成人及儿童过敏性紫癜在临床表现和预后中的差异*

杨莉莉，刘翠华，刘 栋

(1.郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院肾脏风湿科 450001；2.郑州大学第一附属医院肾脏内科 450001)

过敏性紫癜实质上是一种含有IgA的免疫复合物沉积到小血管壁引起的系统性小血管炎[1-2]，临床表现主要为皮肤紫癜、关节痛、腹痛、消化道出血、肾炎及肺出血[3]。其中肾炎是过敏性紫癜的严重并发症，紫癜性肾炎可以进展为终末期肾衰，肾脏受累的严重程度影响疾病的长期预后[4]。过敏性紫癜主要发生于儿童，其发生率大约为每年15/10万人，而在成人的发生率约为每年1.3/10万人[5-6]。目前国内外对儿童过敏性紫癜有广泛研究，但成人过敏性紫癜研究相对较少。本文主要研究成人和儿童过敏性紫癜在临床表现、实验室检查和预后方面的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年11月至2016年12月在郑州市儿童医院和郑州大学第一附属医院就诊的过敏性紫癜患者共320例的临床资料。这些临床诊断为过敏性紫癜[1]的患者根据年龄分为两组：成人组(96例,年龄18～69岁)，儿童组(224例,年龄1～<18岁)。所有患者都满足欧洲抗风湿病联盟(EULAR)或国际儿童风湿病学临床实验组织(PRINTO)关于过敏性紫癜的诊断标准。然后对皮肤、关节、胃肠道和肾脏受累程度等进行评估。这些诊断标准除了有皮疹外还包括以下症状[7]至少1项：(1)腹痛；(2)组织病理学上满足典型的白细胞破坏性血管炎或有人免疫球蛋白(Ig)A沉积的增生性肾小球肾炎；(3)关节痛或关节炎；(4)肾脏受累。

1.2方法 肾功能不全定义为：肌酐清除率小于60 mL·min-1·1.73 m-2。成人肌酐清除率用肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease,MDRD)公式计算，儿童用Schwartz公式计算。蛋白尿的标准定义为非肾病综合征水平的蛋白尿(成人：0.15～3.5 g/d，儿童：4～40 mg·m-2·h-1)。肾病综合征的标准是成人蛋白尿大于3.5 g/d，儿童大于40 mg·m-2·h-1，血清清蛋白小于25 g/L，伴或者不伴水肿。血尿定义：每高倍镜下大于5个红细胞。肉眼血尿的标准是每个高倍镜下大于1 500个红细胞。如果患者自诉关节痛或者体格检查发现关节炎的表现，则被认为是关节受累。胃肠道受累包括食欲减退、呕吐、腹痛、腹泻和便血。对肾脏受累的评估包括完全缓解，持续血尿，持续蛋白尿，或进展至慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭的定义为内生肌酐清除率小于60 mL·min-1·1.73 m-2,持续时间超过3个月。

2 结 果

2.1发病特征和诱因 本研究共搜集过敏性紫癜病例320例，成人病例中男性占60.4%，儿童中男性占58.9%。冬春季节发病率高(成人为68.8%，儿童为75.1%)。上呼吸道感染是最常见的发病诱因(成人25.0%，儿童37.5%)，且二者差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 成人和儿童过敏性紫癜发病特征和诱因的比较

2.2临床特征和实验室检查 从临床表现来看，紫癜主要分布于双下肢，但上肢皮疹的发生率成人高于儿童。成人患者关节症状比儿童少见，关节症状主要累及膝关节和踝关节。消化道症状方面，成人过敏性紫癜较儿童更容易出现腹泻，但腹痛方面二者差异无统计学。实验室检查方面，成人患者更常见贫血和血清IgA水平的升高，儿童比较常见的是血小板的升高。78.1%的成人和29.0%的儿童有不同程度的肾脏受损，二者差异有统计学意义。儿童的肾脏受累主要表现为镜下血尿等轻度的肾脏损伤，然而成人的肾脏受累主要表现为肾病综合征和肾功能不全，见表2。

表2 成人和儿童过敏性紫癜临床特征和实验室检查的比较[n(%)]

a：成人、儿童患者中分别只有76、114例实验室检查了IgA

2.3结果和预后 成人和儿童的随访时间差异无统计学意义。从随访情况来看，成人组肾脏的预后更差，成人完全缓解率远低于儿童。成人组持续血尿和蛋白尿的发生率远高于儿童，并且成人进展至慢性肾功能不全的比例高于儿童，差异均有统计学意义(P<0.05)。二者的复发率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。本研究对象中共有9例儿童和21例成人行肾穿刺活检术，发现肾穿病理结果和进展至慢性肾功能衰竭没有相关性。

表3 成人和儿童过敏性紫癜治疗结果的比较

3 讨 论

目前国内外对过敏性紫癜的研究主要集中于儿童过敏性紫癜，较少比较儿童和成人过敏性紫癜的差异。本研究阐述了成人和儿童过敏性紫癜在临床表现和预后方面的主要不同。本研究认为无论成人还是儿童过敏性紫癜，男性发病率较高，这一点与之前的研究一致[8-11]。本研究还认为成人和儿童过敏性紫癜均是在冬春季节的发病率相对较高，这与国内之前的报道认为成人过敏性紫癜在春夏季节发病率较高不符[12]。之前有报道认为过敏性紫癜在冬季的发病率最高，且上呼吸道感染在过敏性紫癜患者最常见，这些都提示感染是过敏性紫癜发生的诱因[9,13]。过敏性紫癜多在上呼吸道感染后发生，一些病毒感染如B19病毒[14]和细菌感染[15]比如葡萄球菌和链球菌都被认为可能和过敏性紫癜的发生有关。之前的研究认为，应用某些药物也是成人过敏性紫癜的常见原因[9]，其中最常见的是喹诺酮类和克拉霉素[16]。

本研究及COPPO等[9]都认为紫癜主要分布于双下肢，然而，与儿童相比，成人的紫癜分布于双上肢比例较高，与UPPAL等[8]的报道不符。本研究发现儿童过敏性紫癜的关节损害更常见，与之前的研究相符[10]。之前的研究表明，儿童过敏性紫癜出现肾损害的比例为20%～28%，主要表现为孤立性血尿或持续小于1个月的微量蛋白尿，然而49%～83%的成人过敏性紫癜患者出现肾损害，且预后不良[10,17]，与本研究一致。另外，成人过敏性紫癜患者更易出现贫血和血清IgA水平的升高，儿童患者则易出现血小板的升高。

本研究对象中共有9例儿童和21例成人行肾穿刺活检术，发现肾穿病理结果和进展至慢性肾功能衰竭没有相关性。本研究的局限性在于不是所有的研究对象都进行了肾活检。

总之，成人和儿童过敏性紫癜在临床表现、系统受累(主要是肾脏受累)及预后等方面差异性显著。本研究虽然样本量较大，但回顾性分析本身有一定的局限性，且本研究的对象均为省内患者，可能存在地域差异，结果与国内外报导不符之处仍需大样本前瞻性研究进一步证实。

[1]YANG Y H,YU H H,CHIANG B L.The diagnosis and classification of Henoch-Schönlein purpura:An updated review[J].Autoimmunity Reviews,2014,13(4-5):355-358.

[2]董显燕,钟涛,黄郁波,等.血清25-羟维生素D与过敏性紫癜发病风险关系的病例对照研究[J].重庆医学,2017,46(8):1076-1078.

[3]KUMAR K J,VG M,CHAVAN A,et al.Atypical presentation of Henoch-Schönlein purpura[J].Natl Med J India,2013,26(3):183.

[4]SANO H,IZUMIDA M,SHIMIZU H,et al.Risk factors of renal involvement and significant proteinuria in Henoch-Schönlein purpura[J].Eur J Pediatr,2002,161(4):196-201.

[5]PIRAM M,MAHR A.Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis(Henoch-Schönlein):current state of knowledge[J].Curr Opin Rheumatol,2013,25(2):171-178.

[6]梁效功,杜继宇.过敏性紫癜肾累及患者HLA-B35检测的临床意义研究[J].重庆医学,2015,44(36):5183-5184.

[7]OZEN S,PISTORIO A,IUSAN SM,et al.EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura,childhood polyarteritis nodosa,childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis:Ankara 2008.Part Ⅱ:Final classification criteria[J].Ann Rheum Dis,2010,69(5):798-806.

[8] UPPAL S S,HUSSAIN M A,ALRAQUM H A,et al.Henoch-Schönlein′s purpura in adults versus children/adolescents:A comparative study[J].Clin Exp Rheumatol,2006,24(2 Suppl 41):S26-30.

[9]COPPO R,ANDRULLI S,AMORE A,et al.Predictors of outcome in Henoch-Schönlein nephritis in children and adults[J].Am J Kidney Dis,2006,47(6):993-1003.

[10]PILLEBOUT E,THERVET E,HILL G,et al.Henoch-Schönlein purpura in adults:outcome and prognostic factors[J].J Am Soc Nephrol,2002,13(5):1271-1278.

[11]SHIN J I,PARK J M,SHIN Y H,et al.Predictive factors for nephritis,relapse,and significant proteinuria in childhood Henoch-Schönlein purpura[J].Scand J Rheumatol,2006,35(1):56-60.

[12]魏义花，吴大兴，陈宏翔，等．儿童及成人过敏性紫癜预后及相关因素分析[J]．中国皮肤性病学杂志，2008，22(6)：351-352．

[13]UPPAL S S,HUSSAIN M A,AL-RAQUM H A,et al.Henoch-Schönlein′s purpura in adults versus children/adolescents:a comparative study[J].Clin Exp Rheumatol,2006,24(2 Suppl 41):S26-30.

[14]QUEK L,SHARPE C,DUTT N,et al.Acute human parvovirus B19 infection and nephrotic syndrome in patients with sickle cell disease[J].Br J Haematol,2010,149(2):289-291.

[15]HA S E,BAN T H,JUNG S M,et al.Henoch-Schönlein purpura secondary to infective endocarditis in a patient with pulmonary valve stenosis and a ventricular septal defect[J].Korean J Intern Med,2015,30(3):406.

[16]ZHANG X D,YANG S Y,LI W,et al.Adult Henoch-Schönlein purpura associated with small cell lung cancer:A case report and review of the literature[J].Oncology Letters,2013,5(6):1927-1930.

[17]MITSUI H,SHIBAGAKI N,KAWAMURA T,et al.A clinical study of Henoch-Schönlein Purpura associated with malignancy[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2009,23(4):394-401.