治疗肱骨外科颈合并大结节骨折两种手术入路的比较观察

武进华，段晓亮，冯志斌，路露，安晓晖，王凯，张建河，常德勇

(冀中能源峰峰集团有限公司总医院骨科，河北 邯郸 056200)

移位的肱骨外科颈骨折合并大结节骨折多需要手术内固定治疗[1]。这种骨折传统的手术显露方法是通过肩关节前内侧的胸大肌-三角肌间隙入路，近年来随着微创技术的发展，出现了通过肩关节外侧劈开三角肌入路显露[2-3]。通过这两种手术入路均可以完成对肱骨外科颈合并大结节骨折的手术复位，使用解剖型锁定接骨板及螺钉内固定。为了比较这两种手术入路，作者自2013年6月至2016年6月，将收治的达到一定移位条件的肱骨外科颈合并大结节骨折患者进行分组对比观察，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：a)年龄18岁以上；b)肱骨外科颈骨折和肱骨大结节骨折的移位情况符合肱骨近端骨折Neer Ⅱ、Ⅲ型。排除标准：a)合并肱骨头脱位者；b)术后时间不足12个月者；c)伤前已经有肩关节功能障碍者；d)认知功能障碍不能配合术后康复治疗者。

1.2 一般资料 自2013年6月至2016年6月收治的符合纳入及排除标准者共计60例。以随机区组法分为A组(27例)和B组(33例)，分别采用肩外侧劈开三角肌入路和肩前内侧胸大肌-三角肌间隙入路。A组27例，男17例，女10例；年龄19～84岁，平均66.4岁。致伤原因：摔伤13例，车祸10例，砸伤4例。肱骨近端骨折Neer Ⅲ型20例，Ⅱ型7例。伤后至手术时间0～12 d，平均7 d。B组33例，男19例，女14例；年龄22～79岁，平均67.2岁。致伤原因：摔伤16例，车祸13例，砸伤4例。肱骨近端骨折Neer Ⅲ型25例，Ⅱ型8例。伤后至手术时间0～10 d，平均6 d。

1.3 手术方法 A组行肩外侧劈开三角肌微创入路：仰卧位，患肩垫高5～10 cm，手术取肩峰前缘至肱骨外髁连线上，自肩峰前缘向远端切口长约5～6 cm，在三角肌的前束与外侧束间钝性劈开三角肌，显露出肱骨外科颈和大结节骨折，先将肱骨外科颈骨折复位，恢复颈干角、肱骨头后倾角度，观察复位满意后用2枚克氏针临时固定，然后直视下将移位的大结节骨折复位，用克氏针固定。应用骨膜剥离器紧贴肱骨近端外侧骨质向远端做一隧道，通过隧道在肱骨近段的外侧置入肱骨近端锁定钛板，钛板近端置于大结节顶点下方，结节间沟后方，通过钛板上的克氏针孔用1枚克氏针固定钛板与肱骨近端的位置，此后在锁定钛板远端的位置向上做一长约2～3 cm纵行皮肤切口，显露、调整钛板前后位置使其与肱骨干平行，用1枚克氏针临时固定。透视观察确认骨折复位及钛板放置满意后，可以先用1枚普通皮质骨螺钉通过远端的切口，在钛板下方倒数第3个孔处固定，使钛板与骨贴合，然后钛板近端与肱骨头用3～5枚锁定螺钉固定，钛板远端与肱骨干应用2枚锁定螺钉固定。去除临时固定的克氏针，被动活动肩关节观察骨折固定情况，如大结节固定可靠性存疑，外展上肢后应用不可吸收缝合线将其缝合固定于钛板近端的小孔内。

B组行肩前内侧的胸大肌-三角肌间隙入路：沙滩椅位，切口由肩胛骨喙突部位开始向肱骨外上髁方向做一长约10 cm的皮肤切口，显露并保护头静脉，自胸大肌-三角肌间隙进入，对于肥胖等显露困难者可以部分切断三角肌起点的前内侧部分，向外侧牵开三角肌以得到满意显露，通过触摸等确认肱二头肌的长头肌腱部分，分辨清楚各个骨折块的位置。首先将肱骨外科颈骨折复位，用克氏针临时固定，然后将移位于三角肌深面的大结节向前、向下通过缝合的不可吸收线牵引等方法使其复位，复位后用克氏针临时固定。经C型透视确认肱骨外科颈及大结节骨折对位、对线好，将肱骨近端锁定钛板置于肱骨近端的外侧，位于大结节顶点下方，结节间沟后方，在其远、近端用锁定钉固定，通过大结节肩袖的腱骨连接部位用不可吸收线与接骨板的孔紧密缝合加强固定。三角肌在其上方的横断部分“U”形缝合修复。

1.4 术后处理 一般使用颈腕带悬吊保护患肢，预防性使用抗生素24 h，引流血量低于20 mL/8 h拔除引流管；所有患者全部不用镇痛泵，疼痛评分超过5分给予止痛药物；术后康复治疗处方相同，由我院康复医学科的康复治疗师随机安排配合治疗。

1.5 观察项目及方法 观察项目：对两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后第1天疼痛评分、骨折愈合时间及术后功能恢复情况进行观察。观察方法：a)手术时间：自切开皮肤至皮肤缝合完毕的时间，包括术中透视时间。b)术中失血量：包括纱布中的血量+吸引瓶血量；纱布中的血量=全部手术后的纱布重量-干纱布的重量，按约1 g=1 mL计算；吸引瓶中的血量=吸引瓶中的液体量-冲洗盐水的量。c)术后引流量：术后至拔除引流管引流的血性液体量。d)术后第1天评分采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：0～10数值之间。e)骨折愈合时间：以X线片观察到有连续性骨痂通过骨折断端为基本依据。f)术后综合评价采用Neer肩关节评分标准[3]。

2 结 果

60例均获随访，随访时间12～38个月，平均17.5个月。两组患者术后切口无感染、无神经及血管损伤等并发症。A组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后第1天VAS等方面与B组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；在骨折愈合时间、肩关节功能Never评分方面，两组病例比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两种手术入路主要观察指标情况比较±s)

典型病例一为48岁女性患者，2年前骑摩托车摔伤致右侧肱骨外科颈合并肱骨大结节骨折，入院诊断为右侧肱骨近端骨折，属Neer Ⅲ型。伤后7 d手术，行肩外侧劈开三角肌微创入路锁定接骨板内固定术，手术时间88 min(包括术中透视时间)，术中失血+术后引流量200 mL，术后第1天VAS评分4分。8周患侧肩关节功能恢复正常活动范围(见图1～3)。

典型病例二为42岁男性患者，2.5年前骑摩托车摔伤致右侧肱骨外科颈合并肱骨大结节骨折，住院诊断为右侧肱骨近端骨折，属Neer Ⅲ型，伤后8 d手术，行肩前内侧胸大肌-三角肌间隙入路锁定接骨板内固定术，手术时间125 min(包括术中透视时间)，术中失血+术后引流量420 mL，术后第1天VAS评分7分。9周患侧肩关节功能恢复正常活动范围(见图4～6)。

图1 手术切口外观大体照 图2 术前X线片及CT三维重建示肱骨外科颈骨折，大结节骨折明显分离移位

图3 术后2周正侧位X线片示肱骨近端骨折解剖复位，内固定位置好

图4 手术切口外观大体照

图5 术前X线片及CT三维重建示肱骨外科颈骨折，大结节移位碎裂

图6 术后2周X线片示肱骨近端骨折解剖复位，内固定位置好

3 讨 论

3.1 肱骨外科颈骨折合并大结节骨折的分型及病例的选择问题 20世纪70年代Neer提出了肱骨近端骨折分型，即Neer分型，至今仍是最常用的临床骨科分型。该分型方法按肱骨头、肱骨干骺端、大结节、小结节这四个部分之间分离移位大于等于1 cm，成角移位大于等于45°为标准，将肱骨近端骨折分为一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折这四个分型[4-5]。国内文献对应地将其称为NeerⅠ～Ⅳ型[6]。目前临床上对Neer Ⅱ～Ⅲ型肱骨近端骨折以手术切开复位、锁定接骨板内固定治疗为主要方法，其中肱骨外科颈骨折合并大结节骨折是最常见的类型。肱骨外科颈骨折合并大结节骨折按Neer分型有如下三型，Ⅰ型：肱骨外科颈骨折和大结节骨折的移位情况均未达标；Ⅱ型：肱骨外科颈骨折移位和肱骨大结节骨折移位情况有一处达标；Ⅲ型：肱骨外科颈骨折和肱骨大结节骨折的移位情况均达标。NeerⅠ型肱骨外科颈骨折合并大结节骨折多采用非手术方法治疗，如使用颈腕带悬吊保护结合康复治疗可以获得好的临床疗效；而NeerⅡ～Ⅲ型肱骨外科颈骨折合并大结节骨折需要手术切开复位、锁定接骨板内固定治疗。本文中两种手术入路，切开复位、锁定接骨板内固定方法治疗的60例肱骨外科颈骨折合并大结节骨折病例中属于Neer Ⅲ型肱骨近端骨折45例，属于NeerⅡ型肱骨近端骨折15例。近年来对大结节骨折移位多少需要复位固定的问题讨论较多，基本一致的意见是：小于3 mm的移位不需要处理，大于5 mm的移位需要处理，在3～5 mm之间的移位要根据患者的年龄、工作要求等综合考虑[7]。如果仅是一个小于10 mm，大于5 mm的大结节骨折移位而肱骨外科颈骨折无明显移位的肱骨近端骨折，在手术时采用肩外侧劈开三角肌的微创入路、锁定接骨板内固定治疗将更加有优势。为比较研究的可信性，我们严格按照Neer分型标准，没有纳入这部分患者

3.2 肩外侧劈开三角肌入路术中关键步骤及技巧

3.2.1 手术体位 采用仰卧位、沙滩椅位及侧卧位均可以完成手术，可以根据术者习惯及医院具体条件选择。患者采用仰卧位，在可透视手术床上，肩后垫高5～10 cm以利术中消毒、操作及透视观察。我们体会：仰卧位是我们熟悉的体位，完成此手术无困难，也是麻醉师喜欢的体位。

3.2.2 手术切口 取肩峰前缘到肱骨外髁连线上，分两段切口显露，两处切口之间为肱骨骨膜外与三角肌深部肌膜之间的隧道。一处自肩峰前缘开始向下做纵切口，长约5 cm，皮肤、皮下及深筋膜切开后，在三角肌表面观察，找到三角肌的前束与外侧束的间隙，在此处用止血钳钝性分开，损伤小、出血少，由此处向远端紧贴肱骨做隧道，插入锁定接骨板；另一处切口则根据接骨板远侧位置，做一长约2～3 cm纵切口，显露出接骨板远端的2～3枚螺钉孔，在此处检查接骨板与肱骨干的前后位置是否合适及贴合情况。锁定接骨板一般使用5孔，在三角肌粗隆的前部通过。腋神经位于三角肌深面，一般位于肱骨外科颈骨折平面，用手指于近端切口下方自肱骨向外触摸，可清楚地触摸到位于三角肌深部、横向走行、条索状的腋神经血管束，在复位、固定骨折时要加以保护。

3.2.3 肱骨外科颈骨折及大结节骨折术中复位固定要点 术中在近端切口显露肱骨近端骨折后，观察骨折骨质及骨折移位情况，先将外科颈骨折复位，用2枚克氏针临时固定，然后再复位移位的大结节骨折。大结节骨折后因为冈上肌、冈下肌和小圆肌的牵拉，多向上、向后移位于三角肌的深面；如果患者年轻、骨质较好，可以用布巾钳将其直接牵出复位，用1枚克氏针临时固定；如果是老年患者，骨质疏松明显，为防止将大结节弄碎，需要用不可吸收的坚固缝线将大结节抵止处的肩袖缝合1～2针，通过牵拉缝线结合外旋肱骨使肱骨大结节骨折复位，用1～2枚克氏针临时固定。所有用于临时固定的克氏针要避开肱骨近端的外侧，以避免影响锁定接骨板的放置。对于大结节骨质疏松，大结节有碎裂者，为保证术后大结节骨折不再移位，应使用不可吸收的坚固缝线将大结节抵止处的肩袖与锁定接骨板缝合加固。

3.3 两种手术入路的优缺点比较 我们在使用这两种手术入路治疗肱骨外科颈骨折合并大结节骨折时体会，肩前内侧胸大肌-三角肌间隙入路操作简单，对技术要求不高，但术中对大结节骨折的显露和复位经常遇到困难，需要旋转肱骨干以便复位大结节，容易使临时固定的骨折再移位，如遇到肌肉发达或肥胖显露困难时需要在切口近端向外横向延长，将三角肌起点部位内侧部分横断，手术时间较长，损伤较大，术中出血较多，术后疼痛也较明显。肩外侧劈开三角肌微创入路，具有损伤较小，术中出血少，对大结节的显露及复位、固定较好，但是该入路涉及腋神经的保护，对技术的要求较高。腋神经所在平面一般正好是肱骨外科颈骨折平面，在遇到肱骨外科颈骨折有骨缺损需要植骨及向肱骨矩打入2枚支撑螺钉时，腋神经需要显露加以特别保护。我们采用肩外侧劈开三角肌微创入路的27例病例遇到1例肱骨外科颈骨折有明显骨缺损需要植骨，术中将近端的切口向远端延长后，显露出腋神经血管束加以保护，完成植骨无明显困难，但在向肱骨矩打入2枚支撑螺钉时，由于这2枚螺钉的倾斜角度大，需要在腋神经血管束的下方(远端)打入，故要特别注意保护腋神经血管束不受损伤。因此，对于肱骨外科颈骨折部位的内侧有骨缺损需要植骨的病例还是选择肩前内侧胸大肌-三角肌间隙入路为妥。

综上所述，肩外侧劈开三角肌入路治疗移位的肱骨外科颈骨折合并大结节骨折，与传统的肩关节前内侧胸大肌-三角肌间隙入路比较，在骨折愈合时间、术后关节功能评分上效果相当；但在手术时间、术中出血量、术后引流量，术后第1天疼痛VAS评分上有较大优势。因此，建议对移位的肱骨外科颈骨折合并大结节骨折采用手术复位、锁定接骨板内固定治疗时，应首选肩外侧劈开三角肌的微创入路，使用该入路要熟悉腋神经的解剖走行，加以保护，而对于肱骨外科颈骨折断端需要植骨和支撑螺钉置入的病例还是选择肩前内侧胸大肌-三角肌间隙入路为妥。

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[4]冷昆鹏，张殿英.肱骨近端骨折分型的现状[J].中华肩肘外科电子杂志，2014，2(2)：111-113.

[5]姜春岩.肱骨近端骨折分型[J].中华肩肘外科电子杂志，2016，4(1)：61[6]张英泽.临床骨折分型[M].北京：人民卫生出版社，2013：43.

[7]陈淼，邢丹谋，任东，等.解剖型锁定钢板在肱骨大结节粉碎性骨折中的引用[J].中华骨科杂志，2016，36(16)：1009-1015.