻碍胰腺炎的发生和发展。本研究对观察组于术前运用吲哚美辛，研究结果显示：观察组患者术中胃蠕动次数、手术时间均明显低于对照组；术后6、24 h，观察组患者血清淀粉酶水平明显低于对照组；观察组患者胰腺炎的发生率明显低于对照组；观察组患者高淀粉酶血症的发生率明显低于对照组；术后24 h，观察组患者血清CRP与MMP-9水平明显低于对照组；观察组患者不良反应发生率明显低于对照组。这表明吲哚美辛能够明显降低胰酶水平，降低炎症因子表达水平，减轻胰腺组织损伤，不良反应少。本研究结论与LUO等[13]的研究观点一致，证实了术前应用吲哚美辛预防老年胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎的效果。

综上所述，在常规的ERCP手术方案的基础上术前加用吲哚美辛能有效减少术中胃蠕动次数，缩短手术时间，减少术后高淀粉酶血症与急性胰腺炎发生率，降低血清炎症因子水平，不良反应少，值得推广。

[1]付晓林，赵竑，乔强，等．熊去氧胆酸治疗ERCP术后复发胆总管结石患者疗效观察[J]．中国冶金工业医学杂志，2016，33(1)：27-28．

[2]KATSINELOS P,LAZARAKI G,CHATZIMAVROUDIS G,et al.Risk factors for therapeutic ERCP-related complications:an analysis of 2 715 cases performed by a single endoscopist[J].Ann Gastroenterol 2014,27(1):65-72.

[3]林蕤，顾卫，黄慧．间苯三酚预防胆总管结石ERCP术后胰腺炎的效果[J]．海南医学，2016，27(12)：1960-1962．

[5]翟莉莉，黄坤，于久飞．吲哚美辛栓预防内镜逆行胆胰管造影术胆总管取石术后胰腺炎的研究[J]．中国医药，2016，11(6)：836-838．

[6]AHMAD D,LOPEZ KT,ESMADI M A,et al.The effect of indomethacin in the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis:a meta-analysis[J].Pancreas,2014,43(3):338-342.

[7]LEE T Y,CHOI J S,OH H C,et al.Oral udenafil and aceclofenac for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients:a randomized multicenter study[J].Korean J Intern Med,2015,30(5):602-609.

[8]彭晓斌，王小云，吴高珏，等．吲哚美辛栓对ERCP术后血清淀粉酶、炎症因子和免疫功能的影响[J]．海南医学院学报，2016，22(19)：2290-2293．

[9]TRIKUDANATHAN G,ARAIN M A,ATTAM R,et al.Advances in the endoscopic management of common bile duct stones[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2014,11(9):535-544.

[10]刘云燕，丁百静，陈明锴，等．吲哚美辛栓预防高危人群发生内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎给药时机的前瞻性研究[J]．中国内镜杂志，2016，22(3)：23-28．

[11]ELKHATIB I,SAVIDES T J.Endoscopic papillary balloon dilation versus sphincterotomy for removal of small common bile duct stones in young patients:unresolved issues for an expanding technique[J].Dig Dis Sci,2014,59(5):902-904.

[12] ELMUNZER B J,SCHEIMAN J M,LEHMAN G A,et al.A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J].N Engl J Med,2012,366(15):1414-1422.

[13]LUO H,ZHAO L,LEUNG J,et al.Routine pre-procedural rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a multicentre,single-blinded,randomized controlled trial[J].Lancet,2016,387(10035):2293-2301.