掌侧入路双柱钢板内固定治疗桡骨远端关节内Mayo Ⅳ型骨折

李孝新，王庆伟，王华松，丰瑞兵

(1.荆门市第二人民医院整形手外科，湖北 荆门 448000；2.解放军武汉总医院，湖北 武汉 430070)

桡骨远端骨折约占全身骨折的1/6[1]，其中不稳定的骨折常常需要手术治疗以恢复解剖形态和维持稳定，尤其是复杂的关节内骨折处理起来也较为棘手。近年来，桡骨远端“三柱理论”的提出和新型锁定柱钢板的应用，使得桡骨远端关节内粉碎性骨折的临床疗效大大提高。本研究回顾性分析2015年7月至2017年1月笔者采用掌侧入路双柱钢板内固定治疗桡骨远端关节内粉碎性Mayo Ⅳ型骨折18例患者资料，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男13例，女5例；年龄27～67岁，平均46.2岁；右侧7例，左侧11例。致伤原因：车祸伤4例，高处坠落伤6例，摔伤8例。就诊时间为伤后2 h～11 d，平均2d。骨折按桡骨远端关节内骨折Mayo分型[2]均属Ⅳ型，即桡舟月关节内移位的粉碎骨折。术前均常规行腕关节CT三维重建检查，明确骨折情况，待软组织条件许可后行手术治疗，受伤至手术时间3～13 d，平均4.6 d。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉后，上臂采用充气气囊止血带，取掌侧改良Henry切口长约5 cm，保护桡动脉和桡神经浅支，在桡动脉与桡侧腕屈肌之间显露旋前方肌，将桡动脉及拇长屈肌肌腱向桡侧牵开，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵开，从中间纵形切断旋前方肌并将其向两侧牵开，暴露骨折断端。清除骨折端嵌插的软组织，直视下撬拨并纵向牵引、远端旋后尺偏复位后行克氏针临时固定，视骨质压缩情况必要时植入人工骨，尽可能恢复桡骨长度、掌倾尺偏角及关节面平整。于桡骨远端掌侧面在尺侧和桡侧分别植入合适柱形锁定钢板，钢板可根据形态适当预弯，尺侧钢板需靠近桡骨尺侧，桡侧钢板需兼顾桡骨茎突骨块，一起支撑中间柱、桡侧柱的稳定，同时维持关节面平整，骨折远端用4～5枚锁定螺钉固定，达到“竹筏效应”，同时要避免螺钉植入关节内，拔出克氏针。C型臂透视确认桡骨长度、掌倾尺偏角、关节面平整度恢复及钢板螺钉位置后，依次缝合切断的旋前方肌、浅筋膜及皮肤，术后行腕关节支具外固定，根据复查结果逐步行腕关节功能锻炼。

1.3 随访及评价标准 术后1、2、3、6、12、18个月定期复查了解患者腕关节疼痛及功能恢复情况，并指导其功能锻炼。评价标准根据半年后患者腕关节的疼痛度、功能状态、活动范围和握力等情况评定，按照改良Mayo法[3]进行评分，并将腕关节疼痛按视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定。

2 结 果

本组18例患者术后获得随访6～19个月，平均11个月。骨折均获得骨性愈合，临床愈合时间为2～5个月，平均2.3个月。术后掌倾角7°～15°，平均11.2°；尺偏角18°～24°，平均22.5°；腕关节掌屈、背伸活动范围88～137°，平均106.4°；腕关节尺偏活动平均29°，桡偏活动平均24°。术后半年随访患者腕关节疼痛按VAS评定，0分10例，1分4例，2分3例，3分1例；按照改良Mayo法评价术后腕关节功能，优8例，良7例，可3例，优良率83.3%。随访未发现复位丢失、神经损伤及钉尾过长磨损肌腱等并发症。

典型病例为一51岁男性患者，摔伤致左腕部肿胀疼痛活动受限3 h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为左桡骨远端粉碎性骨折(Mayo Ⅳ型)合并左尺骨茎突骨折，完善左腕关节CT三维重建检查后，在臂丛麻醉下行左桡骨远端粉碎性骨折切开复位钢板螺钉固定术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

桡骨远端骨折是临床上最为常见骨折之一，流行病学发现其发病率呈现青壮年和老年患者两个高峰，前者多由高能量损伤引起，如车祸伤、坠落伤等，且常伴随腕关节周围损伤或前臂损伤；后者多为平地摔倒等低能量损伤所致，常由于老年骨质疏松引起，多发于绝经后妇女。在桡骨远端骨折中涉及关节面的骨折约占1/4[4]，对于涉及关节面的骨折，多为高能量或骨质相对较疏松所致，暴力主要集中在中央柱，使舟骨、月骨撞击桡骨远端关节面，造成关节面的掌侧、背侧或塌陷移位，1992年Mayo提出一种关节内骨折的分类法，其Ⅳ型即为桡舟月关节内移位的严重粉碎骨折[2]。因为桡骨远端较重要的位置和结构，骨折后患者腕关节常出现疼痛和功能障碍，为患者的生活和工作带来巨大困扰，手法很难良好复位，常常需手术治疗。

图1 术前正侧位X线片及CT示左桡骨远端粉碎性骨折合并尺骨茎突骨折，关节面粉碎，高度丢失

图2 术后正侧位X线片及CT示关节面恢复平整，高度恢复良好

图3 术后功能照示腕关节功能恢复良好

目前临床上对桡骨远端关节内骨折的治疗仍具有较多选择和争议[5]，对于没有移位或较少移位的稳定骨折患者采取保守治疗大多可取得良好疗效；但对于移位明显的不稳定严重粉碎的关节内骨折患者常采用手术治疗，常见手术方式包括切开复位锁定钢板螺钉内固定、单纯外固定架和克氏针结合外固定架固定等。手术方式的选择往往与骨折类型、移位粉碎程度及患者自身情况和需求相关，提倡个性化的治疗方案，但骨折的解剖复位和可靠固定仍是骨折愈合和术后功能良好恢复的重要保证。临床上常用的“T”型锁定钢板因与螺钉之间的锁定，可达到“内支架”的作用，随着内固定制造工艺的进步[6]，锁定钢板远端的排钉技术更是可以达到“竹筏效应”，因此可广泛应用于治疗各种桡骨远端关节内严重的粉碎性骨折和骨质疏松性骨折[7]。根据AO/ASIF的治疗原则，桡骨远端关节内粉碎性骨折手术治疗应该是对骨折进行解剖复位并坚强固定，以利于骨折愈合，术后早期行功能锻炼，尽早恢复关节功能。基于公认的桡骨远端“三柱理论”[8]，对于严重粉碎的桡骨远端骨折，内固定应坚强固定桡侧柱的茎突骨块和中间柱的月骨窝骨折块，恢复桡骨长度，纠正掌倾角和尺偏角，同时恢复关节面的平整，重建三柱的稳定性。

桡骨远端关节内Mayo Ⅳ型骨折多为高能量损伤，由于粉碎的关节面骨折块较小，且往往呈多块，常常需行手术切开来进行复位，但对于复位后选择何种固定方式仍缺乏充分的临床证据。用传统的“T”型锁定钢板远端的锁定螺钉不能对全部的骨折块实现精准有效固定，“T”型钢板往往不能在有效固定桡侧柱桡骨茎突和舟骨窝骨块的同时，兼顾中间柱的月骨窝和掌背侧骨块，从而不能达到“Fragment specific fixation”标准[9]。“T”型锁定钢板可普遍应用于AO分型中的A、B型和C1型桡骨远端骨折，但对于严重的C2、C3型骨折的固定效果则并不确切[10]。在临床上应用掌侧“T”型锁定钢板治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折时发现，由于关节面骨折块粉碎严重，很难将骨折块有效固定，患者术后仍需要辅以石膏外固定，以利于骨折愈合，从而不能早期行功能锻炼恢复腕关节功能。近来有学者报道[11]，采用掌侧“T”型锁定钢板联合桡骨茎突钢板可分别固定中间柱和桡侧柱，在治疗桡骨远端C型骨折方面取得了良好效果。但其为从桡侧放置桡骨茎突钢板对桡侧剥离较多，且对桡动脉和桡神经浅支的牵拉较大而增加了损伤风险。本组病例利用桡骨远端锁定双柱钢板，一块靠近尺侧的锁定柱钢板可尽可能的贴近乙状切际良好的固定中间柱，靠近桡侧的锁定柱钢板可直接从掌侧固定桡侧柱的桡骨茎突和舟骨窝骨块，从而恢复桡骨长度、掌倾尺偏角度和关节面的平整度，纠正腕部畸形、消除腕部疼痛感、降低关节炎的发生率，为早期恢复腕关节的功能提供可靠保障。

本组18例桡骨远端关节内粉碎性Mayo Ⅳ型骨折患者均采用掌侧入路锁定双柱钢板内固定治疗，恢复了桡骨远端的正常形态，内固定可靠，可早期适度地功能锻炼，术后未出现骨折不愈合的情况，疼痛感消除，腕关节活动度良好。因此，采用掌侧入路双柱钢板内固定可有效治疗桡骨远端关节内粉碎性Mayo Ⅳ型骨折，尤其对于损伤严重不稳定的桡骨远端骨折具有良好的临床效果。但由于本组病例样本量较少，缺乏远期随访资料，有待后期进一步临床对比研究。

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