基于证据的质量改进方法降低中国新生儿重症监护室院内感染发生率的整群随机对照试验方案

中国新生儿重症监护室协作性质量改进研究协作组

1 项目负责人

曹云:复旦大学附属儿科医院新生儿科;Vibhuti Shah、Shoo K Lee:加拿大多伦多大学，加拿大Mount Sinai医院;王卫平:复旦大学

2 资助者

本研究方案获得美国中华医学基金会(China Medical Board，CMB)资助(项目编号:No．14-194)。

3 基于证据的质量改进(Evidence-based Practice for Improving Quality，EPIQ)方法介绍

20世纪60～90年代，随着产前激素、新生儿呼吸支持等围生医学的进展，发达国家早产儿死亡率明显降低［1～5］。然而，最近 20余年，随着极早产儿和超早产儿救治成活率升高，早产儿预后却未得到明显改善［6～8］。研究显示，可能与新生儿医疗中存在的临床实践差异和医疗质量不均一相关［9］。因此近年来，发达国家越来越关注通过质量改进方法来提高新生儿医疗质量、改善新生儿预后。

EPIQ是采用协作网形式，运用当前的最佳证据，通过协作成员单位相互交流、相互支持促进NICU持续质量改进的一套系统方法。EPIQ有3个基本原则:①证据:慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳临床研究证据;②针对性:各单位根据自身预后数据、标杆学习和单位实际情况选择适合本单位的质量改进干预措施;③协作:应用协作网进行经验分享。

加拿大新生儿协作网自2002年应用EPIQ方法进行了旨在改善新生儿预后的质量改进以来，已取得了显著的效果。2002至2005年在加拿大12家Ⅲ级NICU中开展的整群随机对照试验显示［10］，EPIQ方法使参加单位极早早产儿院内感染发生率降低了32%，支气管肺发育不良发生率下降了15%。此后，EPIQ方法广泛应用于加拿大25家NICU［11］，3年内院内感染、早产儿视网膜病、坏死性小肠结肠炎发生率分别降低了25%、24%和20%，无早产儿相关疾病的生存率增加了7%。

4 研究目的

目前中国大陆新生儿重症监护救治技术正蓬勃发展［12］，早产儿数量日益增加、胎龄越来越小［13］，随着NICU救治水平的提高，早产儿存活率明显提高，然而，包括感染在内的早产儿主要疾病发病率仍然很高［13，14］，且存在明显的单位间和地区间差异。因此，迫切需要将国内NICU联合起来，通过相互协作、应用有效且系统的质量改进方法，来降低NICU内感染等不良预后的发生率、改善NICU早产儿预后，并缩小不同NICU之间的差异。本项研究的目的在于:①建立早产儿临床数据的标准化数据库，标准化、准确、持续收集早产儿一般情况、NICU治疗和预后相关数据;②评价EPIQ方法在中国NICU内降低早产儿感染发生率的效果。

5 研究假设

相比对照组，应用EPIQ方法将使院内感染总发生率在干预第2年较基线年降低至少20%。

6 研究设计和流程

研究设计时有以下考虑:①EPIQ方法不能进行盲法;②EPIQ方法不限于对某个患儿的质量改进，而是NICU质量改进，故以1家医院为1个群组，以医院为单位或进入干预组或进入对照组，可以避免对照组患儿接受干预措施的影响;③参与的NICU规模不一，故采用整群匹配设计，将早产儿例数相近的两家医院作为1层，再进行整群随机化分组。因此，整个试验采用整群随机对照试验的方法，进行为期3年的研究。第1年(2015年5月1日至2016年4月30日)为基线数据收集阶段，收集干预组和对照组单位基线院内感染及相关临床数据;第2和3年(2016年5月1日至2018年4月30日)为干预阶段，干预组接受EPIQ方法协作性质量改进干预，对照组按原有医院临床常规进行管理和质量改进。两组试验流程见表1。

7 样本量计算

根据文献报道［15～23］，对照组的院内感染发生率约25%，预计与对照组相比，干预组干预措施实施的第2年院内感染发生率将下降20%，应用Lydia Guittet’s方法计算样本［24］，假设整群内相关系数为0．005［25］，达到80%的效度检测到20%的差异需在干预第2年共纳入4 572例患儿(每组2 286例)，考虑10%的主要结果数据缺失，样本量为5 200例(每组2 600例)。

表1 降低中国新生儿重症监护室院内感染发生率两组试验流程

8 注册、伦理和监查

本研究在 clinicaltrials．gov注册(ID:NCT02600195)。经复旦大学附属儿科医院伦理委员会伦理审核，复儿伦审［2015］28号。

试验督查委员会:复旦大学附属儿科医院:曹云、蒋思远、王卫平，加拿大 Mount Sinai医院:Vibhuti Shah、Shoo K Lee，浙江大学医学院附属儿童医院:杜立中。

安全督查委员会:独立于试验督查委员，在试验中期对试验中期结果进行安全审查，加拿大多伦多大学:Lucia Mirea;加拿大皇后大学:Kim Dow。

研究终期结果的分析:由独立于本研究的复旦大学附属儿科医院临床流行病学研究室与加拿大Mount Sinai医院Maternal-Infant Care Research Centre共同完成。

9 研究单位

来自中国大陆19个省级行政区域的24家三级NICU，均为与复旦大学附属儿科医院新生儿科有长期合作的科室，其中16家为省级危重新生儿救治中心(包括省级妇幼保健院)，8家为所属省份主要城市的市级NICU。参加单位(排名不分先后):安徽医科大学第一附属医院、首都医科大学附属北京儿童医院、福建医科大学附属福建省妇幼保健院、甘肃省妇幼保健院、广西壮族自治区妇幼保健院、贵阳市妇幼保健院、河北省儿童医院、湖北省妇幼保健院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、江西省儿童医院、南京医科大学附属儿童医院、南京医科大学附属妇产医院、山东大学齐鲁儿童医院、青岛市妇女儿童医院、山西省儿童医院省妇幼保健院、同济大学附属第一妇婴保健院、南方医科大学附属深圳市妇幼保健院、南京医科大学附属苏州医院、温州医学院附属第二医院、南京医科大学附属无锡妇幼保健院、西北妇女儿童医院、新疆医科大学第一附属医院、郑州大学附属儿童医院、中南大学湘雅三医院。

10 研究对象纳入标准

同时满足以下条件:①胎龄＜34+0周;②出生后7 d内收入参研单位NICU治疗;③在NICU治疗＞24 h或生后24 h内在NICU死亡。

11 干预组措施

11．1 院内感染相关数据收集、分析和反馈 ①在研3年中，根据研究数据库要求进行连续12个季度的标准化数据采集;②对每个参研单位基线数据(第1年4个季度)进行分析和反馈，基于病死率、院内感染发生率、院内感染主要类型及主要病原、与院内感染相关的NICU治疗和操作情况，有针对性地选择质量改进项目;③综合分析和比较参研单位上述各项指标，寻找和确立标杆参研单位，以便交流学习;④对每个参研单位干预阶段(第2～3年8个季度)数据分析和反馈，协作组每季度通过网络会议或面对面的会议分析和反馈，对参研单位间数据进行横向比较，与基线阶段进行纵向比较。

11．2 NICU院内感染控制最佳实践措施清单 参考加拿大新生儿协作网EPIQ I～Ⅲ感染控制措施，协作组结合中国大陆实际情况对各项措施进行文献复习和评价，产生了本研究感染控制措施清单，作为后续质量改进项目的参考，参研单位结合各自院内感染特点和实际情况，每季度至少可以选择其中的一项或几项进行质量改善，但不限于这些措施。下文中带下划线部分为目前证据确凿、同时研究显示有效的措施。

11．2．1 手卫生 ①宣教:a对包括临床、管理、后勤在内的所有工作人员进行WHO“手卫生五个时间点”的宣教，确保知晓;b正确洗手方式的宣教;c来访者的手卫生宣教。②病房布置:a应用含酒精的无水洗手液;b在NICU入口和病房内合理放置洗手液;c提供医院级别、可与含酒精擦手液兼容的润肤露，而且工作人员在接触患者间期可容易获得;d洗手池边张贴手卫生策略海报;e明确建立和标识患儿区域，进入该区域时必须洗手。③监测、分析和反馈:a随机或定期在NICU进行手卫生督查，并向NICU工作人员进行反馈;b明确NICU内手卫生提倡者;c对NICU工作流程进行细致梳理，查找增加含酒精洗手液接触机会的方法;d形成所有工作人员均有权指出违反手卫生规定行为的氛围。④病房政策:a制定衣着、首饰佩戴政策，包括裸露手臂;b专用无菌区域制定严格的无菌操作规范;c清洁区域内外物品互不流通。

11．2．2 抗生素使用 ①每日对正在使用抗生素的新生儿使用情况进行评估及监测;②对培养阴性的临床败血症的抗生素使用进行监测并评估抗生素使用的必要性，以减少不合理抗生素的使用时间;③采用统一的临床败血症定义;④培养48 h阴性时，考虑是否可以停止使用抗生素;⑤将监测CRP动态变化作为败血症的诊断指标;⑥在抗生素选择上参考当地的药敏数据结果;⑦制定抗生素选择的流程图。

11．2．3 喂养 ①获取早产母亲的初乳用于“口腔免疫治疗”;②确保新入院的NICU新生儿母亲在生后6 h内开始规律吸奶，同时获得持续宣传教育培训的支持，以增加母乳量;③生后第1 d开始微量肠道喂养;④尽可能仅用母乳喂养;⑤母乳不足时，如有条件，使用捐赠或母乳库中的母乳喂养;⑥为父母提供关于母乳喂养的信息及支持。

11．2．4 呼吸机管理 尽早拔管;每日评估患儿是否可以撤离呼吸机;床头抬高;避免意外拔管或再次插管;可视性污染、损坏或不同新生儿之间更换呼吸机管道，避免常规更换呼吸机管道;恰当的消毒和储存呼吸机设备;及时移除呼吸机管道内的冷凝水;避免胃过度膨胀;调整气管插管时吸引口咽部;对医护人员定期进行呼吸机相关性肺炎(VAP)预防培训;监测VAP的发生率，对实施VAP预防措施的依从性进行目标性监测。

11．2．5 中心静脉管理 ①置管:应用能够提供所有用品的标准化“置管车”或“置管盘”;置管操作过程中采取最大程度的无菌预防措施;操作过程中设定隔离保护区域并限制人员流动;清洁区1 m范围内的工作人员必须佩戴口罩及帽子;所有置管均应用核对表;对既定操作程序的依从性进行督查;工作人员如发现违反规范的操作，有权终止置管;避免使用股动静脉置管;每次皮肤穿刺更换穿刺导针;每位操作者最多尝试2次。②中心静脉维护:每班仔细检查穿刺部位，包括敷料的完整性及穿刺部位清洁程度，同时在病例中记录;在进行任何连接或插入输液管路操作之前，用70%酒精擦洗接头至少15 s并等待表面充分干燥;仅在必要时更换敷料，更换敷料时采用无菌操作;采用无菌技术装配和预冲输液管路，在拥有层流且独立于病房单元的专用空间中进行操作最为理想;这一流程同样适用于药品制备;由专门的静脉小组负责新输液管道的连接;在TPN中加入肝素，浓度为0．5 U·mL－1;考虑使用酒精浸渍消毒帽封闭未使用的管路接口;对输液管路装配和预冲操作是否符合规范进行督查;对输液管路连接及插入操作进行常规督查;对有中心导管的超低出生体重儿预防性应用氟康唑。③拔除导管:如果预计需要长期使用静脉通路，考虑在生后7 d内拔除UVC，用PICC替代;每日评估中心导管的必要性;如不需要静脉输注其他药物，经肠道喂养达到120 mL·kg－1·d－1时拔除中心静脉导管。

11．2．6 多学科队伍对已发生感染事件的调查分析 ①将所有血流感染作为不良事件;②成立包括护理、医疗、感染控制及行政管理在内的多学科队伍，对每一次院内发生的血流感染进行调查分析;③应用标准化表格调查可能导致血流感染发生的危险因素。

11．2．7 皮肤穿刺 ①明确并限制可以进行皮肤穿刺操作的工作人员;②集中检验项目，以减少血液标本采集次数;③每日常规记录并督察新生儿皮肤穿刺;④限制每例新生儿的皮肤穿刺次数;⑤每位操作者仅能穿刺2次。

11．2．8 其他 ①仅用清洁的温水给极低出生体重儿洗澡，不用肥皂;②制定合理的探视规则。

11．3 实施质量改进 ①参研单位根据本单位院内感染数据报告，结合病房实际情况，从最佳实践清单中自行确定每季度的改进项目(至少是一个，也可是多个);②质量改进的实施推荐应用 PDSA(Plan-Do-Study-Act)循环［15］，并向协作组上报质量改进实施情况。

11．4 协作性交流、学习 协作组定期组织网络会议、编辑交流简报、建立交流群，鼓励参研单位分享院内感染控制和质量改进实施过程中的经验及遇到的问题，通过比较寻找自身的优势和薄弱环节。参研单位可访问标杆单位，进行实地临床实践观察。

11．5 质量改进培训

11．5．1 由协作组专家于干预开始前举行为期1 d的EPIQ培训班 培训内容:①持续质量改进的方法(包括质量改进项目确定、质量改进队伍组建、常用质量改进工具、PDSA循环等)，②加拿大EPIQ项目介绍和经验，③基线数据解读，③降低NICU导管相关性血流感染的最佳临床实践，④提高母乳喂养率的最佳临床实践，⑤提高NICU手卫生依从性的最佳临床实践等。

11．5．2 定期质量改进方法培训 干预阶段组织每年2次质量改进方法网络培训会议。培训内容:①质量改进常用工具，②针对参研单位在质量改进实施过程中的主要问题进行培训和讨论。

12 对照组干预措施

①在研期间应用研究数据库进行持续、标准化数据收集。②研究期间可自发进行质量改进，每季度向协作组上报质量改进项目。③本研究结束后，将获得干预组参研单位感染相关数据分析结果，并接受EPIQ培训和干预。

13 结局指标及定义

13．1 主要结局指标 总的院内感染(包括确诊败血症、临床败血症、呼吸机相关性肺炎、尿路感染)发生率。

13．2 次要结局指标 ①确诊败血症、临床败血症、导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、尿路感染的发生率;②Bell分期2期及以上坏死性小肠结肠炎的发生率［16］;③各种呼吸支持天数(有创机械通气、无创通气);④静脉营养天数;⑤抗生素治疗天数;⑥病死率;⑦感染相关病死率。

13．3 疾病定义 院内感染:入院 48 h以后发生的感染［17］。院内感染包括确诊败血症、临床败血症、呼吸机相关性肺炎、尿路感染4种类型。

确诊败血症:血培养或脑脊液培养阳性的败血症［18，19］。如果血培养或脑脊液培养结果为条件致病菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌、气球菌属、微球菌属等，需满足下列3项条件［18，20］:①临床存在感染表现;②其他部位无明确感染征象(即症状、体征和实验室结果不支持其他部位感染);③2 d时间内2次分别采集的血培养均阳性，或者1次血培养阳性+血培养前后2 d内有CRP升高+抗生素治疗≥5 d。

临床败血症:同时满足以下条件［21～23］。①临床存在感染表现;②存在≥2项实验室指标异常，如WBC＜5×106·L－1或＞20×106·L－1，PLT≤100×106·L－1，CRP 升高，降钙素原＞0．5 ng·mL－1，碱剩余＞ －10 mmol·L－1，IL-6 升高等;③其他部位无明确感染征象;④抗生素治疗≥5 d;⑤未行血培养检查或血培养结果阴性。

导管相关性血流感染:同时满足以下条件［24］。① 血培养阳性的确诊败血症(诊断标准见确诊败血症);②中心静脉导管留置时间≥48 h，导管在感染发生时仍未拔除或在感染发生前1 d拔除;③原发败血症，即血培养所示病原与其他部位感染无关。

呼吸机相关性肺炎:同时满足以下条件［25，26，27］。①机械通气时间:气管插管≥48 h，感染发生时尚未拔管或气管插管在感染前1 d拔除;②X线表现:新发、进展或持续存在的肺炎;③临床存在感染表现，如体温不稳定、呼吸暂停/心率减慢，气促，鼻扇伴吸凹或呻吟、WBC减少(＜5 000·×106·L－1)、粒细胞减少或WBC明显升高、CRP升高等;④呼吸系统症状:肺呼吸功能恶化(如氧气需要量增加、呼吸机参数要求增加等)，呼吸道分泌物增加或性状改变，或吸痰次数增加;⑤因呼吸机相关性肺炎接受抗生素治疗。

尿路感染［28］:清洁集尿袋采集尿液标本，女孩菌落计数≥105CFU·mL－1，男孩菌落计数≥104CFU·mL－1;清洁导尿管采集尿液标本菌落计数≥104CFU·mL－1;耻骨上联合穿刺任意量细菌生长。

感染相关死亡:感染后7 d以内发生的死亡。

14 数据库建立

参考加拿大新生儿协作网、Vermont-Oxford新生儿协作网、美国国立儿童健康和人类发展研究院新生儿研究协作网(NICHD Neonatal Research Network)等数据库项目，结合中国NICU特点以及本研究的主要结局指标，由复旦大学附属儿科医院临床流行病学教研室应用ACCESS创建数据库，参研单位均有独立的数据子库，根据登录密码登录、录入和上传数据，共纳入71项数据，主要包括患儿及母亲一般人群特征、入院病情危重程度评分、NICU主要治疗、早发及晚发感染情况、早产儿主要并发症情况(坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、脑损伤、早产儿视网膜病)以及出院时预后情况。

15 数据质量控制

①建立数据库定义手册，详细规定并解释每项数据的定义。②参研单位指定专门的新生儿专科医生或护士，在经过协作组培训后负责数据录入。③数据库对于主要的信息项(如胎龄、出生体重、出入院日期等)设置必填功能，设置逻辑运算条件(如胎龄输入数字范围限制等)。④协作组每月数据检查及反馈。⑤协作组每季度数据质量报告。⑥协作组对参研单位飞行检查，抽取5例患儿当场进行数据登记，并与登记的数据进行核对。

16 统计学方法

干预组和对照组主要预后指标的比较将应用调整后的卡方分析方法，并将整群效应纳入考虑。将应用双水平分层logistic回归模型比较两组之间的主要结局指标，模型将对新生儿特征(如胎龄、小于胎龄儿、性别、5 min Apgar评分、入院危重程度评分等)以及NICU特征(包括NICU规模、护士数量、医生数量)进行调整。这些模型将应用对称协方差矩阵结构以考虑整群效应。类似的方法将用于比较基线数据收集年、干预第1和2年的主要结局指标，从而来评估其从基线状态的变化情况。

17 结果与讨论

研究的随机化分组由复旦大学附属儿科医院流行病学教研室完成。目前试验已经完成基线数据收集及部分干预。基线数据收集阶段共纳入患儿7 557例(干预组3 907例，对照组3 650例)，满足样本量要求。

本研究的预期结果包括在干预组NICU降低院内感染。院内感染率的降低可减少早产儿感染相关死亡和远期不良预后，同时降低早产儿其他疾病的发生率，使早产儿预后得到改善。院内感染率的降低还将有助于NICU资源使用，缩短住院时间、降低医疗费用、提高家属的满意度。

本项研究参研单位地域分布广，参与单位包括16个省级医院(包括妇幼保健院)的NICU以及8个所在省份主要城市三级NICU，可以代表所在地区较高水平的早产儿救治情况，同时可以对所在地区的新生儿救治总体质量产生影响。因此，预期本项研究的实施和结果将可以推动研究单位所在区域的早产儿救治质量的改善，同时在全国范围内产生影响。

另外，目前国内NICU质量改进尚处于起步阶段，本研究之前尚无多中心协作性质量改进相关研究和项目，因此需要寻找并建立一套适用于国内NICU环境的协作性质量改进方法和体系。

本研究借鉴加拿大新生儿协作网质量改进项目经验，但适用于加拿大NICU环境的方法与最佳实践措施可能并不完全适用于中国，因此，本研究所采用的EPIQ方法鼓励应用各家单位的实际数据和证据来调整干预措施，使其适用于不同单位个体，以保证质量改进的针对性和高效性。研究希望能形成适合中国NICU环境的质量改进方法，并证实其可行性和有效性，这些方法和经验将用于后续其他中国NICU多中心协作性质量改进项目。

研究建立的数据库和数据收集系统将持续运作，建立起一个中国NICU质量改进协作网络以支持后续的临床研究以及持续的新生儿医疗质量改进项目。

［1］Krawiec ME， Westcott JY， Chu HW， et al．Persistent wheezing in very young children is associated with lower respiratory inflammation．Am J Respir Crit Care Med， 2001，163(6):1338-1343

［1］Fanaroff AA， Hack M， Walsh MC．The NICHD neonatal research network:changes in practice and outcomes during the first 15 years．Semin Perinatol， 2003， 27(4):281-287

［2］ Hack M， Wright LL， Shankaran S， et al．Very-low-birthweight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network，November 1989 to October 1990．Am J Obstet Gynecol， 1995， 172(2 Pt 1):457-464

［3］Horwood SP， Boyle MH， Torrance GW， et al．Mortality and morbidity of 500-to 1，499-gram birth weight infants live-born to residents of a defined geographic region before and after neonatal intensive care．Pediatrics， 1982， 69(5):613-620

［4］Kusuda S， Fujimura M， Uchiyama A， et al．Trends in morbidity and mortality among very low birth weight infants from 2003 to 2008 in Japan．Pediatar Res， 2012， 72(5):531-538

［5］Lemons JA， Bauer CR， Oh W， et al．Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network，January 1995 through December 1996．NICHD Neonatal Research Network．Pediatrics， 2001， 107(1):E1

［6］ Fanaroff AA， Stoll BJ， Wright LL， et al．Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants．Am J Obstet Gynecol， 2007， 196(2):147．e1-8

［7］Horbar JD， Carpenter JH， Badger GJ， et al．Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009．Pediatrics， 2012， 129(6):1019-1026

［8］Shah PS， Sankaran K， Aziz K， et al．Outcomes of preterm infants＜29 weeks gestation over 10-year period in Canada:a cause for concern？J Perinatol， 2012， 32(2):132-138

［9］Agency for Healthcare Research and Quality．Improving Health Care Quality．Rockville， MD:Agency for Healthcare Research and Quality， 2002．Report No．:02-P032

［10］Lee SK， Aziz K， Singhal N， et al．Improving the quality of care for infants:a cluster randomized controlled trial．CMAJ，2009，181(8):469-476

［11］Lee SK， Shah PS， Singhal N， et al．Association of a quality improvement program with neonatal outcomes in extremely preterm infants:a prospective cohort study．CMAJ， 2014， 186(13):E485-E494

［12］Sun B， Shao XM， Cao Y， et al．Neonatal-perinatal medicine in a transitional period in China．Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed， 2013， 98(5):F440-F444

［13］超未成熟儿与超低出生体重儿研究协作组，吴繁，崔其亮．广东省新生儿科超未成熟儿与超低出生体重儿存活情况分析．中华儿科杂志，2014，52(10):729-735

［14］马晓路．早产儿相关临床问题的多中心流行病学研究及危重新生儿稳定项目的推广和效果评价．杭州:浙江大学，2013

［15］Deming WE．The New Economics for Industry， Government，Education．2nd ed．Cambridge， MA:The MIT Press， 2000

［16］Walsh MC， Kliegman RM．Necrotizing Enterocolitis-treatment based on staging criteria．Pediatr Clin North Am， 1986， 33(1):179-201

［17］Garner JS， Jarvis WR， Emori TG， et al．CDC definitions for nosocomial infections ．Am J Infect Control， 1988， 16(3):128-140

［18］Stoll BJ， Hansen N， Fanaroff AA， et al．Late-onset sepsis in very low birth weight neonates:The experience of the NICHD Neonatal Research Network．Pediatrics， 2002， 110(2 Pt 1):285-291

［19］Lee SK， Mcmillan DD， Ohlsson A， et al．Variations in practice and outcomes in the Canadian NICU network:1996-1997．Pediatrics， 2000， 106(5):1070-1079

［20］Bizzarro MJ， Raskind C， Baltimore RS， et al．Seventy-Five Years of Neonatal Sepsis at Yale:1928-2003．Pediatrics，2005，116(3):595-602

［21］Gastmeier P， Geffers C， Schwab F， et al．Development of a surveillance system for nosocomial infections:the component for neonatal intensive care units in Germany．J Hosp Infect，2004，57(2):126-131

［22］Chaurasia S， Sankar MJ， Agarwal R， et al．Characterisation and antimicrobial resistance of sepsis pathogens in neonates born in tertiary care centres in Delhi， India:a cohort study．Lancet Global Health， 2016， 4(10):e752-e760

［23］余加林，吴仕孝．新生儿败血症诊疗方案．中华儿科杂志，2003，(12):897-899

［24］Horan TC， Andrus M， Dudeck MA．CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting．Am J Infect Control， 2008， 36(5):309-332

［25］Zhou Q， Lee SK， Jiang SY， et al．Efficacy of an infection control program in reducing ventilator-associated pneumonia in a Chinese neonatal intensive care unit．Am J Infect Control，2013，41(11):1059-1064

［26］Horan TC， Andrus M， Dudeck MA．CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting．Am J Infect Control， 2008， 36(5):309-332

［27］Apisarnthanarak A， Holzmann-Pazgal G， Hamvas A， et al．Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit:Characteristics， risk factors，and outcomes．Pediatrics， 2003， 112(6 Pt 1):1283-1289

［28］Isaacs D．Urinary tract infections．In:Isaacs D．Evidence-Based Neonatal Infections．London:Wiley-Blackwell， 2014:86-93

附:研究单位及研究人员(排名不分先后，均并列第一作者)复旦大学附属儿科医院:蒋思远，严卫丽，曹云;安徽医科大学第一附属医院:王杨;首都医科大学附属北京儿童医院:齐宇洁;福建医科大学附属福建省妇幼保健院:杨长仪;甘肃省妇幼保健院:易彬;广西壮族自治区妇幼保健院:潘新年;贵阳市妇幼保健院贵阳市儿童医院:刘玲;河北省儿童医院:刘翠青;湖北省妇幼保健院:夏世文;华中科技大学同济医学院附属同济医院:陈玲;江西省儿童医院:何玲;南京医科大学附属儿童医院:周晓玉;南京医科大学附属妇产医院:韩树萍;山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童医院:李晓莺;青岛市妇女儿童医院:单若冰;山西省儿童医院省妇幼保健院:冀涌;同济大学附属第一妇婴保健院:刘江勤;南方医科大学附属深圳市妇幼保健院:杨传忠;南京医科大学附属苏州医院:王三南;温州医学院附属第二医院:林振浪;南京医科大学附属无锡妇幼保健院:周勤;西北妇女儿童医院:李占魁;新疆医科大学第一附属医院:李明霞;郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院:余增渊;中南大学湘雅三医院:黑明燕