关节镜下锚钉固定前交叉韧带治疗胫骨髁间前嵴骨折

王斌，韩守江，张合，张昭军，李江涛，高小康

(冀中能源峰峰集团总医院骨三科，河北 邯郸 056002)

胫骨髁间嵴骨折多发于青少年[1]，而我科收治该类患者多为成年人，发病因素多为交通事故所致，个别患者为摔伤。近年来随着膝关节镜技术的发展普及，微创治疗髁间嵴骨折成为主流。本研究回顾性分析2014年1月至2016年6月我院采用关节镜下锚钉固定前交叉韧带治疗髁间嵴骨折，目的在于探讨：能否减小关节创伤，促进恢复；是否影响骨折愈合；与健侧膝关节对比是否影响关节稳定性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例，其中男性18例，女性16例；年龄18～42岁，平均36.6岁。车祸伤23例，下楼摔伤3例，运动伤8例。按照Meyers-McKeever分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型12例。

纳入标准：a)在伤后2周内行手术治疗；b)既往无前后交叉韧带损伤病史；c)术前关节无伸屈挛缩畸形；d)健侧膝关节无手术病史。本研究已获得本院伦理委员会和患者的知情同意。

1.2 手术方法 腰麻或联合硬膜外麻醉，患者仰卧位，大腿近端气压止血带，膝关节自然下垂于床边。常规关节镜入路探查关节腔。探查半月板，观察前交叉韧带完整性后，清理髁间嵴骨折端血凝块及内陷软组织，注意不要伤及膝横韧带，合并半月板损伤者先行修整、缝合或切除。关节镜下试行复位骨折块，满意后取史塞克5.0 mm带双线锚钉通过髌腱内上缘入路拧入胫骨平台前缘正中，内外半月板前角之间。在引线器引导下分别从前交叉韧带两侧进针缝合，两针分别缝合在前交叉韧带前1/2和后1/3基底部[2]，再次复位骨折快，屈膝30°时田纳西结拉紧缝线，多个单结锁死。

1.3 术后处理 术后采用可活动支具固定膝关节，2周内支具限定关节活动度0°～30°，2～4周0°～90°。4周后放开支具角度0°～120°，同时开始扶双拐部分负重下地活动。2个月复查X线片后弃拐负重。

1.4 评价指标 术后1、2、3个月时膝关节活动度、术后2个月X线影像学检查及术后6个月KT1000量化前向松弛出差异[3]。KT1000具体测量方法如下：所有数据测量均由同一医生完成侧，确认患者在测量前未做剧烈运动，座位休息10 min后进行。安抚患者使其放松，先进行健侧测量，仰卧位，膝下垫枕，屈膝30°，拉力控制在15磅，然后进行患侧测量。健侧患侧分别测量3次，取平均值。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。术后切口均一期愈合，术后早期无血栓、感染等并发症，术后中期无关节黏连、骨化性肌炎等并发症。术后2个月骨折均愈合。与健侧相比，关节稳定性满意，未见明显松动。

术后患者可调膝关节支具。术后1个月，有部分患者无法完全伸直或活动范围超过90°。对于无法伸直患者劝导其加强功能锻炼，嘱咐屈膝范围增加的患者严格佩戴支具，并进行支腿直推抬高训练，防止肌肉萎缩。术后2个月，X线检查提示骨折均全部愈合，患者下地部分负重活动，仍有部分患者无法全范围活动，劝导其加强锻炼。术后3个月复查时，所有患者膝关节活动范围均达到生理活动范围0°～120°。测量术后膝关节活动度，男性组术后1个月(2.28±3.04)°～(89.28±5.42)°，术后2个月(0.33±0.97)°～(113.89±0.97)°；女性组术后1个月(2.81±3.49)°～(88.75±5.33)°，术后2个月(0.50±1.41)°～(116.56±4.73)°。术后6个月KT1000测量胫骨前移向量，男性组健侧(6.58±0.67)mm，患侧(6.70±0.67)mm；女性组健侧(6.55±0.67)mm，患侧(6.58±0.84)mm，差异均无统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一24岁女性患者，主因骑车摔伤右膝，疼痛、活动受限3 d入院。术前X线检查提示右胫骨髁间前嵴骨折，骨折分型：Meyers-McKeever Ⅱ型。手术前后影像学资料见图1～6。

3 讨 论

3.1 关节镜下锚钉固定前交叉韧带治疗髁间嵴骨折的优点 a)胫骨髁间嵴撕脱骨折传统治疗为切开关节囊复位骨折，

图4 关节镜下缝合前交叉韧带 图5 关节镜下打结固定

图6 术后2个月正侧位X线片示骨折愈合

然后使用钢缆、克氏针、螺钉固定。此类型方案无一例外创伤较大、术后恢复慢，容易出现关节黏连等并发症[4]，可能出现后期内定取除困难[5]，内固定物松脱、金属内固定遗留导致无法行膝MRI检查。而关节镜下治疗创伤小、患者恢复快、关节黏连的发生减少。锚钉深埋骨质内，不易松脱，且其为钛合金材质，不影响后期膝MRI检查。b)在我科早期也曾开展关节镜下空心钉，钢缆固定髁间前嵴骨折，但此类型固定对撕脱骨块要求较大，术中操作容错率较低，因反复在撕脱骨折块钻孔容易导致再次骨折，增加手术难度，降低固定强度，术后需要石膏固定来防止骨折块劈裂而导致的固定失效[6]。而锚钉固定前交叉韧带则可忽略髁间前嵴骨折块是否粉碎。锚钉尾线直接缝合正常的前交叉韧带，对髁间前嵴骨折块无损伤。所以说锚钉固定前交叉韧带适用性良好，不受撕脱骨质块的限制。c)锚钉固定前交叉韧带原理更加科学。根据髁间前嵴撕脱骨质力学分析，暴力作用于股骨或胫骨，膝关节产生瞬移，力量传递至前交叉韧带，前交叉韧带再传导于髁间嵴韧带附着点，此时骨质强度不足将导致髁间前嵴撕脱骨折。空心钉等材料固定撕脱骨折块后，前交叉韧带张力仍然会传递至骨折块，此时受到损伤骨折块的强度就决定了固定的强度。而锚钉通过尾线缝合于前交叉韧带之上，使其受到的张力通过锚钉尾线直接传递至锚钉上，跨过脆弱的髁间前嵴骨折块，避免了术后因骨折块持续受力再次骨折。所以，锚钉固定前交叉韧带治疗髁间前嵴骨折，优化了力学传导，符合生物力学替代原理。

3.2 锚钉局限及展望 锚钉尾线固定于前交叉韧带，将不可避免影响前交叉韧带。术后6个月，骨折块已经愈合，前交叉韧带所受张力可传递到髁间嵴，锚钉及尾线的临时力学作用被正常生物力学取代，通过KT1000测量胫骨前移距离，未见明显改变。但术后随访时间尚短，仍需远期随访统计数据得出结论。

总之，在短期内关节镜下锚钉固定前交叉韧带治疗髁间前嵴骨折，创伤小、并发症少、适用性良好，不受撕脱骨质块的限制，同时优化了力学传导，符合生物力学替代原理，取得良好临床效果。但其对前交叉韧带及关节的远期影响仍需进一步随访研究。

[1]Meyers MH，McKeever FM.Fracture of the inter-condy-lar eminence of the tibia [J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(8)：1677-1684.

[2]陈连旭，余家阔，敖英芳，等.前交叉韧带止点形态学测量及重建骨道直径探讨[J].中国运动医学杂志，2011，30(5)：432-436.

[3]韩雪松，杨柳，郭林，等.145例成人膝关节胫骨前移度KTl000初步测量分析[J].重庆医学，2007，36(20)：2095-2097.

[4]Tsukada H，Ishibashi Y，Tsuda E，et al.A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading[J].Arthroscopy，2005，21(10)：1197-1201.

[5]Senikovic V，Veselke M.Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fracture of the tibial eminence witha cannlationed screw：fiveyears results[J].Arthroscopy，2003，19(1)：54-61.

[6]代振动，袁宏伟，路闯，等.关节镜下克氏针固定治疗胫骨髁间前棘骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(8)：748-749.