两种内固定治疗老年肱骨外科颈骨折的疗效比较

雷雨 戚可欣

肱骨外科颈位于肱骨解剖颈下2～3cm、胸大肌止点以上，其为松质骨与密质骨交界处，故受到突然外力撞击时极易发生骨折。老年人由于多有严重骨质疏松，因此肩部遭受外力时更易发生肱骨外科颈骨折，致使患者肢体活动受限、生活自理能力丧失。老年肱骨外科颈骨折时由于老年人骨质疏松，往往造成粉碎性骨折，给临床治疗带来极大的挑战[1～3]。随着我国逐渐步入老龄化社会，老年肱骨外科颈骨折患者越来越多。本研究对2015年8月～2016年8月在我科接受手术治疗的37例老年肱骨外科颈骨折患者各项临床及随访资料进行回顾性统计分析，旨在比较使用肱骨近端锁定加压钛板与肱骨近端解剖性钢板治疗老年肱骨外科颈骨折的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2015年8月～2016年8月在我科接受手术治疗的37例老年肱骨外科颈骨折患者，根据植入的内固定物不同分为A组和B组。A组：19例，男7例，女12例；年龄61～85岁，平均67.4岁；左侧骨折11例，右侧骨折8例；就诊前受伤时间 2h～3d，平均 1.7d；骨折 Neer分型[4]：Ⅱ型 6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例；使用内固定物均为肱骨近端锁定加压钛板。B组：18例，男8例，女10例；年龄60～83岁，平均66.5岁；左侧骨折9例，右侧骨折9例；就诊前受伤时间 1h～4d，平均 2.1d；骨折 Neer 分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型1例；使用内固定物均为肱骨近端解剖型钢板。所有患者入院时除有肿胀、畸形、活动障碍等骨折特有体征外，均无明显神经损伤症状。两组患者在性别、年龄、骨折类型及就诊时受伤时间等一般临床资料方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法A组：患者均行全麻或者臂丛麻醉后，取仰卧位，垫高患侧肩。自肩关节前内侧做弧形切口，经三角肌、胸大肌间隙进入，注意保护头静脉，逐层分离暴露骨折处，充分止血，清除骨折端凝血块及软组织。使用剥离子对骨折进行牵引撬拨复位，并临时用克氏针将复位的骨折块固定，对骨折塌陷、缺损处进行自体髂骨+人工骨混合植骨。C臂机透视下观察骨折复位情况，复位满意后选择合适长度的肱骨近端锁定加压钛板置于肱骨外侧位置， 钢板上缘置于肱骨大结节下约0.5cm处，在钻头导向器的导引下钻孔（可首先在远端用一皮质钉固定钛板，然后再固定近端，最后锁定远端螺钉），锁定螺钉。用4～5枚锁定螺钉固定在肱骨头内，注意螺钉的远端应距离关节面0.5～0.8cm，切勿将关节面穿透。内固定物固定完成后，再次C臂机透视下观察骨折复位情况及钛板位置，并活动患者的肩关节感受有无阻力感，满意后彻底冲洗切口，止血，放置引流管，关闭切口。B组麻醉、体位、暴露骨折端、复位、植骨等步骤与A组相同，区别是内固定物为肱骨近端解剖型钢板，固定完成，透视见骨折复位情况、钢板位置及患侧肩部活动情况均满意后，冲洗切口、置引流管、关闭切口。

1.3 术后处理及康复术后所有患者均行抗炎、止痛、消肿、营养支持等对症治疗，给予密钙息鼻喷剂、降钙素等补钙及抗骨质疏松治疗。术后均予以颈腕吊带悬吊患肢于胸前2～3 周，自术后第1天开始行患肢肩部肌肉等长收缩等简单功能锻炼，并辅以患侧手、腕、肘关节的适当主动屈伸锻炼。术后1周在医护人员的指导帮助下可适当进行患侧肩关节屈伸、外展、内收为主的运动康复锻炼，并根据康复锻炼的进程及疼痛情况逐渐增大患侧肩关节的活动范围，并适当逐渐增加锻炼强度，促进肩关节功能的恢复。注意早期患侧肩关节不宜做旋转等康复运动动作。

1.4 评价指标

1.4.1 围手术期指标 手术时间、术中出血量及平均住院时间等。

1.4.2 骨折愈合时间及肩关节功能 患者术后1周内、1个月、3个月、3个月后每隔3个月1次、1年以后每隔6个月1次定期进行门诊复查拍X线片（肱骨正侧位或肩关节正位片）和体格检查。肩关节功能恢复情况根据Neer肩关节功能评分系统[5]进行评价。肩关节功能Neer评分系统总分为100分，共包含疼痛情况（35分）、功能使用情况（30分）、肩关节活动范围（25分）及解剖位置恢复情况（10分）4个方面评估指标。分级标准：总分大于89分为优；80～89分为良；70～79分为可或者一般；总分小于70分为差。对两组患者术后3个月及末次随访时患侧肩关节功能Neer评分进行比较。

1.5 统计学方法运用SPSS 19.0统计软件对两组数据进行统计分析，分别采用χ2检验和t检验对计数资料和计量资料进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后情况比较37例患者均获8个月以上的随访，平均随访时间为11个月。所有患者术后均未发生神经损伤、切口感染等不良并发症，均顺利出院。A组患者均在6个月内骨折基本愈合，但有1例患者出现肩关节严重粘连，活动受限，在术后12个月时患者强烈要求取出内固定物，摄片、体格检查均表明骨折已愈合，取出内固定物，并术中进行肩关节松解手术，术后恢复良好。B组有1例患者出现植骨吸收、骨折延迟愈合，后经补钙、抗骨质增生等保守对症治疗，于术后16个月时基本愈合，3例患者在术后6个月内出现不同程度的关节粘连症状，后经积极康复锻炼，于术后约12个月基本恢复。本组37例患者手术均成功，均未出现内固定物断裂、螺钉松动、退钉等并发症。

2.2 两组围手术期指标及骨折平均愈合时间比较A组在手术时间、术中出血量及骨折愈合时间方面均优于B组（P<0.05）；而在平均住院天数方面两组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标及骨折平均愈合时间比较（±s）

表1 两组围手术期指标及骨折平均愈合时间比较（±s）

（ml） 住院天数 骨折愈合时间（d）A组 19 81.3±20.6115.2±35.712.9±4.7110.6±27.2 B组 18102.4±24.8145.3±29.513.5±5.6156.4±43.7 t-2.821 -2.787 -0.354 -3.850 P<0.05 <0.05 >0.05 <0.05分组 n 手术时间（min）术中出血量

2.3 两组肩关节功能Neer评分比较术后3个月时A组优良率为89.5%，B组为72.2%，差异具有统计学意义（P<0.05）；末次随访时，A组优良率为94.7%，B组为88.9%，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组肩关节功能Neer评分比较[n（%）]

3 讨论

肱骨外科颈部位组织学结构较特殊，为松质骨与密质骨的移行处，其主要构成成分为松质骨，而其正确解剖形态是保证肩关节结构稳定的重要基础。老年人由于严重的骨质疏松，导致其肩部受到高能量外力时，较年轻人更容易发生肱骨外科颈骨折，且一旦发生则多数会出现伴有塌陷、骨质缺损的粉碎性骨折，给临床治疗带来极大的困难[1，6，7]。

老年肱骨外科颈粉碎性骨折多伴有不同程度的移位，传统保守治疗并不能使骨折达到满意的解剖学复位，常因此导致骨折畸形愈合，最后出现肩关节创伤性关节炎等后遗症，严重影响患者的肩关节功能及生活质量；手术治疗时，由于老年患者严重骨质疏松，使用普通钢板及螺钉的把持力较差，导致固定稳定性不可靠，很容易术后出现内固定松动、退钉而导致手术失败。近年来随着医疗技术的快速发展，出现一系列专门针对外科颈等肱骨近端骨折的手术内固定物，其中包括肱骨近端解剖型钢板及肱骨近端锁定加压钛板。近年来，两种内固定越来越广泛地应用于临床，其临床疗效对比研究表明，肱骨近端锁定加压钛板因其钉道设计及其整体曲度更科学，在术中使用更方便、固定、牢靠，从而使肱骨近端骨折（尤其是老年骨质疏松患者）的内固定效果得到了进一步提高，为患者早期功能锻炼奠定了基础。目前肱骨近端加压锁定钛板在临床治疗肱骨外科颈骨折中得到了一致认可。肱骨近端锁定加压钛板的优点有：①由螺钉与钛板形成的内固定支架植入体内后，钛板与骨面可不产生压力，且手术操作过程中无需充分将骨膜剥离，从而使得骨折部位局部血供得到有效保护，更利于骨折愈合；②每个螺钉与钛板之间（尤其钛板近端）存在固定的更科学的成角稳定性，螺钉在钛板孔中无摆动，松动发生率低，对老年骨质疏松患者亦可达到坚强固定；③钛板近端弧度设计更科学，术中术者使用起来更方便，易安装；④由于其为钛合金材质，与钢板相比较，其弹性模量与骨组织更接近[8～11]。

综上所述，与肱骨近端解剖型钢板相比较，肱骨近端锁定加压钛板整体弧度及其钉道设计更科学，术中使用方便，固定效果好，手术时间更短，出血更少，更利于早期肩关节功能恢复，是治疗老年肱骨外科颈骨折的一种有效、适宜、安全的内固定物。

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