跖骨关节内背侧楔形截骨交叉螺钉固定治疗Freiberg病

解冰，于苗苗，张浩，王源伟，田竞

(沈阳军区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016)

Freiberg病(Freiberg's disease)又称为跖骨头骨软骨病、跖骨头缺血性坏死，是足踝外科一种少见的骨软骨病，最早是由Freiberg教授于1914年首次报道并命名。该病常发生于青少年，女性多于男性(5︰1)，发病部位最常累及第2跖骨头，其次为第3跖骨头，偶见于其他跖骨头[1]。关于Freiberg病确切的发病机制仍存在争议，一般认为与跖骨头的应力过度集中有关。此外，足部先天畸形(如先天性第2跖骨头过长)、足母外翻、长期使用激素等都可能导致Freiberg病的发生[2-4]。其病理学特点包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终进展为跖趾关节骨关节病。该病主要临床表现为跖趾关节处肿痛、僵硬及活动受限。由于Freiberg病病程进展缓慢，容易被忽视或误诊。Freiberg病病程早期可选择保守疗法，晚期由于跖趾关节面损坏严重以及关节明显炎性改变，需要手术治疗[5-7]。2010年1月至2016年1月，我科采用跖骨关节内背侧楔形截骨交叉螺钉固定治疗了Freiberg病患者16例，病例随访资料完整，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例，其中男11例，女5例；年龄22～36岁，平均(28.3±5.7)岁。病变部位均为第2跖骨头，均为单足发病。其中右足9例，左足7例。临床症状为第2跖趾关节处肿痛、僵硬伴活动受限。查体与临床表现相符。负重下X线片可见跖骨头不同程度硬化、塌陷及坏死表现。根据Smillie分期：Ⅱ期3例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。患者术前均行保守治疗6个月以上，症状无明显改善，平均症状持续时间(12.6±5.7)个月。16例患者中2例伴足母外翻，1例伴Morton跖，其余13例无合并畸形。

1.2 手术方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿根部应用气囊止血带。取第2跖趾关节背侧纵行切口，长约3 cm，将趾长伸肌腱拉向一侧，纵向切开关节囊，暴露跖骨头及跖骨颈，清除关节边缘硬化骨赘、炎性滑囊及关节内游离体，在跖骨头背侧向对侧以微型摆锯做基底部宽为5～7 mm的楔形截骨，截骨范围涵盖跖骨头背侧坏死塌陷的关节面，尽可能保留未受累的跖侧关节面。闭合截骨面，分别以导针经跖骨头两侧交叉固定截骨面，电钻钻孔并测深，交叉拧入2枚合适长度(2.0 mm或2.4 mm)半螺纹空心螺钉固定(见图1)。活动跖趾关节，确保截骨处稳定，彻底冲洗并缝合切口。

1.3 术后注意事项 围术期常规应用抗生素3 d，术后第3天开始足趾伸屈活动锻炼，术后2周拆线后更换为前足减压鞋负重。6周后根据患者耐受情况逐渐过度到正常前足负重。X线片检查确定截骨处愈合后，即允许前足完全负重。

a 探查跖骨头坏死范围 b 做背侧楔形截骨 c 闭合截骨面 d 以导针固定截骨面 e 沿导针拧入空心螺钉

图1 手术操作示意图

1.4 疗效评价指标 记录术后切口并发症情况。术后定期门诊随访记录跖趾关节屈伸活动范围，同时记录截骨愈合时间。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)前足功能评分进行评价[8]。AOFAS前足功能评分总分为100分，包括疼痛(40分)、功能(45分)和力线(15分)，优90～100分，良75～89分，可50～74分，差小于50分。所有记录、测量均由同一医师完成。

2 结 果

本组均获得随访，随访时间12～46个月，平均(27.7±15.9)个月。患者术后切口均一期愈合，无切口感染、血管神经及肌腱损伤发生。跖骨短缩1.5～2.0 mm，平均(1.8±0.3)mm。16例患者均获一期骨愈合，平均愈合时间(10.3±2.4)周(8～14周)。患者术后平均(4.7±1.4)个月(3～6个月)均重返工作岗位。跖趾关节背伸由术前(10.1±2.8)°至术后12个月的(27.6±2.7)°，改善了(17.7°±2.2)°，差异有统计学意义(t=2.937，P<0.05)；跖屈由术前(18.2±1.7)°至术后12个月的(26.6±2.1)°，改善了(8.3±1.9)°，差异有统计学意义(t=2.573，P<0.05)；AOFAS评分由术前(61.3±5.7)分改善至术后12个月的(83.7±7.9)分，差异有统计学意义(t=2.379，P<0.05)。优3例，良13例，优良率100%。

典型病例为一20岁男性患者，右足第2跖骨头Freiberg病Smillie Ⅲ期，病史8个月，术前AOFAS评分为60分。行跖骨关节内背侧楔形截骨交叉螺钉固定术，术后AOFAS评分为85分，疗效满意。手术前后影像学资料见图2～4。

图2 术前正位X线片示第2跖骨头不规则，关节面硬化、塌陷 图3 术前三维CT示关节面受累位于第2跖骨头背侧 图4 术后6个月正侧位X线片示截骨处愈合良好

3 讨 论

目前为止，还没有关于Freiberg病确切发病率的较大规模的调查。一般认为该病双足发病率没有明显差异，但考虑到既往创伤史是Freiberg发病中的重要因素之一，因此优势足可能更易发病。就单一个体而言，Freiberg病通常只累及单足，以第2跖骨头最为常见，有报道其发生率可高达68%，而第3跖骨头发生率约为27%，其余跖骨头极少发生[9]。Freiberg病典型的病理改变包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终进展为跖趾关节骨关节病，根据病理变化可大致分为坏死期、进展期及修复期[10]。Smillie[11]根据跖骨头坏死程度的病理改变于1967年最早提出了将Freiberg病分为5期，对于指导临床治疗具有重要意义。本组患者均为单足发病，且均为第2跖骨头受累，追问病史发现半数以上既往有第2足趾外伤病史。此外，本组中有3例患者合并足母外翻或Morton趾，这些合并畸形增加了第2跖骨头的应力，容易导致该部位Freiberg病的发生。

对于早期患者，有研究报道大概60%可以通过制动、止痛、按摩、前足垫等保守治疗方式在1～3年内有效缓解疼痛症状[12]。而对于保守治疗无效或疾病继续进展的患者，最终需要手术治疗。目前报道的手术方式较多，大体上可以依据Smillie分期分为两大类，即保留原有关节的手术方式(Smillie Ⅰ～Ⅲ期)和关节重建的手术方式(Smillie Ⅳ～Ⅴ期)。对于Ⅰ～Ⅱ期，Smillie建议选择跖骨远端背侧开窗及钻孔减压术、关节清理术或微骨折术；对于Ⅲ期，建议采用背侧楔形截骨术；而对于Ⅳ～Ⅴ期，Smillie并没有给出推荐手术方式，但目前临床上常规选择关节重建手术方式，包括关节成形术、关节软骨移植术、跖趾关节置换术以及肌腱或血管植入术。然而，各种手术方式与Smillie分期并非是严格对应的。最近，Schade[13]对现有采用手术治疗Freiberg病的研究进行了系统综述，结果证实手术方式的选择与Smillie分期并不一致。

在现有的保留关节的手术方式中，背侧楔形截骨术被较多学者推荐，研究证实其可以有效重建关节面，维持跖趾关节和谐，很好地改善关节功能，有效缓解疼痛症状[7，14]。本研究采用的跖骨关节内背侧楔形截骨术操作简便，不但有效清除了跖骨背侧坏死组织，通过闭合旋转跖骨头达到利用跖侧完好的关节面重建跖趾关节的作用。既往报道的采用背侧楔形截骨术的研究多以可折断螺钉或克式针固定[15-16]。前者由于是单螺钉固定，并且固定方向往往不能垂直截骨面，因此固定强度有限，术后常需辅助石膏固定或不敢早期行足趾屈伸活动；而后者尽管采用交叉固定降低了跖骨头旋转移位的风险，但由于无法实施截骨面加压，固定强度亦有限，同时还存在克式针针尾刺激症状。本研究采用的交叉空心螺钉固定在避免跖骨头旋转移位的同时还获得了截骨面加压作用，并且空心钉尾部的埋头设计避免了刺激症状。该固定方式稳定性好，允许患者术后即可开始跖趾关节康复锻炼，这对于改善术后关节活动度，避免关节僵硬、黏连以及促进截骨处骨愈合很有帮助。本组患者术后均获得骨愈合，平均愈合时间为10周左右，跖趾关节术后屈伸活动度获得显著改善，证实了该手术技术的有效性。

综上所述，跖骨关节内背侧楔形截骨结合交叉螺钉固定可以有效重建跖骨头外形，改善跖趾关节活动度，术后并发症少、固定强度好、骨愈合率高，允许早期负重，是治疗Freiberg病的一种有效方法。

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