慢性阻塞性肺疾病机械通气患者支气管扩张试验影响因素分析*

王洪群，王兴胜

(重庆市急救医疗中心/重庆市第四人民医院呼吸内科 400014)

既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气患者无法行肺功能检测来判断气道反应性，目前COPD气管插管患者可通过以应用支气管扩张剂后气道阻力下降率超过12%为评判标准的支气管扩张试验来判断患者对支气管扩张剂的反应性。这是参考肺功能检测的一种评价方法[1]，并已经通过试验及统计证实这一方法的可行性。本文通过对本科55例接受有创通气的COPD急性加重期(AECOPD)患者，应用支气管扩张剂前后分别进行准确的呼吸力学监测，并进行统计学分析，筛查出可能对支气管扩张试验结果有所影响的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年6月至2016年3月接受有创通气的AECOPD住院患者55例。其中男33例，女22例，平均年龄(74.1±8.7)岁。通过患者应用支气管扩张剂前后分别进行准确的呼吸力学监测，再分为支气管扩张试验阳性与阴性两组。阴性组26例，男17例，女9例，平均年龄(74.46±8.21)岁。阳性组29例，男16例，女13例，平均年龄(73.79±9.27)岁。诊断标准如下，(1)支气管扩张试验阳性标准[2-5]：无自主呼吸或使用镇静剂后自主呼吸受抑制的AECOPD机械通气患者,使用支气管扩张剂后阻力变化率超过12%，结果为阳性。反之为阴性。(2)肺部真菌感染诊断标准[6-8]：本研究诊断标准采用的是侵袭性真菌感染的临床诊断标准。所有患者均存在宿主因素；临床特征包括胸片或胸部CT有渗出性改变或侵袭性肺部曲霉菌感染相对特异的改变；或持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效；痰直接镜检发现菌丝,培养出同一菌种大于或等于2次阳性,或支气管肺泡灌洗液中找到真菌菌丝,真菌培养阳性。所有患者均需符合以上临床诊断标准。

1.2方法

1.2.1支气管扩张试验 无自主呼吸或使用镇静剂后自主呼吸受抑制的COPD机械通气患者，充分吸引患者气道及口鼻腔分泌物。呼吸机设置为容量控制模式，方波，固定流速60 L/min (Flow)。呼气屏气测量内源性呼吸末正压(PEEPi)，吸气屏气测量气道峰压(PpeaK)、平台压(Pplat)。计算出气道助力R=(Ppeak-Pplat)/Flow[9-10]。使用沙丁胺醇雾化溶液5 mL通过雾化器吸入后，测定0～30 min气道阻力变化率。阻力变化率超过12%，结果为阳性。

表1 两组临床资料比较

续表1 两组临床资料比较

续表1 两组临床资料比较

1.2.2病毒诊断 采用聚合酶链式反应(PCR)技术检测。检测出包括人类疱疹病毒(EB)、巨细胞病毒(CMV)、鼻病毒等[11-12]。应用支气管扩张剂前后分别进行准确的呼吸力学监测，对比分析其影响因素。

2 结 果

2.1单因素分析 将18种单因素进行分析，其中心率、动脉血氧饱和度(SaO2)、真菌感染、激素治疗、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸、B型尿钠肽(BNP)，纳入多因素分析(P<0.1)，见表1。

2.2多因素分析 将单因素分析中差异性显著的变量再进行多因素分析，“真菌感染”为影响支气管扩张试验结果的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展[13]。COPD虽然阻塞气道的可逆性较少，但并不是完全不可逆。实际上，达到支气管扩张试验阳性诊断标准的COPD患者为数不少。所以，现在诊断标准也不再建议仅仅依据支气管扩张试验来鉴别COPD与哮喘。但是，支气管舒张剂是COPD的主要治疗药物，通过支气管扩张试验，可了解和比较气道对支气管舒张剂的反应性[14]。

传统的支气管扩张试验，要求患者意识清醒，患者的呼吸道需与肺功能仪的呼吸测试管相连接，并且要求患者从这些复杂的呼吸回路与设备中进行最大努力的吸气与呼气。但是，COPD急性加重伴呼吸衰竭的患者常常出现意识障碍，需气管插管+机械通气治疗。此类患者无法主动配合进行支气管扩张试验，因此也无法客观地评价气道对支气管扩张剂的反应性。 以应用支气管扩张剂后测定气道阻力下降率超过12%为评判标准，此支气管扩张试验方法，通过试验研究已有文献报道，同肺功能仪进行的支气管扩张试验一致率高。可以筛查出阳性患者，以期作为临床用药参考。

本研究收集并记录了COPD机械通气患者进行支气管扩张试验的临床资料，并收集了可能的影响因素，结果显示真菌感染为支气管扩张试验的独立影响因素。真菌本身是一种致敏因素，可导致气道痉挛。由于真菌孢子很小(常小于5 μm),易被吸入到下呼吸道深部,引起较重的症状,真菌孢子早就被认为能引起气道痉挛,并能引起哮喘发作,其致病与宿主因素,吸入真菌的毒力和数量密切相关。随着医疗水平提高,诊疗手段增加,慢性重症疾病患者生存期延长,尤其不合理大量使用广谱抗生素及糖皮质激素使患者免疫力下降,肺部正常菌群失调,细菌被抑制,促使真菌生长繁殖而导致肺部真菌感染[15-16]。根据泊肃叶(Poiseuille)原理[9-10]，气道阻力取决于气体黏滞度、气体密度、管道的长度、管道直径及气体流速，在机械通气时，气体黏滞度、气体密度、管道的长度恒定不变，流速已人工设定不变，故影响气道阻力的因素只有气道直径。当真菌引起气道痉挛时，气管直径变小，气道阻力增加,从而对支气管扩张试验结果产生影响。

COPD的特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，支气管扩张试验通常为阴性，当COPD患者支气管扩张试验阳性表明气流受限可逆性增加，需要进一步探寻挖掘导致气流受限可逆性增加的因素，为更加有针对性个体化的治疗提供依据。

支气管扩张试验的影响因素有很多，本研究结果表明，COPD患者合并真菌感染，是支气管扩张试验的独立影响因素,导致阳性率增加。这里提示，COPD急性加重接受有创机械通气治疗的患者，可通过气道阻力变化进行支气管扩张试验检测；对于气道阻力变异大，支气管扩张试验阳性的患者要考虑到真菌感染的可能，进一步查找依据，以便做相应的治疗。 当然，本研究样本量较小，还需要更大范围更多样本的深入研究。

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