单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石临床效果探讨

沈在雄 郑周达 林海利 许振强 郑艺淑 苏锦锋

[摘要] 目的 探討单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的临床效果及安全性。 方法 系统回顾性分析2014年1月～2017年6月我院收治的98例复杂性肾结石患者，根据手术方式不同分组。研究组采用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜（顺行和逆行，1期和2期）碎石取石术治疗（42例），对照组采用多通道微创经皮肾镜碎石取石术治疗（56例），比较两组复杂性肾结石的治疗效果（结石清除率）、手术操作时间、术中总出血量、术后住院时间和并发症发生情况。 结果 研究组治疗复杂性肾结石术后3～5 d结石清除率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但研究组术后3个月结石清除率明显高于对照组（P<0.05）。研究组手术操作时间长于对照组，术中总出血量明显少于对照组（P<0.05）；两者术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组大出血、术后发热、感染性休克、肾功能受损等并发症发生率相比较，研究组总的并发症发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜手术效果确切，其安全性和有效性较高，值得推广应用。

[关键词] 单通道微创经皮肾镜；输尿管软镜；复杂性肾结石

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0038-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and safety of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopic lithotripsy in the treatment of complex renal calculi. Methods A retrospective analysis of 98 cases of complicated renal calculi admitted to our hospital from January 2014 to June 2017 was performed. The patients were divided into different groups according to different surgical methods. The experimental group was treated with single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope （prograde and retrograde， stage I and stage 2） lithotripsy （42 cases）. The control group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy（56 cases）. Complicated renal calculi （calculi removal rate）， operation time， total intraoperative blood loss volume， postoperative hospitalization time and complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in calculi removal rate between the study group and the control group in 3-5 days after the treatment of complex nephrolithiasis（P>0.05）； however， the calculi removal rate in the experimental group at 3 months after operation was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The operation time of the experimental group was longer than that of the control group， and the total amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in postoperative hospitalization time（P>0.05）. Bleeding， postoperative fever， septic shock， impaired renal function such as complications of the two groups were compared. The overall incidence of complications in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopy is effective and safe which is worthy of popularization and application.

[Key words] Single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope； Complicated renal calculus

经皮肾镜碎石手术是治疗复杂性肾结石首选治疗方案，但受肾盏解剖特点影响，单通道经皮肾镜无法一次性完全发现和清除各个肾盏及肾盂结石[1]。多通道取石虽然可提升结石清除率，但可导致肾实质损伤、出血量及手术并发症增加。输尿管软镜可弯曲，方便进入各个肾盏，且可探查到各个集合系统，不存在视野盲区。而钬激光技术的发展使得输尿管软镜钬激光碎石成为肾结石有效微创处理方法，结石清除率高[2]。本研究分析了单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

系统回顾性分析2014年1月～2017年7月在我院行手术的98例复杂性肾结石患者，根据手术方式不同分为对照组（n=56）与研究组（n=42）。纳入标准：均符合复杂性肾结石的诊断标准：完全性及不完全性肾铸型结石或者多发性肾结石，且结石直径>2 cm；无手术禁忌证。排除标准：有输尿管、肾手术或肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄。两组基本情况差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2方法

对照组采用双（多）通道经皮肾镜碎石，研究组采取单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗。患者患侧输尿管逆行插管之后改为俯卧位，B超下用17.5G肾穿刺针在11肋间或12肋下腋后线到肩胛线之间通过穹隆部位穿刺到目标肾盏，成功穿刺之后将斑马导丝置入，将针鞘退出，并用筋膜扩张器进行逐级扩张，扩张到F16-18，给予peeraway鞘留置，并建立经皮肾通道。置入经皮肾镜用五代EMS碎石清除系统碎石后，将结石取出或冲出。尽可能将经皮肾镜能触及的所有结石清除干净。术中通过B超检查对结石清除情况进行了解，根据不同组别进行下一步处理，方式如下。

1.2.1 对照组 采用双（多）通道经皮肾镜碎石，根据B超检查结果，建立2个及以上经皮肾通道，再次进行碎石、取石，术后给予F14-16肾盂造瘘管和F5双J管留置。

1.2.2 研究组 采取单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗。通过单通道PCNL碎石、取石之后，从第1个通道顺行置入输尿管软镜，给予科以人钬激光碎石，尽量使其粉未化和套石篮取石。一期或者二期改为截石斜仰卧位，在硬性输尿管镜的引导下逐渐置人斑马导丝，在导丝引导下放人F12-14输尿管软镜工作鞘，输尿管软镜进入肾集合系统内，发现残留结石后，入目标肾盏，予以钬激光碎石，尽量使其粉末化和套石篮取石。

所有患者术后3～5 d和术后3个月进行腹部平片或CT復查，若残留结石≥4 mm说明结石残留。残留结石的患者在1周后进行二期手术治疗或进行体外碎石治疗[3]。

1.3观察指标

比较两组复杂性肾结石治疗效果（早期和晚期结石清除率）、总体手术操作时间、术中总出血量、平均住院时间、术后并发症等

结石清除：术后3～5 d和术后3个月进行腹部平片或CT复查，若残留结石<4 mm说明结石清除[4]。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复杂性肾结石治疗效果比较

研究组治疗复杂性肾结石术后3～5 d结石清除率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但研究组术后3个月结石清除率明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2两组手术操作时间、术中总出血量、术后住院时间比较

研究组手术操作时间长于对照组，术中总出血量明显少于对照组（P<0.05），两者术后住院时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3两组并发症发生率比较

研究组仅1例术后大出血，术后予止血、输血等治疗后治愈。对照组中有3例大出血，其中1例保守治疗无效，予行肾血管介入治疗后治愈。两组大出血、术后发热、感染性休克、肾功能受损等并发症发生率相比较，研究组总的并发症发生率低于对照组（P<0.05）。见表4。

3讨论

对于复杂性肾结石经皮肾镜仅单一通道很难完全到达所有肾盏，往往难以单靠某一种手段短时间内清除，故残石率较高，为了提高结石清石率，在保证安全情况下，有时需要多种手段联合应用，单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术和多通道微创经皮肾镜碎石取石就是其中最具代表性两种组合，受到人们日益重视[5]。

单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石和多通道经皮肾镜手术比较，均可在一期或二期清除大部分肾结石，提高手术速度[6]；双镜联合更容易到达肾盂、目标肾盏和输尿管上段碎石取石，减少出血[7-8]，可减轻肾实质损伤和大出血手术相关并发症；输尿管软镜可弯曲，可对多数鹿角型结石和碎石过程分散的结石进行处理，明显提高结石清除率；从总的来说，复杂性肾结石采用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗可减少单个通道创伤，减少穿刺通道数目，减轻肾实质损伤，提升结石清除效果，具有微创和并发症低的优势[9-10]。

本研究中，对照组采用多通道微创经皮肾镜碎石，研究组采取单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗。结果显示，研究组复杂性肾结石治疗效果晚期结石清除率高于对照组（P<0.05）；但早期无显著差异。虽然RIRS 碎石效果肯定，但是套石篮取石的操作较困难，取石效果远不及PCNL。但随访至术后3个月，研究组在结石清除率方面优于多通道PCNL，这是因为RIRS 重在碎石，将结石尽可能粉末化以便后期排石而mPCNL重在取石。残余结石主要集中于肾下盏，少部分位于肾中盏。对照组因存在较多的平行盏，肾镜无法至达，故存在相对较高的残留率。而双镜联合组仅3例结石残留，因IPA角过大或盏颈较细，软镜无法到达。经皮肾通道下输尿管软镜处理肾下盏结石明显优于逆行输尿管软镜，但由于受软镜弯曲度及肾盂空间的影响，一些邻近的平行于穿刺通道的后组肾盏结石，处理上仍会有一些困难，可结合逆行输尿管软镜下碎石，在处理中盏平行盏的结石时相对于顺行碎石可能会有优势。

mPCNL常见的严重并发症有大出血﹑术后发热、感染性休克﹑肾功能受损﹑上尿路穿孔、腹腔脏器损伤﹑血胸等，严重出血者需要行介入栓塞治疗。本研究认为术中出血多与经皮肾通道数目有关。对照组的出血量明显多于双镜联合组（P<0.05）。多项研究表明随着通道的增多，患者术中出血量和术后并发症明显增加[11-12]。有学者[13]认为多通道组的出血风险是单通道组的2.77倍。樊胜海等[14]也认为经皮肾镜术后出血等并发症的发生，与增加穿刺通道有关。研究组术后常见并发症发生率低于对照组（P<0.05）。本研究结果，研究组仅1例术后大出血，术后予止血、输血等治疗后治愈。对照组中有3例大出血，其中1例保守治疗无效，予行肾血管介入治疗后治愈。无论多通道经皮肾镜碎石取石术还是单通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术，都具有低压灌注的优点，使水流通畅，碎小结石随时冲洗排出，视野更加清晰，操作更加顺畅，使得术后发热及术后感染性休克的发生率均较低。本研究术后发热仅5例，仅对照组发生1例感染性休克。对于对肾功能的影响，本研究也证实双镜联合组对肾功能损伤较小。输尿管软镜治疗肾结石的优点近年来支持者越来越多，认为能够最大化对肾功能进行保护，更加微创。故输尿管软镜操作并发症发生率低。Herra Gonzalez G等[15]报道41例输尿管软镜钬激光碎石，7例（5.6%）患者有并发症，包括尿路感染4例、输尿管穿孔1例、出血2例，无严重并发症发生，且所有并发症经保守治疗痊愈。

虽然研究组手术操作时间明显长于对照组（P<0.05），考虑单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜，需要术中更换体位和器械，更主要的是因为多通道组采用五代EMS碎石清除系统碎石清石效率远高于输尿输尿管软镜的科以人钬激光碎石清石。研究组手术过程总出血量少于对照组（P<0.05）。虽然采用二期手术双镜联合组比例多于对照组，但两组的术后住院时间无明显差异（P>0.05），这得益于输尿管软镜更低的创伤和更小的并发症。

综上所述，单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜结合了mPCNL和RIRS的优势。虽然手术时间较长，但能有效减少经皮肾通道的数目，其创伤小，并发症少，临床效果确切，结石清除率高，安全性和有效性高，也弥补了单通道方式下结石残留多的不足，值得大力推广应用。

[参考文献]

[1] 郭峰，高兴华，张龙洋，等.单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（7）：424-474.

[2] 刘定益，俞家顺，王健，等.输尿管硬镜联合软镜钬激光治疗肾盂2～3 cm结石42例报告[J].中国微创外科杂志，2015，15（9）：827-829.

[3] Giannossi ML，Mongelli G，FabioT，et al.Mineralogical and morphological investigation of kidney stones of a Mediterranean region（Basilicata，Italy）[J]. Journal of X-ray Science and Technology，2012，20（2）：175-186.

[4] 韩宇平，尚东梅.组合式输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗老年肾结石的疗效比较[J].中国老年学杂志，2016， 36（8）：1935-1937.

[5] Muhescu R，Geavlete B，Geavlete P.A new era：Performance and limitations of the latest models of flexible ureteroscopes[J].UrRoLOgY，2013，82（6）：1236-1239.

[6] Srivastava A，Swain KK，Vashisht B，et al.Studies of kidney stones using INAA，EDXRF and XRD techniques[J].Journal of Radioanalytical and Nuclear Chemistry：An International Journal Dealing with All Aspects and Applications of Nuclear Chemistry，2014，300（1）：191-194.

[7] 徐曉龙，方友强，史向民，等.经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床观察[J].广州医科大学学报，2015，43（6）：52-53.

[8] 孙腾达，叶锦.肾结石应用输尿管软镜钬激光碎石取石与经皮肾镜取石治疗的临床分析[J].医药前沿，2016，6（13）：166-167.

[9] Bazin D，Daudon M.Letter to the editor： Studies of kidney stones using INAA，EDXRF and XRD techniques[J].Journal of Radioanalytical and Nuclear Chemistry：An International Journal Dealing with All Aspects and Applications of Nuclear Chemistry，2014，300（1）：195-196.

[10] 高小峰，李凌.输尿管软镜在肾结石治疗中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（5）：387-388.

[11] 金滨，陈鑫，张大磊，等.逆行软输尿管镜联合单通道和双通道经皮肾镜治疗老年人多发肾结石的疗效对比研究[J].中华老年医学杂志，2016，35（3）：305-308.

[12] 郜小帅，陈云天，冯师健，等.微通道经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术治疗肾下盏结石的Meta分析[J].中华泌尿外科杂志，2017，38（4）：299-304.

[13] Akman T，Binbay M，Sarie，et al.Factors affecting bleeding during percutaneous. Nephrolithotomy sing1e surgen experience[J].J Endourol/Endourological Society，2011，25（2）：327-333.

[14] 樊胜海，周立权，黎承杨，等.经皮肾镜取石术中术后出血的风险因素分析[J].临床泌尿外科杂志，2015，30：1100-1104.

[15] Herra Gonzalez G，Netsch C，Oberhagemann K，et al.Effectivensee of single flexible ureteroscopy for multiplerenal calcule[J].J Endouro，2011，25（3）：431-435.

（收稿日期：2017-10-24）