原发性化脓性脊柱炎的临床表现及治疗方式选择

胡波，王颖博，宋前明，蔡阳雄，孙红振

(第三军医大学第三附属医院野战外科研究所脊柱外科，重庆 400042)

原发性化脓性脊柱炎临床发病率低，约占所有骨髓炎的4%左右，可累及椎体、椎间隙及软骨终板[1]，好发于中青年，老年人患病率亦逐渐增多[2]。随着抗生素的广泛应用，很多患者早期起病隐匿或呈慢性状态，诊断较为困难，且容易与布氏杆菌病[3]及脊柱结核等特异性脊柱感染混淆。本组在2010年1月至2016年10月收治原发性化脓性脊柱炎病例18例，经采取抗炎、制动及一期病灶清除、植骨融合、内固定手术治疗，取得良好的临床效果，现对我科收治的原发性椎间隙感染病例资料进行回顾性分析，旨在为原发性化脓性脊柱炎的进一步规范化治疗提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18例，男12例，女6例；年龄18～74岁，平均年龄45岁。病程3 d～3年。感染部位：累及胸椎2例，L3～4椎体及椎间隙6例，L4～5椎体及椎间隙9例，L5S1椎体及椎间隙4例。发病前均无脊柱局部的侵袭性治疗。

1.2 临床特点 18例患者均有不同程度的腰部疼痛病史，10例为急性起病，早期有剧烈的胸、腰部疼痛，特别是活动及起床时剧痛，稍有刺激疼痛加重；8例患者病程较长，无明确的早期剧烈腰痛病史，但腰痛持续存在，经反复保守治疗效果不佳。5例急性起病患者有发热，体温最高达到40°；5例患者有神经根性症状；3例患者伴发糖尿病；有1例患者发病前有尿路感染史。血液检查中血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)增高14例，白细胞介素及降钙素源增高11例。

1.3 影像学表现 18例患者均行X线片、CT及MRI检查。10例急性患者早期X线片无明显改变，2周后MRI检查提示椎间隙及椎体有信号改变、模糊，3～4周后X线片可见椎间隙变窄，受累间隙上下相邻椎体骨质疏松、软骨下骨吸收。8例慢性患者在来院时X线片、CT、MRI检查均有明显的改变，X线片检查提示受累椎间隙变窄，上位椎体的下终板及下位椎体的上终板出现对称性增生硬化及虫蚀样改变，有部分出现椎体不稳；MRI检查均有椎间盘及相邻椎体终板长T1及长T2信号，或等T1及短T2信号改变。CT表现为椎体上下终板可见虫蚀样缺损破坏改变，椎体上下缘可见硬化，较少见大面积死骨。

1.4 治疗方法 患者均严格卧床制动，静脉用抗生素抗炎治疗。有4例急性发病患者保守治疗症状体征改善，痊愈出院；有14例患者经保守治疗症状无明显改善，行经后路椎间隙病灶清除、椎板间植骨融合、椎弓根螺钉系统内固定手术治疗。手术后椎间隙病变组织送病理学检查，提示为炎性病变组织；椎间隙病变组织有3例培养出金黄色葡萄球菌，2例培养出大肠杆菌，余病例培养无细菌生长。术后继续行抗炎、制动及支持治疗。

2 结 果

保守治疗的4例患者腰部疼痛缓解，后期随访12～21个月未见复发，影像学检查均可见椎间隙不同程度的变窄。手术治疗的14例患者未出现医源性脊髓及神经损伤，除1例患者术后出现伤口感染并经换药后愈合，其余手术患者切口均为一期愈合；5例术前有神经症状的患者，术后神经症状消失；出院随访6～36个月，平均18个月，腰痛症状明显改善或消失，未见感染复发，X线片检查提示椎间隙融合，内固定无松动及断裂。术后1周患者Oswestry功能障碍指数明显下降，从术前的(40.25±2.75)%降至(11.94±3.28)%，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一53岁女性患者，既往反复尿路感染病史，因反复腰背部疼痛3个月入院。腰椎MRI检查可见L4、L5及S1椎体及椎间隙异常信号，椎体终板可见骨质破坏，增强后可见椎体明显强化。入院后给予经后路腰椎病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术，术后给予两联抗生素抗感染治疗，术后患者切口愈合良好，腰背部疼痛明显缓解。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 发病机制 化脓性脊柱炎主要为血源性感染，其次为外伤及局部蔓延[4]。以单一致病菌感染多见，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌[5]，多与糖尿病、自身机体免疫力低下或其他部位感染有关。成人椎间盘血管已基本退化，目前多数观点认为正常情况下椎间盘无血液供应，软骨板构成椎体与椎间盘的屏障，营养成分以弥散方式通过软骨板供应椎间盘，因此椎体软骨板下区域是感染最常见的始发部位。早期影像学改变多以椎体炎为主，之后感染逐渐蔓延并透过终板发展至椎间隙，并破坏相邻椎板及椎体，最终穿透纤维环及椎体表面到达椎旁组织及硬膜外。发病早期椎间隙内炎性物质积聚、椎间隙内压力增高而产生痉挛性腰痛，在活动或体位改变时加重。

图1 术前MRI T1及T2像示L4～5及S1椎体及椎间隙异常信号，椎体终板可见骨质破坏

图2 术后椎管内脓液及椎间盘组织病理结果示大量中性粒细胞浸润(HE，×100)

图3 术后正侧位X线片示后路病灶清除，内固定位置良好

3.2 影像学表现 椎间隙感染在发病早期时骨质破坏及间隙改变不明显，影像学改变不典型，一般在感染3周左右X线片才逐渐有椎体终板边界不规则的破坏，失去正常轮廓，椎间隙变窄等；在后期椎间隙破坏加重而逐渐出现椎间隙变窄，相邻椎体的不稳。椎间隙上下终板出现对称性的增生硬化及破坏，这一点影像学改变是与脊柱结核或布鲁氏菌感染的主要区别点。化脓性脊柱炎患者MRI检查仍作为首选的方法，其敏感性和准确度达90%[6]，MRI能比X线片及CT提前2～4周显示椎体及椎间隙异常信号的改变。椎间隙感染的早期好发于椎体软骨下区域，椎间破坏不明显，常表现为椎体软骨下区域T1加权信号的降低，T2加权信号的增加。以后逐渐可出现特征性的长T1及长T2信号，或等T1及短T2信号改变，大多认为T2WI上髓核低信号、裂隙消失为较可靠的椎间隙感染征象。临床上具体发病多久出现MRI的影像学改变未见明确报导，在本组病例中有1例患者在发病7 d时MRI检查见椎体及椎间隙无信号改变，发病14d时复查MRI提示椎体软骨板下方出现信号改变。

3.3 治疗方法的选择 同脊柱结核一样[7]，原发性化脓性脊柱炎治疗方式的选择目前仍有不同的观点。Walters等[8]认为绝大多数椎间隙感染都可通过绝对卧床和抗生素治疗而治愈。笔者认为因椎间盘组织无血供，椎间盘的营养主要靠外层纤维环和软骨终板渗透供应，炎症波及椎间盘组织时抗生素已经无法在炎症部位达到有效治疗浓度，故保守治疗只有在早期炎症未波及椎间盘组织时采用广谱抗生素抗炎治疗才能达到较好的临床效果。本组病例在入院时均采用绝对卧床、腰部支具固定制动、抗炎等保守治疗，但只有4例病程在1周左右，影像学检查还未见明显改变，高度怀疑化脓性脊柱炎的急性发病患者经治疗后腰部疼痛症状消失，2～3周后复查MRI检查显示出典型的椎间隙感染的影像学改变。由于抗生素的广泛应用，很多患者在发病早期时无特异性表现致就诊时已处于亚急性或慢性期，对于这类病例保守治疗效果往往较差。

对于感染病程超过2周，治疗时影像学检查提示椎间盘组织已经有感染信号，感染中毒症状明显，椎管硬膜外脓肿形成及有神经功能改变等表现者，大多数学者主张早期手术治疗。化脓性脊柱炎常破坏椎间盘上下终板，会造成脊柱的不稳，单纯清创减压后椎间不稳或假关节发生率达到50%，容易导致顽固性疼痛。Lee等[9]报告经后路病灶清除及椎弓根螺钉内固定术治疗化脓性脊柱炎取得了良好的临床效果。本组病例均经后路完成椎间隙的病灶清除及减压，同时行椎弓根螺钉的内固定治疗。手术后脊柱达到了即刻的稳定，早期利于椎间感染的控制；后期促进椎体间的融合，减少椎体间不稳及假关节的形成，减少脊柱后凸及后遗腰痛的发生。通过文献的分析，椎间隙感染病例手术同时行内固定并没有增加术后感染复发的机会。手术中不主张进行椎间植骨融合，可通过椎板间植骨达到术后的骨性融合。

总之，原发性化脓性脊柱炎容易误诊或延误治疗，部分患者可通过保守治疗治愈，对于病程较长且合并明显的椎体和椎间盘破坏、脊柱不稳或神经受压症状者，往往需要手术治疗，经后路椎间隙病灶清除、植骨融合内固定术可取得良好的效果。如何进一步的早期诊断及治疗方式的规范化选择仍需进一步的研究及探索。

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