甲板回植治疗甲床损伤疗效分析

宋江润 马嘉琦 胡旭昌 孙董平 徐军平 关平

[摘要] 目的 观察甲板回植法治疗甲床损伤的疗效。 方法 回顾我科自2014年2月～2017年1月期间，采用“塑料甲板”或原甲板回植治疗的外伤性甲床损伤患者50例，术后随访3～4个月，观察换药时敷料粘连情况、患者疼痛情况及指甲畸形情况。 结果 发现换药时甲床与敷料无粘连、患者疼痛轻微、甲床平整光滑、无一例甲床畸形及钩甲。 结论 甲板回植法可压迫止血，减少甲床与敷料粘连且换药时疼痛较轻，有利于甲床塑形，减少指甲畸形的发生。

[关键词] 甲床；甲板；损伤；手外伤；回植

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0097-03

[Abstract] Objective To observe the curative effect of deck replantation in the treatment of nail bed injury. Methods 50 cases of traumatic nail bed injury treated with "plastic deck" or original deck replantation in our department from February 2014 to January 2017 were retrospectively reviewed. The patients were followed up for 3-4 months after operation. The dressing adhesions when dressing， patient pain and nail deformity were observed. Results There was no adhesion between nail bed and dressing when dressing， and patients had mild pain and smooth nail bed. And there was no one case of nail bed deformity or hook. Conclusion Deck replantation can stop bleeding by compression， reduce the adhesion between nail bed and dressing， and relieve the pain when dressing. It is good for nail bed shaping and reduces the occurrence of nail deformity.

[Key words] Nail bed； Deck； Damage； Hand injury； Replantation

甲床损伤在手外伤中较为多见。甲床是手指重要的附属结构，在日常生活中起到保护指端、协助手指完成抓捏抠等功能，没有甲床和指甲的患指指端摸触敏感度降低，影响日常的捏持等精细操作[1]，甲床损伤后如处理不当会影响手指的外观，如指甲表面不平，有纵脊、瘢痕增生，形成畸形甲，严重时影响抓捏、弹压等手指功能[2]。传统的处理是缝合裂伤的甲床后，用无菌油纱包扎，换药时因粘连、出血，给患者带来的痛苦大，且远期甲板畸形率高（如甲板粗糙、纵嵴、甲板与甲床分离），影响美观和功能[3]。自2014年2月～2017年1月，我科采用“塑料甲板”以及原甲板回植治疗外伤性甲床损伤患者50例，取得良好效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般資料

自2014年2月～2017年1月我科采用“塑料甲板”及原甲板回植治疗外伤性甲床损伤患者50例。本组50例，男31例，女19例，其中单指42例，双指5例，3指2例，共58指，年龄12～65岁，平均（41.00±6.15）岁。甲床损伤病因有车门夹伤、重物砸伤、机器绞伤、电锯切伤等，其中撕脱伤10例，挤压伤28例，切割伤12例。损伤分型：单纯（纵、横）裂伤和星状裂伤42指，撕裂伤累及甲根翘起11指，撕脱伤并部分缺损5指。损伤面积：2 mm×3 mm～6 mm×8 mm。合并骨折35指。用原甲板回植36指，塑料板替代甲板回植22指。其中应用塑料板替代甲板的患者手术前询问均无过敏史，对塑料不过敏。

1.2 手术方法

采用臂丛或指神经根阻滞麻醉，彻底清创，对单纯裂伤和星状裂伤：将碎裂的甲床创缘对合整齐后，用8-0无损伤线缝合；如甲板残留较完整者用眼科剪分离剔除软组织，修剪，甲板中央用15号针头自里向外开孔，剪刀将孔扩大到约1.5～3 mm，用稀释碘伏浸泡（备用）。若原甲床丢失或碎裂严重，可用无菌输血器的莫非氏管（滴斗）制成“甲床板”代替原甲板，修剪成甲板形状，中央开窗约2～3 mm，将甲床板近端插入上甲皮下约2～4 mm，起近端固定作用；用4-0线缝合双侧甲襞，使甲床板固定在甲床上。撕裂伤伴甲根翘起：这类损伤多伴随指骨末端骨折，骨折尽量解剖复位，如骨折块较大，用0.8 mm克氏针或9号注射针头固定（如骨折块小，无法固定，仅缝合皮肤，使软组织牵拉复位固定骨折），用8-0无损伤线缝合甲床，用4-0缝合双侧甲襞，使甲床板固定在甲床上。撕裂伤伴甲床部分缺损：该类损伤可适当缩短指骨，创面软组织修整，再用0.8 mm克氏针或9号注射针头固定，用8-0无损伤线缝合甲床，制作甲板固定（同上）。

术后3 d，每天换药1次，清创淤血及血痂；3 d后隔日换药1次；注意保持甲下无积血，甲板引流通畅，以防感染。2周拆线，回植甲板自然脱落，2个月后新生指甲代替回植甲板。

1.3观察指标及评价标准

疗效评价标准内容[4-7]：（1）外形弧度是否光滑，有无甲裂、嵌甲、纵横嵴沟等；（2）甲上皮有切迹或粘连；（3）甲体附着能力；（4）症状有无感觉过敏。优：以上4条均达到要求；良：2条以上达到要求；差：均未达到要求、感染等。并用疼痛评分表行疼痛评定，即疼痛描述：0分无痛；2分轻度痛；4分重度痛，需止痛药；6分重度痛，需麻醉止痛药；8分剧痛；10分疼痛无法忍受。

2 结果

自2014年2月～2017年1月，我科采用“塑料甲板”及原甲板回植治疗外伤性甲床损伤患者50例，其中术后1周感染3指，经拆除缝线，充分引流，清洁换药，1周后正常愈合；其余均Ⅰ期愈合。无对甲板产生排斥反应；换药时敷料对甲床无粘连，损伤甲床无明显出血，患者疼痛轻微。50例患者术后随访3～4个月，甲床平整光滑，无一例甲刺畸形、钩甲。采用“塑料甲板”及原甲板回植治疗外伤性甲床损伤58指，术后优51指，良4指，差3指；优良率为95%。疼痛评分：术后3 d为（2.1±0.5）分，术后7 d为（1.0±0.3）分，术后14 d为（0.7±0.2）分，术后21 d为（0.4±0.1）分。典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1指甲功能及解剖特点

指甲是手指远端特殊的附属结构，可支撑指尖，保护指尖、强化指腹感觉，维持良好的抓捏功能，同时指甲也是人体美重要的修饰部分，指甲畸形及缺损会影响美观[8，9]。甲床在指甲下方，介于甲板和指骨之间的一种真皮组织，由生长基质和不育基质组成，甲根和甲弧影下方生发基质层较厚，表面细胞不断增殖，角化增厚加入半透明的甲，该区域为指甲的生长区，损伤可致指甲缺失。甲基质易损伤，指甲的生发区和甲床相比更易受损[10]。不育基质位于远端，是指甲生长的模板。新长的细胞角化、增厚，向远端生长，约2周左右，新生甲变硬。其过程甲板与甲床相贴，为新生甲向远端生长提供良好的模板。

3.2 甲床损伤修复特点

甲床损伤在手外伤中较为多见，甲床损伤早期及时正确处理，是取得良好疗效的关键。经证实甲床损伤后，指甲的生长好坏主要取决于甲板、甲床、甲基质和骨膜的完整性恢复。恢复甲床表面的平整性是取得更好疗效的主要条件。甲床和指端组织血供丰富[11]，指甲每天以约0.1 mm的生长速度向前生长，有较强的抗感染和修复能力[12]。在获得保护不受干扰下，保障残存基底组织细胞向干细胞转化，并激活休眠的干细胞分裂增殖，创面残留甲上皮再生增殖，甲床从近端向远端、从周围向中央修复创面[13-15]。当甲床缺损直径<5 mm时瘢痕愈合，指甲生长后一般不留畸形或功能障碍[5]。

3.3使用甲板回植的优点

传统甲床修复术后行油纱覆盖甲床表面，由于甲床血运丰富，渗血较多，甲床与敷料粘连重，当伤口换药、更换敷料时易致甲床再次出血，给患者带来较大的痛苦，远期造成新甲畸形、甲床不完全附着等。采用甲板回植可使修复的甲床更加平整，为新生甲板提供良好的基床，降低了传统甲床修复术后新生甲板畸形率的发生；既压迫止血，又减少术后换药对甲床刺激给患者带来的痛苦，降低肉芽组织和瘢痕组织形成，为损伤甲床和指骨提供夹板，有稳定作用，使甲床与外界隔离，防止甲床干瘪，有利于新甲生长。

3.4手术注意事项

甲床损伤常合并有末节指骨骨折，尽量使骨折达到解剖复位，使甲床覆盖在平整的指骨背面，是指甲生长平整的解剖基础[16，17]。甲床缝合应用显微外科技术，用无创缝合线，减少甲床再次损伤。因甲床韧性差，缝合的张力不易过高，以免甲床豁裂。术后伤口用油纱覆盖，以免创面与纱布粘连；并用纱布略加压包扎，消灭回植甲床下死腔，并压迫止血，使甲床在甲板模型下爬行生长。

总之，应用甲板回植法治疗甲床损伤，其甲板制作方法简单，取材方便，操作要求不高，是疗效可靠的修复甲床损伤的方法。

[参考文献]

[1] 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海：复旦大学出版社，2007：202.

[2] 蔺楚，朱涛，李强，等.改良原甲板回植法修复甲床损伤[J].实用骨科杂志，2015，21（5）：406-407.

[3] 王金鋒，杜宏伟，丛强，等. 甲板原位覆盖治疗甲床损伤疗效分析[J]. 实用骨科杂志， 2015，21（3）：252-253.

[4] 万立东，郭树青，李玉强，等. 自体真皮复合甲床组织片修复甲床缺损80例分析[J]. 创伤外科杂志，2015，17（3）：229-230.

[5] 陈森俭，全守尧 蔡荣辉，等. 替代组织扩大甲床面积治疗甲床不育基质缺损的研究[J]. 中国实用医药，2015， 10（6）：112-113.

[6] 郑亚光，王曦，张明朱，等. 伤甲或替代物原位缝合治疗甲床损伤[J]. 中华整形外科杂志，2014，30（4）：298-299.

[7] 吕桂欣，程国良，潘达德，等. 甲床缺损及甲畸形的治疗体会[J]. 中华手外科杂志，1995，11（1）：17-18.

[8] 申立林，朱涛，孙雪生，等. 油纱包均衡加压甲板回植修复指甲和甲床损伤[J]. 中华手外科杂志，2012，28（1）：54-55.

[9] 韦加宁. 手外科手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：17.

[10] 王刚，董乐乐. 甲床根部与周围结构关系的解剖学研究[J]. 包头医学院学报，2014，30（6）：21-23.

[11] 刘景臣，辛圣，刘伟才，等. 临指背筋膜皮下组织瓣及游离趾甲床移植修复手指甲床缺损[J]. 中国实用临床医学，2009，3（8）：59-60.

[12] 韦晓东，周文忠，关吉昆. 海肤康修复治疗手指指腹缺损38例[J]. 北方药学，2014，11（10）：170.

[13] 李连生，曾志刚，李剑辉，等. 润湿烧伤膏治疗甲床损伤309例临床分析[J]. 中国医学创新，2011，8（1）：169.

[14] 张喆 孙鸿斌. 甲床损伤手术治疗进展[J]. 实用手外科杂志，2016，30（30）：341-344.

[15] 章伟祥，黄益楚，姬强明，等. 生物材料外贴治疗Ⅱ型甲床缺损伴骨外露疗效观察[J].实用手外科杂志，2017， 31（3）：286-290.

[16] 夏利锋，张亚斌，李会晓，等. 吻合血管的甲床再植术[J].中华手外科杂志，2017，33（2）：148-149.

[17] 伏永艳. 疼痛评分表的制作与临床应用[J]. 护理实践与研究，2016，13（12）：137-138.

（收稿日期：2017-12-04）