氯碘羟喹乳膏治疗婴儿念珠菌性间擦疹临床和实验研究

游紫梦 冉昕 代亚玲 冉玉平

(1.四川大学华西医院皮肤性病科，成都 610041；2.四川大学华西医院实验医学科，成都 610041)

1 临床资料

病例1：患儿男，2岁。因“阴囊及肛周红斑糜烂瘙痒7 d”就诊。7 d前阴囊出现红色米粒大小丘疹，逐渐扩大至肛周，融合成红斑。患儿因瘙痒而摩擦哭闹。皮肤科情况：阴囊及肛周红斑，潮湿浸渍，轻度糜烂，周围可见绿豆大小红色丘疹 (见图1)。腹股沟淋巴结无肿大。皮肤镜观察见暗红色背景上网格状裂隙，附黄白色鳞屑 (见图2)。

病例2：患儿女，2岁。因“肛周红斑瘙痒7 d”就诊。7 d前肛周出现米粒大小红斑，逐渐扩大融合，表面附着白色鳞屑。患儿因瘙痒而搔抓。皮肤科情况：肛周红斑，潮湿浸渍，附有白色鳞屑 (见图3)。腹股沟淋巴结无肿大。皮肤镜观察见红色基底上点状血管及黄白色鳞屑 (见图4)。

2 实验室研究

2.1 直接镜检

用透明胶带粘取皮损边缘，涂于玻片上，用真菌荧光染色液 (伊文思蓝+钙荧光白，江苏莱芙特敏)处理，首先加入荧光染料A液1滴，1 min后再加入荧光染料B液1滴，盖上盖玻片，吸去多余染液。在普通显微镜光源下观察可见大量分隔菌丝和卵圆形孢子，但显示不够清晰 (病例1见图5a，病例2见图5b)，切换用荧光显微镜观察同一视野，可清楚显示大量分隔菌丝和卵圆形孢子 (病例1见图5c，病例2见图5d)。

2.2 真菌培养及菌种鉴定

用无菌棉签生理盐水浸润后拭取皮损接种于沙堡弱葡萄糖琼脂培养基 (SDA)中，28℃培养4 d后斜面上长出乳白色酵母样菌落 (病例1见图6a，病例2见图6b)，转种于科玛嘉显色培养基，28℃培养4 d后呈现蓝绿色 (病例1见图6c，病例2见图6d)。挑取适量菌落于1 mL人血清中，36℃孵育3 h,镜下见孢子出芽 (病例1见图6e，病例2见图6f)。提取真菌DNA，针对rRNA基因内转录间隔区 (Inter transcribed spacer,ITS)做PCR扩增后产物测序，登录GenBank经Blast比对与白念珠菌 (Candidaalbicans)的ITS序列同源性达99%。鉴定为白念珠菌 (GenBank登录号：KY359387、KY359397)。

2.3 体外药敏实验[1-5]

病例1 挑取适量培养菌落与无菌蒸馏水后充分混匀后涂布在SDA培养基平板 (150 mm)表面制作含菌平板 (2个)，在每个平板上等距打4孔 (孔径为7 mm)，一个含菌平板加入等量市售成品药物3%氯碘羟喹乳膏 (珂艾林，天津金耀)，1%盐酸特比萘芬乳膏 (兰美抒，北京诺华)，2%酮康唑乳膏 (金达克宁，西安杨森)，1%联苯苄唑乳膏 (美克，拜耳)，另一含菌平板注入等量市售成品药物3%氯碘羟喹乳膏 (珂艾林，天津金耀)，曲安奈德益康唑乳膏 (派瑞松，西安杨森)，萘替芬酮康唑乳膏 (必亮，重庆华邦)，1%糠酸莫米松乳膏 (艾洛松，上海先灵葆雅)。每个平板3%氯碘羟喹乳膏均位于同一位置。置28℃培养7 d (见图7)。观察各药膏孔周围抑菌圈大小并记录其直径。重复2次。计算每种药物的抑菌圈直径的平均值和标准差。结果显示萘替芬酮康唑乳膏、2%酮康唑乳膏、曲安奈德益康唑乳膏、氯碘羟喹乳膏、盐酸特比萘芬乳膏、1%联苯苄唑乳膏、1%糠酸莫米松乳膏抑菌圈分别为 (36.00±2.00) mm、(32.33±1.76) mm、(32.00±1.33) mm、(19.75±0.27) mm、(7.00±0.00) mm、(7.00±0.00) mm、(7.00±0.00) mm。

病例2 因盐酸特比萘芬乳膏、1%联苯苄唑乳膏和1%糠酸莫米松乳膏在前述实验中示无抗菌活性 (抑菌圈直径为7.00 mm)，故不使用上述三种乳膏实验。余方法同病例1 (见图8b)。结果显示氯碘羟喹乳膏、曲安奈德益康唑乳膏、萘替芬酮康唑乳膏、2%酮康唑乳膏、抑菌圈分别为 (38.13±1.33) mm、(31.33±1.67) mm、(30.13±0.33) mm、(29.75±1.27) mm。

2.4 扫描电镜

用无菌透明敷贴粘取病例2患儿边缘皮损，经2.5%戊二醛固定过夜，经50%、70%、90%、100%乙醇溶液梯度脱水，每次5 min，干燥喷金后置于扫描电子显微镜 (FEI Inspect F)下观察。可见大量圆形孢子 (见图8a)。

3 诊断与治疗

3.1 病例1

根据患儿皮损特点及真菌直接镜检结果，临床诊断为念珠菌性间擦疹，予3%氯碘羟喹乳膏 (珂艾林，天津金耀)1次/d。首次用药前用无菌敷贴粘取肛周左侧皮损，在肛周右侧用无菌棉签涂抹3%氯碘羟喹乳膏后同样方法于肛周右侧取材，将两次取材置于同一个SDA平板内培养。置28℃培养4 d (见图9)。6 d后患者复诊阴囊及肛周红斑消退 (见图10a、b)。皮肤镜下皮肤染色变淡、完整性恢复 (见图10c)，行真菌直接镜检和培养均阴性。未见药物不良反应。

3.2 病例2

根据患儿临床表现及真菌直接镜检结果，临床诊断为念珠菌性间擦疹，予3%氯碘羟喹乳膏 (珂艾林，天津金耀)1次/d。14 d后患者复诊肛周红斑明显减轻，鳞屑消失 (见图11a)。皮肤镜下皮肤鳞屑消失，基底红减轻 (见图11b)，行真菌直接镜检和培养均阴性。未见药物不良反应。

4 讨 论

在皮肤念珠菌病中念珠菌性间擦疹最常见，常发生在颈部、会阴等皮肤间擦部位，气候炎热，局部潮湿为常见诱因，婴幼儿因“尿不湿”更换不及时等原因常使会阴部潮湿不透气，故易患此病。其病原菌多为白念珠菌。皮损表现为边界清楚的片状不规则红斑，上覆白色膜状物或脱屑，周围可见散在斑疹，丘疹等[6]。

图1治疗前患儿阴囊及肛周见红斑，周围可见绿豆大小红色丘疹图2皮肤镜 (偏振光，×50)下可见暗红色背景上网格状裂隙，附黄白色鳞屑图3治疗前患儿肛周见红斑，附着白色鳞屑图4皮肤镜 (偏振光，×50)下可见点状血管与黄白色鳞屑图5直接镜检 (真菌荧光染液,普通光源，×400)可见分隔菌丝和卵圆形孢子 (a.病例1,b.病例2)；直接镜检 (真菌荧光染液，紫外光源，×400)同一视野清晰可见分隔菌丝和卵圆形孢子 (c.病例1,d.病例2)图6沙堡弱葡萄糖琼脂培养基 (28℃，4 d)培养可见乳白色奶酪样菌落 (a.病例1,b.病例2)；科玛嘉显色培养基 (28℃，4 d)培养可见蓝绿色菌落 (c.病例1,d.病例2)；芽管实验 (人血清，36℃，3 h)可见孢子出芽 (e.病例1,f.病例2)图7药敏实验 (SDA，28℃，7 d)可见药物周围抑菌圈。抑菌圈内完全无菌落生长表明在该区域内药物完全抑制真菌生长，有部分菌落生长表明在该区域内药物部分抑制真菌生长图8a.皮损扫描电子显微镜观察可见大量圆形孢子,b.药敏实验 (SDA，28℃，7 d)可见药物周围抑菌圈。抑菌圈内完全无菌落生长表明在该区域内药物完全抑制真菌生长，有部分菌落生长表明在该区域内药物部分抑制真菌生长图9a.无菌敷贴取材部位:用药前取肛周左侧皮损 (矩形)，肛周右侧用药一次后取皮损 (圆形);b.无菌敷贴取材后培养 (SDA，28℃，4 d),左侧为未用药时取材可见乳白色奶酪样菌落生长，右侧为外擦氯碘羟喹乳膏后立即取材未见菌落生长图10a,b.治疗6 d后患儿阴囊及肛周红斑消退;c.治疗6 d后皮肤镜 (偏振光,×50)下基底红明显减轻，皮肤完整性恢复图11a.治疗14 d后患儿肛周红斑明显减轻;b.治疗14 d后皮肤镜 (偏振光,×50)下基底红明显减轻，鳞屑消失

Fig.1Erythema with bean size papules around on the scrotum and crissum before treatmentFig.2Red base with latticed fissures and yellow-white scales were observed under the dermoscopy (polarized light，×50)Fig.3Erythema with white scales on the crissum before treatmentFig.4Punctate vessels and yellow-white scales were observed under the dermoscopy (polarized light，×50)Fig.5Direct microscopic observation (×400) of the lesion indicated a large number of septated hyphae of fungal fluorescence dye preparation (a&b.white light,c&d.ultra-violet light) in the same vision (a&c.case 1,b&d.case 2)Fig.6White cheesy colonies were observed on Sabouraud dextrose agar (28℃,4 d) (a.case 1,b.case 2);Blue-green colonies were observed on chromogenicCandidaagar (28℃,4 d) (c.case 1,d.case 2);Budding of spores were showed in germ tube assay (human serum,36℃,3 h) (e.case 1,f.case 2)Fig.7Antifungal activity of common antifungal drugs was showed through modified agar diffusion method (SDA,28℃,7 d).No colonies existed indicated full antifungal activity of drug at this area and part of colonies existed indicated partly antifungal activity of drug at this areaFig.8a.Scanning electron microscope of lesion showed many round spores;b.Antifungal activity of common antifungal drugs was showed through modified agar diffusion method (SDA,28℃,7 d).No colonies existed indicated full antifungal activity of drug at this area and part of colonies existed indicated partly antifungal activity of drug at this areaFig.9a.The position of sampling：sample from left side of crissum before medication (rectangle),sample from right side of crissum after first medication (circle);b.The left side of flat appeared white cheesy colonies with the sample before medication and the right side of flat appeared no colonies with the sample after medication (SDA,32℃,4 d)Fig.10a,b.Erythema disappeared after 6-days treatment;c.The redness of base reduced,the skin integrity recovered under observation of dermoscopy (polarized light,×50)Fig.11a.Erythema lightened after 14-days treatment;b.The redness of base reduced,scales disappeared under observation of dermoscopy (polarized light,×50)

常规真菌直接镜检中，常采用10% KOH处理后进行观察，但观察时易受细胞碎屑、纤维、水珠、油滴等标本杂质干扰，要求观察者有一定的实验室经验。真菌荧光染色液其原理为经过特殊荧光素标联的重组几丁质酶可以高亲和力与真菌细胞壁上的几丁质结合，在紫外光激活下菌丝及孢子均有荧光，而背景杂质则无荧光，在荧光显微镜下观察时不收干扰，荧光染料处理后的标本在普通光源下也可观察。本例即采用普通光源和紫外光源在荧光显微镜下分别观察同一视野。较常规观察方法有明显优势，对检查者技术水平要求低。

外用抗真菌药物可分为丙烯胺类 (盐酸特比萘芬乳膏为代表)和唑类 (酮康唑乳膏为代表)。复方制剂如萘替芬酮康唑乳膏和曲安奈德益康唑乳膏常用以增强疗效和 (或)减轻不良反应。而随着糖尿病患者、免疫抑制人群的增加，抗菌药物的滥用，耐药菌株不断增加。开发新的抗菌药物成为研究者一个重要的课题。

氯碘羟喹乳膏为含3%氯碘羟喹乳膏 (商品名“珂艾林”)，氯碘羟喹为杀菌剂的一种，其抗菌作用谱较广。已报道可与伊曲康唑联合治疗念珠菌性龟头炎[7]，与液氮冷冻，糠酸莫米松联合治疗脂溢性皮炎[8]，联合窄波紫外线治疗糠秕孢子菌性毛囊炎[9]，联合维A酸治疗痤疮[10]。同时对于化脓性皮肤病，湿疹皮炎及真菌性皮肤病均有一定疗效。体外药物敏感实验证实其对白念珠菌有抑制作用[11]。但尚未有其单独应用于念珠菌性间擦疹治疗的报告。

本文中两例患儿外用氯碘羟喹乳膏疗效良好，未见药物不良反应。同时在一例患儿外涂氯碘羟喹乳膏前后对称部位取材培养，涂药后标本培养未见菌落生长，可见其有明显的抑制作用。同时我们利用成品药物做体外药敏实验，均可见氯碘羟喹乳膏对白念珠菌有中强度的抑制作用。

两例患儿就诊时获取鳞屑进行真菌荧光染料染色后直接镜检即刻确认真菌感染。直接镜检阳性后立即给予3%氯碘羟喹乳膏治疗。生化及分子生物学鉴定证实为白念珠菌。改良琼脂扩散法及用药前后对称部位鳞屑培养证实药物敏感性。本病例对真菌直接镜检标本处理方法革新 (使用真菌荧光染色液对鳞屑进行处理提高阳性率)，对于患者诊断和指导临床用药有所帮助。同时首次单独使用3%氯碘羟喹乳膏治疗念珠菌性间擦疹。3%氯碘羟喹乳膏在临床治疗感染性皮肤病应用尚少，耐药菌株较少。随着临床耐药菌株的增加，3%氯碘羟喹乳膏可作为临床外用抗真菌药物的选择。

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[2] 张瑞峰,冉玉平,王鹏,等.1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏与2%酮康唑乳膏和1%特比萘芬乳膏的体外抗真菌谱及抗真菌活性研究[J].中国循证医学杂志,2011,11(5):508-514.

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