关节镜清理冲洗术在痛风性膝关节炎诊治中的应用

陈添，李兰泉，黄少辉，谢章家

(湛江市第二人民医院骨外科，广东 湛江 524003)

痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少使血尿酸超出正常范围并过度沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质以及其他软组织中，继而发生的一种晶体性关节炎，可以由饮食、天气变化(温度和气压等)、外伤等多方面引发。痛风性关节炎常发生于第一跖趾关节，单纯膝关节发病相对少见，且不易与其他膝关节疾病鉴别，常规诊断治疗存有一定的局限性，部分病例因表现不典型而发生误诊、漏诊，容易导致膝关节活动障碍、畸形，严重者可致膝关节残疾[1]。2010年6月至2016年6月，我院对37例保守治疗效果不佳的单纯痛风性膝关节炎患者行关节镜清理冲洗术，发现患者在关节镜下具有较为特殊的表现，且较快地缓解了症状，疗效较理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组单纯膝关节痛风性关节炎患者共37例(45膝)，其中右膝24膝，左膝21膝；男30例，女7例；年龄24～61岁，平均40.3岁。首次发病6例，反复多次发病31例，病程1个月～3年，均未出现其他关节症状。术前诊断为骨关节炎11例，急性滑膜炎8例，创伤性关节炎3例，胫骨平台骨折1例，未能排除结核、化脓性感染、类风湿病或组织退变等病因。25例血尿酸大于357 μmol/L，12例血尿酸正常。术前患者膝关节活动度平均为(40.2±3.54)°，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均为(6.51±1.75)分，美国西安大略和麦柯玛斯特大学骨关节炎指数(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)平均为(130.1±32.7)分。

1.2 病例选择标准及治疗方案 术前有膝关节症状如关节红、肿、热、压痛、僵硬畸形、关节肿胀、积液，活动范围减少，无肝肾器官合并症，手术耐受良好，所有病例均经关节镜探查、关节液镜检及术后病理检查，证实为痛风性膝关节炎。

手术采用腰麻联合硬膜外麻醉，患者仰卧位，采用关节镜前内侧及前外侧入路，必要时需作髌骨外上入路、后内侧、后外侧入路。插入探针，取部分积液并经乙醇固定后送实验室检查，随后冲洗关节内混浊渗出液，按照髌上囊、髌股关节、内外侧隐窝、叉韧带、半月板、股骨髁课、胫骨平台顺序检查关节，注意有无伴随病损，力求清理广泛。保护软骨，用刨刀、探针或刮匙清除沉积于软骨、韧带、滑膜及半月板上下上的尿酸盐结晶，修整退变组织，对残留软骨和骨缺损进行相应处理。术中用碱性生理盐水冲洗液(生理盐水5 000 mL+5%碳酸氢钠250 mL)反复冲洗关节腔。术后进行膝关节冰敷，于伸直位进行关节制动，同时减少摄入高嘌呤食物，给予碳酸氢钠及丙磺舒、别嘌呤醇等药物，术后第3天给予患者被动功能持续锻炼。

2 结 果

37例患者均获随访，随访时间3～14个月，平均6个月。本组患者均确诊为痛风性膝关节炎，均经常规关节清理冲洗术(12例膝关节中有游离体并取出，18例行软骨缺损微骨折术)。关节镜下主要表现为大量炎性滑膜增生，滑膜充血、水肿、增厚，白色结晶呈点状、片状，成堆沉积于滑膜、肌腱及韧带、半月板表面，腐蚀软骨并累及软骨下骨，关节软骨软化或形成裂隙，软骨下骨裸露，部分患者碎骨片形成关节游离体；显微镜下均观察到膝关节积液中含有折光性结晶；病理检查显示，取出的滑膜或结晶状物中均含有尿酸盐结晶。本组病例术后当天疼痛均得到有效缓解。VAS评分术前、术后第1天、术后第2周、术后1个月、术后3个月各时间点之间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。膝关节活动度术后较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；第2周、1个月、3个月与术后第1天比较差异均有统计学意义(P<0.05)，各时间点间比较差异无统计学意义(P>0.05)。WOMAC指数术前、术后第1天、术后第2周、术后1个月、术后3个月各时间点间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。5例出现短暂复发(与饮食控制不良有关)，但发作频率和疼痛强度均大大低于术前，除2例不满意外，其余病例均接近或达到发病前运动水平，优良率94.6%。

表1 患者手术前后VAS评分、膝关节活动度、WOMAC指数比较±s)

典型病例为一47岁男性患者，痛风性膝关节炎3年，镜下见关节腔内大量痛风石结晶堆积，软骨表面痛风石覆盖，滑膜内痛风石沉积增生，经关节镜手术治疗后VAS评分、膝关节活动度、WOMAC指数较术前均明显改善。手术前后影像学资料见图1～6。

3 讨 论

近年来，高嘌呤饮食、大量饮酒、缺乏运动、作息不规律的现象越来越多，导致代谢综合征及肾功能损害等，进而导致高尿酸血症的发病率增高，作为炎症性关节疾病的病因之一的痛风性关节炎的发生率也日益上升，据报道人群发病率已上升至6.24%，年增长率达2.4‰[2]。典型的痛风性关节炎多以第一跖趾关节为好发部位，临床诊断依赖血尿酸的测定及影像学检查，但部分患者起始发病不在第一跖趾关节发作期血尿酸并不增高，给诊断带来一定的困难，尤其累及膝关节时，往往被忽略而易误诊为其他疾病。目前研究显示痛风性膝关节炎约占痛风患者的10%[3]，沉积在关节腔内的尿酸盐结晶引起难以忍受的急性关节疼痛，局部可出现明显的关节畸形及功能障碍，甚至痛风性溃疡，影响患者日常生活与工作，严重者可出现肾功能的明显减退，氮质血症及尿毒症。但单纯膝关节的红、肿、热、痛伴膝关节腔有大量积液易误诊为急性滑膜炎、类风湿关节炎、骨关节炎；伴有关节液白细胞计数增高明显，容易误诊为蜂窝织炎、化脓性关节炎；影像学检查存在伪影时可能误诊为骨折、韧带、半月板损伤等。本组患者中术前诊断为骨关节炎11例，急性滑膜炎8例，创伤性关节炎3例，胫骨平台骨折伴内侧副韧带损伤1例，病因不详5例，仅9例患者术前考虑为痛风性膝关节炎，说明单纯累及大关节尤其是膝关节的痛风性关节炎早期诊断较为困难。本组患者中12例症状发作时血尿酸不高，可能因为肾上腺皮质激素分泌过多，促进尿酸排泄的缘故，因此血尿酸正常并不能排除痛风，需结合其他检查综合判断，以指导治疗[4]。引起膝关节肿痛、功能受限的病因复杂，可以是单纯的关节疾病，也可能是全身疾病在局部的表现，对于难以诊断的病例，临床上需要综合典型的临床表现、实验室检查、病理检验作出诊断，而关节镜检查能清晰观察到关节内是否有结晶沉积，在诊断痛风性膝关节炎方面具有很大优势。本组患者关节镜辅助病理检查可见滑膜组织充血、增生，有小颗粒状晶体或大量白色絮状或团块状结晶沉积于软骨表面、半月板等关节内结构表面，关节液经乙醇固定后偏振光显微镜检查发现均含有特征性单水尿酸钠结晶可确诊。

图1 关节镜下见关节软骨表面痛风石沉积 图2 关节镜下见滑膜内大量痛风石沉积并滑膜增生水肿

图3 关节镜下刨削器进行关节腔内清理 图4 关节镜下见清理后关节面

图5 病理显示大量尿酸盐结晶(HE，×100) 图6 病理显示炎性细胞浸润(HE，×100)

痛风性膝关节炎临床常用的治疗方法包括药物治疗及手术治疗[5]。目前一线药物包括非甾体抗炎药、降尿酸药物、秋水仙碱、激素类药物及局部封闭治疗等，但药物治疗仅暂时控制病情[6]，有些患者对抗痛风药物产生耐药性，或无法耐受药物毒性反应，已沉积于关节内的尿酸结晶不可避免地会造成晚期关节炎，甚至报道称降尿酸药因为使痛风石表面的尿酸急剧下降而加剧炎性反应及膝关节畸形。因此痛风性膝关节炎的最终治疗方法是手术清理沉积物并修复病变组织[7]。开放性手术治疗存在切口大、分离暴露组织多、对关节结构破坏多和术后并发症多等缺陷。膝关节镜清理冲洗术可直并最大限度清理干净膝关节内炎症滑膜、尿酸盐结晶、游离体、痛风石等病变，减少炎症渗出及晶体对组织刺激；配合碱性溶液冲洗可迅速改善关节内局部环境，阻断尿酸盐结晶引起的致病反应链，消除尿酸盐结晶致炎及机械磨损作用，恢复关节软骨光洁度和正常代谢过程，避免关节软骨长期受侵蚀、剥脱而发生骨关节炎；病变区域钻孔、软骨缺损面搔刮及打磨，可使富有血运的松质骨长出纤维组织，以修复软骨缺损。与传统手术相比，关节镜手术能直接提供良好的手术视野，在清理尿酸结晶、炎症介质方面具有创伤小、清理彻底、并发症少、可重复、易于接受、感染率低等优点。需注意的是术中应配合碱性溶液冲洗泡洗关节腔，切勿强行清除软骨、半月板、交叉韧带等重要结构上的尿酸盐结晶，避免重要结构的损伤，此外术后需合理的饮食控制并适量锻炼等。

本组病例关节镜清理冲洗术后进行了较长时间随访并取得显著疗效，患者术后VAS评分、膝关节活动度及WOMAC评分较术前均明显改善，治疗优良率为94.6%，无明显复发。因此我们认为，对出现单纯痛风性膝关节炎患者施行关节镜清理冲洗术是十分必要的，值得临床推广应用。

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