冷疗法对减少中老年转子间骨折围术期隐性失血的临床观察

黎启福，冼海庭，黄志锋，黄崇友，陈卫民，黎惠炯，潘维文

(广东省东莞市高埗医院外一科，广东 东莞 523270)

随着中国社会进入老龄化，中老年股骨转子间骨折发生率日渐升高，作为一种有效的治疗方法，闭合复位股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定术能有效恢复骨折稳定性，使患者早期下地负重行走，有效降低长期卧床并发症的发生等，尽管在手术时显性出血量不多，但术后患者均存在有不同程度的贫血，这种失血被称为隐性失血。虽然隐性失血自2000年被Sehat等[1]提出后，股骨转子间骨折围手术期的隐性失血已经引起了临床医师的足够重视，但目前仍无有效并且得到公认的预防手段。冷疗作为一种有效的物理治疗方法，能使毛细血管收缩，微血管通透性降低，减轻局部充血，减少组织的创伤出血。本课题旨在通过对中老年人股骨转子间骨折围手术期采用冷疗法处理，观察冷疗法是否能有效降低中老年人股骨转子间骨折围手术期的隐性失血。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择广东省东莞市高埗医院2016年3月至2017年6月期间收治的45例行PFNA治疗的中老年股骨转子间骨折患者为研究对象。致伤原因：跌倒摔伤31例，交通事故伤10例，其他意外损伤4例。左髋21例，右髋24例；所有患者均为闭合性骨折。伤后3～6d内接受闭合复位PFNA内固定手术。按照是否接受冷疗分为治疗组和对照组。治疗组21例，男9例，女12例；年龄44～84岁，平均(68.76±13.08)岁；身高1.53～1.73 m，平均(1.62±0.46)m；体重46～73 kg，平均(57.92±5.43)kg。骨折按AO分型，A1型8例，A2型11例，A3型2例。对照组24例，男11例，女13例；年龄46～85岁，平均(70.28±14.50)岁；身高1.51～1.77 m，平均(1.62±0.49)m；体重45～75 kg，平均(59.10±6.89)kg。骨折AO分型，A1型10例，A2型12例，A3型2例。两组病例性别、年龄、身高、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准》中的诊断依据：a)有外伤史；b)多发于中老年人；c)髓部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，功能障碍；d)DR摄片检查可明确诊断及类型。对于诊断困难的病例，可采用CT或MRI等检查确诊。

1.3 纳入标准 符合新鲜闭合性股骨转子间骨折的诊断标准；既往无血液系统疾病史及重大心脑血管疾病史，采用单侧闭合复位PFNA内固定治疗成功。

1.4 排除标准 精神病患者；病理性或开放性骨折，伴有其他部位骨折，合并恶性肿瘤，术后并发严重并发症需入住ICU者；凝血功能异常患者；既往长期使用阿司匹林等抗凝药的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 分组 按围手术期有无接受冷疗分为治疗组和对照组。治疗组为冷疗组，对照组为未接受冷疗组。

1.5.2 资料收集 分别记录两组患者的性别、年龄、身高、体重。患者均需卧床，因此身高的确定采用标尺测量和患者描述相结合的方式。对于体重，由于卧床患者无法直接测量，所以通过询问患者及家属获得入院前的体重数据。

1.5.3 骨折类型与治疗 每个患者均行骨盆正位+患侧髓关节侧位的X线片检查，诊断困难时加用CT或MRI等确诊，根据AO分型，将所有股骨转子间骨折患者分为A1、A2、A3型，两组入选的病例骨折分型差异无统计学意义，确保课题结果的可靠性和科学性。入院后完善入院检查，排除手术禁忌后即行手术治疗，在连续硬膜外麻醉下采用闭合复位PFNA内固定术。手术由同一主刀医师完成，固定的手术团队配合，使用同一厂家PFNA器械。

入院后治疗组予冷敷治疗，其余治疗两组无差别，均按股骨转子间骨折诊疗规范进行治疗。a)冷疗时间及范围：受伤入院当日至术后5 d，以患侧股骨大粗隆为中心向周围20 cm范围，注意保护重要血管神经，大腿内侧股动静血管神经周围3 cm范围内避免冷敷，每次冷敷1 h，每8小时1次。b)冰袋的制作方法：以一次性密封袋按冰与水各1︰1比例调和为冰水混合物，使温度相对稳定保持于0℃左右，能够较有效的预防冻伤，每袋1 kg左右，根据患者对冷疗刺激的敏感性，可适当调整冰水混合物比例。c)冰袋放置固定方法：冰袋与皮肤间隔以宽大单层治疗巾，均匀放置冰袋后将治疗巾反向包裹用胶布或绷带固定防止冰袋滑落，保持冰袋与皮肤有效接触。

1.5.4 手术方法 连续硬膜外麻醉，骨科牵引床上取仰卧位，患肢内收10°～15°中立位。在C型臂透视下闭合复位，恢复患肢的长度和前倾角，随后在股骨大粗隆顶端上3 cm处作3～5 cm纵形切口，触及股骨大粗隆顶点，于股骨大粗隆顶点稍前外侧确定为进针点，开口后插入髓腔导针，透视见导针位于髓腔中央，空心钻头打开股骨皮质并用软钻适当扩髓，将安装好长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内。在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作一2 cm切口，瞄准臂定位后经套筒钻入导针达股骨头关节面下5～10 mm的位置，C型臂透视下正位上导针应位于股骨颈的中下1/3部分，侧位上导针应该在股骨颈的正中位。用空心钻头打开股骨外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，轻轻捶击至限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态。在远端锁定孔对应处皮肤刺一小切口，在远端瞄准器导引下钻入远端锁定螺钉。最后在髓内钉近端拧入主钉尾帽。C型臂透视无误后，冲洗切口，放置引流装置，逐层关闭切口。

1.5.5 术后处理 两组患者均于术后常规使用抗生素2～3 d，常规抗凝、功能锻炼等治疗。术后第2天起行股四头肌等长收缩、被动屈膝、屈髋运动及CPM机锻炼。术后第3、7、14天给予血管超声检查是否有下肢深静脉血栓发生。术后第1周及每个月均拍摄标准的髋关节正侧位X线片，通过X线片观察内固定是否在位及骨折骨性愈合时间。

1.5.6 记录检验结果 记录入院后、术前红细胞压积、血红蛋白、凝血四项以及术中出血量、输血量，并在术后第1、3、7天复查并记录红细胞压积、血红蛋白、凝血四项。

1.5.7 计算出隐性失血量

1.5.7.1 血容量(estimated blood volume，EBV)的计算 根据Nadler等提供的方程公式计算：EBV=K1×身高(m)3+K2×体重(kg)+K3。其中，男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。

1.5.7.2 总失血量计算 Gross方程是目前国内外普遍公认的计算失血量的公式，并且在术后隐性失血的计算方面广泛应用。从以上方程可以看出，理论失血量(volume of blood loss，VL)=理论失血总量(estimated blood volume，EBV)×(H0-H1)/Hav；其中，H0为术前红细胞压积，H1为术后红细胞压积，EBV×(H0-H1)是术前及术后红细胞的丢失量，Hav=(H0+H1)/2即术前和术后的平均红细胞压积。对于输血的患者则应该对方程进行修正(一个单位的浓缩红细胞可近似于100 mL的红细胞容量)，实际失血总量=EBV+输血量=隐性失血量+显性失血量。

1.5.7.3 显性失血计算 显性失血量=术中出血总量+术后可见失血量(术后术口敷料渗血量、研究阶段的抽血总量等)。

1.5.7.4 隐性失血计算 隐性失血量=实际失血总量-显性失血量。

2 结 果

手术由同一主刀医生完成，固定的手术团队配合。手术时间50～100 min，平均70 min；术中显性失血量80～170 mL，平均120 mL。术后24 h拔引流管，术后显性失血量：治疗组80～200 mL，平均120 mL；对照组100～220 mL，平均135 mL。所有患者伤口愈合出院，通过血管超声动态监测检查无下肢深静脉血栓病例发生。所有病例术后按要求行X线片检查均未发现内固定断裂现象，治疗组1例、对照组2例出现拉力螺钉有部分退钉小于0.5 cm，未出现股骨头切割及穿透。所有病例均获得骨性愈合，骨折愈合时间：治疗组(5.4±0.3)个月；对照组(5.5±0.2)个月，两组病例对比，差异无统计学意义，P>0.05。

术后隐性失血量：治疗组300～900 mL，平均(468.58±60.82)mL；对照组500～1 200 mL，平均(771.79±87.24)mL，治疗组明显优于对照组，两者比较差异具有统计学意义，P<0.05。术后治疗组3例给予输血，输血量200～600 mL，平均300 mL。对照组7例给予输血，输血量400～1 000 mL，平均600 mL。

术后凝血因素情况：凝血因素包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，凝血酶时间(thrombin time，TT)，凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)，血清国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，冷疗法对全身凝血因素没有较大影响，两组病例对比差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

PFNA内固定手术方式对凝血因素的影响：所有病例均进行术前术后对比，结果显示PFNA对全身凝血因素没有显著影响，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组术后凝血因素对比±s)

表2 PFNA内固定对凝血因素术前术后影响对比±s)

3 讨 论

近年来，PFNA内固定治疗逐渐成为转子间骨折治疗的首选方法。PFNA手术不仅存在显性失血，同时也存在大量的隐性失血[2]。临床上隐性失血因其隐匿性而常常被忽视，认为不会发生贫血，但事实上很多患者仍出现贫血，即使输入的血超过术中出血，但仍有很多患者贫血未被纠正至术前水平[3]。隐性失血导致的贫血对患者的预后影响很大，因此提高对围手术期隐性失血危险因素的认识是预防术后严重贫血的关键[4]。

隐性失血由Sehat等[1]于2000年提出，当时他们认为在膝关节置换的失血量统计中，应当包含隐藏的失血量，但当时转子间骨折手术的隐性失血量并未能够引起足够的重视。而近年来，转子间骨折的围手术期隐性失血越来越受到临床的关注。通过统计，李志国等[5]发现Gamma3治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失量是显性失血量的4倍多。Foss等[6]分析了546例转子间骨折患者，根据不同手术方案的失血量最后得出结论，骨折患者总失血量是术中失血量的6倍。由于围手术期隐性失血量大大超过了手术期的失血量，导致临床上老年性转子间骨折的治疗难度及手术风险不同程度的增加。隐性失血对股骨转子间骨折患者术后的康复影响甚大，大量的隐性失血往往导致患者手术后不同程度的贫血，不同程度贫血如果没有得到临床医生的重视，会带来感染、骨折愈合延迟的风险。同时，大量的隐性失血使患者的康复周期变长，卧床时间延长，也会导致发生褥疮、坠积性肺炎、尿路结石、感染和下肢深静脉血栓等并发症的概率增加。Smith等[7]认为，髋部骨折伤后的隐性失血导致术前贫血，仍然是使患者死亡的一个危险因素，即使目前手术和麻醉技术已经取得了较大的进步。

引起隐性失血的原因较多，发生机制复杂，目前尚未明确，可能原因有：a)骨折创伤、手术操作等刺激引起人体免疫系统功能状态改变。b)长期服用抗凝药物导致凝血功能异常，有血液系统疾病及重大心脑血管疾病史，均可造成隐性失血增加。史庆轩等[8]研究发现合并心脑内科疾病患者，在PFNA中围手术期隐性失血明显增加。c)手术操作人员配合及器械使用，术中止血不彻底，术后抗凝等均可导致隐性失血増加，使血液渗透进入组织间隙，成为不参与有效循环的第3间隙液体。有研究发现采用不同内固定器械，术后隐性失血量也存在一定差异。各种抗凝药的使用，虽然减少了下肢血栓发生的机会，但是却导致患者凝血功能下降，从而使隐性失血量增加[9]。d)应激性消化道溃疡出血。e)红细胞损伤、溶血导致隐性失血等。Faris等[10]研究分析，回输未经洗涂的红细胞，在过滤过程中会发生溶血，平均每回输1.3 L自体血，红蛋白只能提高约50 g/L，远低于异体血输血治疗的效果，证明了回输自体血也存在溶血。f)骨折类型、患者年龄以及麻醉方式也是影响隐性失血的危险因素[11]。本课题将有血液系统疾病、重大心脑血管疾病、长期服用抗凝药物的患者不纳入研究。手术由同一主刀医师完成，固定的手术团队配合，均采用同一种麻醉下闭合复位手术，使用同一厂家PFNA器械，减少差异化以确保课题质量及数据真实有效。

随着对隐性失血危害的认识逐渐加深，预防和治疗隐性失血对手术治疗有极其重要的临床意义。但由于隐性失血机制的复杂性，目前文献报道中关于隐性失血防治的有效性及安全性还没有得到临床医师的公认。

临床上预防隐性失血的方法主要为减少出血药物的使用及合理地使用止血药物。目前有效的药物包括氨甲环酸、氨基已酸、抑肤酶等，其中氨甲苯酸的临床效果得到了一部分医师的认同。Singh等[12]及Noordin等[13]的研究表明氨甲环酸可以明显降低患者围手术期失血，缓解血红蛋白的下降，降低输血的需求。张阳等[14]通过对全膝置换的Meta分析，同样认为静脉予氨甲环酸可减少失血与输血，降低输血率，并且不会提高血栓事件的发生率。但同时，以上的研究都对氨甲环酸的使用时机提出了比较严格的要求，用药计划既能发挥氨甲环酸控制早期出血的效果，又能在血管栓塞性事件危险升高之前结束。由于各种条件的制约，虽然有较多的证据支持，氨甲环酸的安全性仍未得到公认，临床医师对其使用仍存在较多的担忧。

本课题通过大量临床文献资料查阅，发现冷疗作为一种有效的物理疗法，是骨科创伤或损伤后普遍采用的一种治疗方法，制作简单，使用方便，对减轻伤后疼痛、肿胀、出血均有良好的效果。有临床报道冰袋冷敷能明显减轻骨折后及术后早期疼痛，减少出血量[15]。有研究结果显示，与对照组比较，应用持续加压冷疗法的患者术后肿胀程度轻，且差异有统计学意义(P<0.01)，说明冷疗法对减轻肢体肿胀和渗出具有明显效果[16]。冷疗对全身的凝血功能没有较大的影响，目前仍未见加重脑血栓、下肢静脉血栓等疾病的报道，是一种比较安全的治疗方法。有研究表明，冷疗时冷效应主要作用于毛细血管且时间短，对外周大血管作用甚微，不会导致深静脉血栓的形成[17]。本课题两组病例术后通过血管超声动态监测均未发现下肢深静脉血栓发生，证实局部冷疗无增加深静脉血栓发生的风险。冷疗作用机制可能是：冷疗是利用人体对冷的生理反应，减轻局部组织疼痛和出血，使毛细血管收缩，微血管通透性降低，减轻局部充血，减少伤后早期的出血，也可促进血液凝固，并能麻痹局部末梢神经，使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛，同时毛细血管收缩可使血流减慢，从而减少局部组织的创伤出血。术后早期冷疗能使局部创面迅速降温，并可以抑制组胺等炎性递质的释放，抑制微血管的通透性，减轻血肿，使毛细血管收缩，减轻局部充血。

本课题结果显示，治疗组隐性失血量明显少于对照组，差异具有统计学意义，证实了冷疗法能有效减少股骨粗隆骨折围手术期的隐性失血。表1中冷疗法对全身凝血因素没有较大影响，两组凝血功能差异无统计学意义。可能的原因是：两组患者术后均给予抗凝防血栓药物治疗，并且冷疗范围不大、时间短，间断性局部冷疗对全身凝血因素没有较大影响。表2数据为课题观察指标外的结果，说明PFNA手术方式对凝血因素无较大影响，差异无统计学意义。两组病例骨折愈合时间差异无统计学意义，说明局部间断冷疗法不会加重骨折端缺血，不会引起骨折延迟愈合甚至不愈合发生，对骨折愈合过程无影响。

对于冰袋的制作和使用方法，建议以一次性密封袋按冰与水各1︰1比例调和为冰水混合物，每袋1 kg左右，使温度相对稳定保持于0℃左右，能够较有效的预防冻伤，同时根据患者对冷疗刺激的敏感性，可适当调整冰水混合物比例。以患侧股骨大粗隆为中心向周围20 cm范围(大腿内侧股动静血管神经周围3 cm范围内避免冷敷)，冰袋与皮肤间隔以宽大单层治疗巾，均匀放置冰袋后将治疗巾反向包裹用胶布或绷带固定防止冰袋滑落，保持冰袋与皮肤有效接触，每次冷敷1 h，每8小时1次。王俊荣等[18]指出，间断冷敷较持续冷敷效果好，单次冷敷1 h，2次冷敷至少间隔1 h以上，传统的持续冷敷组织不能更好的复原，易产生继发效应加重组织肿胀，降低冷敷效果。冷疗过程中注意观察密封袋是否有漏水现象，询问患者对冷刺激的敏感适宜度，观察冷疗区域皮肤血液循环变化，防止冻伤及皮肤缺血坏死。本课题进行的是间断性局部冷疗法，可抑制冷疗区域微血管的通透性，减轻血肿，使毛细血管收缩，减轻局部充血，达到减少隐性失血的效果，同时避免了持续性冷疗会加重局部皮肤组织缺血坏死的风险。对于局部皮肤软组织有严重损伤及老年性痴呆症、意识障碍无法准确描述的患者选择冷疗需慎重。冷疗时需注意保护重要血管神经，通过对治疗组患者冷疗前后凝血因素数据对比，证实了局部冷疗对全身凝血因素没有较大影响，也未出现过深静脉血栓发生的病例。但笔者个人认为，操作时还需认真负责，如果直接在股静脉走行区进行冷疗会使静脉血管收缩血液减慢，仍不排除会增加血栓发生的概率和风险。

本课题研究在大量查阅国际国内最新相关文献资料，并结合相关前期工作的基础上，采用了临床经验与理论相结合的临床研究方法，从而保证了立题的新颖性、科学性和可靠性。通过对治疗组围手术期采用冷疗法处理，严格按课题设计要求和方法操作，及时准确收集汇报统计两组的数据，通过临床研究分析与对照组比较，得出的结论是：冷疗法能有效的减少中老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血，安全有效，操作简单方便，对全身的凝血功能没有较大的影响，是一种比较安全的治疗方法，不仅能保证手术的临床效果，降低手术风险，而且能在一定程度上缓解临床用血的紧张，值得在临床推广应用。

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