多层螺旋CT小肠造影在克罗恩病临床诊断中的应用研究

谢辉， 程静云， 徐国斌， 吴光耀

克罗恩病(Crohn's disease，CD)是一种病因并不十分明确的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，1932年由Crohn等首先发现报道，CD可累及消化道全程，以回盲部多见。近年来，CD的发病率逐年升高，且以年轻患者居多[1]。关于CD诊断与治疗最新专家共识指出，CD诊断仍缺乏金标准，需结合临床表现、实验室检查、内镜、影像学和组织病理学结果综合分析[2]。随着影像技术的飞速发展，特别是多层螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)及CT小肠造影(computed tomography enterography，CTE)[3]的普及应用，使得多层螺旋CT小肠造影(multi-detector computed tomography enterography，MDCTE)在CD的临床诊断中作用越来越重要，逐渐成为首选的影像学检查方法。CTE即大量口服中性对比剂使肠管充分扩张后，再行CT扫描，从而使肠粘膜强化特点得到充分显示，并通过CT薄层重建等后处理技术能更好地发现肠管内外病变及小肠镜不容易到达的部位。文献显示，基于CT评分来评估CD严重程度的研究较少，本文旨在探讨MDCTE在CD临床诊断中的应用价值。

材料与方法

1.一般资料

选取2016年4月-2016年12月武汉大学中南医院临床出院诊断为克罗恩病的患者。其纳入标准包括：①按照我国CD最新诊断标准[2]，经小肠镜(每位患者均采用经口-进镜至距幽门约350 cm和经肛-进镜至回盲瓣约150 cm双路进镜方法)证实或高度怀疑CD患者，临床及MDCTE资料完整；②有近2周内[4]的血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)结果。排除标准：①未行小肠镜检查且无病理结果；②临床或实验室资料不完整，未行完整CTE检查或图像质量不佳者；③有CT增强检查禁忌症者。最终32例患者纳入研究，其中男性23例(占71.9%)，女性9例(28.1%)，平均年龄34±3.6岁；病程4个月～10年；临床表现为腹痛、腹泻、腹胀、发热及大便潜血阳性或便血等。

2.CTE检查

检查前一天晚上服用常规导泻剂聚乙二醇电解质散剂进行肠道准备，预约第二天早晨空腹检查。于扫描前60 min分次口服2.5%等渗甘露醇1500～2000 mL，分6次服用，每次间隔10 min，并于检查前追服300 mL以充盈胃和空肠上段，视患者情况必要时可酌情减少服用量[5]；服用等渗甘露醇前预置CT增强套管针，并签订知情同意书，排除禁忌症，告知注意事项；扫描前10～15 min肌肉注射山莨菪碱10～20 mg，抑制肠道蠕动。所有病例均采用Siemens双源Definition CT扫描，范围包括膈顶至耻骨联合下缘，进行平扫和增强扫描。注射对比剂后20～30 s行动脉期扫描，于注射对比剂后60～75 s行静脉期扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流160～240 mA，螺距0.6，层厚5 mm。增强扫描采用双筒高压注射器注射非离子型对比剂碘海醇(350 mg I/mL)，剂量为1.5 mL/kg，注射流率2.5 mL/s。

3.图像后处理及评估

扫描结束后采用syngo CT workplace VA44A工作站对CTE图像行1 mm薄层重建及多平面重组(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)重建。MPR重建时，多角度多方位显示肠管内外病变，获得现实病灶的最佳图像，对病灶进行准确定位和测量。同时适当改变MIP厚度，获得最佳病变显示图像，同时获得肠系膜小血管图像。由两位腹盆部影像诊断医师(分别从事腹盆腔影像学诊断20年和30年)分别对图像进行评估，最终取两位医师测值的平均值进行统计学分析，征象分析以达到统一为标准。分析内容包括：①病变部位及数量；②病变肠管厚度(>3 mm为阳性)[6]及强化特点；③肠腔狭窄情况；④肠外表现如肠管周围蜂窝织炎、腹腔脓肿、屡管和窦道、肠系膜淋巴结肿(>10 mm为阳性)[6]及“齿梳征”等。测量病变增厚程度及平扫、增强CT值时，每个参数每人测量三次后取平均值。ΔCT值=强化CT值-平扫CT值；强化率=ΔCT值/平扫CT值。然后根据各项指标进行CDII评分并进行等级划分，评分标准见表1[7]。其中评分≤4分为缓解期(活动等级1)；5～8分为中度活动期(活动等级2)；≥9分为重度活动期(活动等级3)。

表1 CD 影像指数(CDⅡ)评分表

4.统计学方法

结 果

1.MDCTE发现病灶数量与小肠镜比较

MDCTE与小肠镜结果完全相符19例(59.4%，图1)；MDCTE发现病灶数量多于小肠镜8例(25.0%)，7例位于小肠，1例位于结肠；小肠镜发现病灶数量多于MDCTE 5例(15.6%)，3例位于空肠，2例位于结肠。

2.CDII评分结果及其与ESR及CRP相关分析结果

根据CDII评分标准[7]，对32例CD患者进行评分及疾病严重程度分级(表2，图2)。其中缓解期7例(21.9%)，中度活动期15例(46.9%)，重度活动期10例(31.2%)。

图1 女，25岁，小肠镜证实为CD，CDII评分为10。a) MDCTE增强图像示盲肠(长箭)和降结肠(短箭)多节段肠壁增厚，均匀强化； b) 小肠镜示回盲部铺路石样改变，并多发小溃疡。图2 MDCTE，女，28岁，CD，CDII评分7。a) MDCTE横轴面平扫示多节段回肠壁增厚(箭)； b) 对应层面增强扫描示增厚肠壁分层状强化(箭)； c) 增强MPR图示肠系膜血管“齿梳征”(箭)； d) 增强MIP图示增大淋巴结(箭)。

表2 32例CD患者CDⅡ评分结果

CDⅡ指数与ESR、CRP呈中等程度相关(r=0.571、0.451，P=0.003、0.012)；CT强化值与CRP亦呈中等程度相关(r=0.485，P=0.012，图3)；肠壁厚度与CRP呈正相关(r=0.311，P=0.043)；CT强化率及ΔCT值与ESR及CRP的无明显相关性(表3)。

表3 CDⅡ评分与ESR及CRP相关分析结果

讨 论

MDCTE是先用对比剂将肠道进行充分扩张，再行CT增强扫描的一种检查，既可弥补单纯CT对肠黏膜细微病变显示的不足，又可弥补肠道造影无法观察肠道外病变的缺点。近年来，MDCTE在克罗恩病的诊断中应用的越来越广泛[8]。本研究中行MDCTE 检查时，通过口服中性对比剂使肠腔充分扩张，再应用静脉对比剂使肠道组织与周围组织形成密度对比，最后把常规CT 图像进行冠状面、矢状面及多方位多角度三维薄层重组。在肠管充盈良好情况下，MPR可以全面显示肠腔、肠壁及肠外的病变情况，清晰显示病变肠管或病变部位，并可对病变肠段进行定量参数测量[9]；克罗恩病并发的瘘管或窦道，在普通的横轴面图像上可能看不到，但在重建的平面上可能很容易被发现。MIP可适当改变成像厚度，更形象、直观显示病变情况，同时还可以显示肠系膜动脉及其分支小血管，帮助病变评估[10]。MDCTE可以敏感发现CD肠管内外病变情况。克罗恩病具有多节段、跳跃发病特点，加之肠管在腹腔内纡曲走行，使小肠镜有时难以发现多发肠管病变；另外小肠镜检查价格昂贵，且操作复杂费时，技术依赖性强，存在发生肠出血、肠穿孔等并发症风险，难以发现肠外病变。本文研究显示MDCTE发现病灶数量多于小肠镜有8例(25.0%)，且多发现的病灶中有7例位于小肠；岳文杰等[11]的研究显示MSCTE发现10处(34.5%)空肠病变而小肠镜未发现，与文本研究结果相似。说明在充分扩张肠管后，MDCTE在检出CD小肠病变中具有较好优势。但本文研究，小肠镜亦发现了3例空肠病变而MDCTE未发现，可能原因是十二指肠及上段空肠充盈效果不佳，影响了MDCTE对变病显示。另外，小肠镜可直接镜下观察病变并取肠壁组织进行活检，对小溃疡及CD微小粘膜病变显示更具优势。本文结果显示MDCTE和小肠镜对CD病变显示各具优势，特别是MDCTE在充分扩肠管后可快速获得清晰的小肠图像，可相互补充。

图3 CDⅡ评分与CRP、ESR相关分析散点图。a) CDⅡ与CRP散点图(r=0.571，P=0.003)； b) CDⅡ与ESR散点图(r=0.451，P=0.012)。

MDCTE能显示CD多种影像学征像，包括肠管内外改变，例如多节段病变、肠壁增厚、肠壁强化特点、肠管周围炎症、腹腔脓肿、瘘管窦道及肠系膜血管改变、腹膜后淋巴结等征象。然而单一CT征像对评估CD的活动性及严重程度价值有限，因此本文考虑利用MDCTE对CD多种征象进行综合评分，期望更客观评价病变活动性和严重程度。目前利用磁共振小肠造影(magnetic resonance enterography，MRE)评分对CD进行评价文献较多，得到一些相对公认评分标准，如MaRIA(magnetic resonance index of activity score)评分等[12-14]。然而基于CTE评分相对较少。本文参考叶文卫等[7]提出的克罗恩病活动度指数(CDⅡ)对CD进行评价，纳入评分的征象包括CD病变累及范围、肠管内外变病及常见并发症。在本文研究中，CDⅡ评分与ESR、CRP的相关分析结果呈显著正相关；而ΔCT值、强化率及肠壁厚度与ESR、CRP的相关性不强。提示CT单一征象对CD活动性和严重程度评价效能受限，而综合指标CDⅡ评分对评价CD活动性和严重程度更客观可靠，诊断价值更高。Laura等[15]研究显示将CD的CT各种征像与内镜评分进行相关性分析，只有部分CT征象与内镜评分相关性较好；杨涓等[16]研究也显示肠壁强化值、肠系膜血管改变、淋巴结肿大、肠周蜂窝织炎等部分征象与ESR及CRP有相关性。进一步说明综合评分指标有较大的诊断潜能。

生物炎症指标如ESR、CRP是反应CD严重程度和活动性的重要指标。李文杰等[17]研究提示，多层强化、肠系膜血管增多与ESR具有正相关，肠壁增厚、多层强化、肠系膜血管改变等CTE征象与CRP呈正相关。在其他研究中[18-21]，部分CTE征象也与CRP及ESR具有相关性，但各种与ESR 、CRP具有相关性的CTE征象并不一致；而本文基于MDCTE各种征象的CDⅡ评分，客观上包括了CD的各种CT征象，可能具有较高的诊断价值。

总之，MDCTE能更全面显示CD小肠病灶，MDCTE参数，特别是CDⅡ，能定量评估CD病变的严重程度和活动性。本研究局限在于：属于回顾性分析，存在一定选择偏倚；样本量较少，CDⅡ对克罗恩病的评价效能还有待多中心大样本标准化的研究。

[1] Molodecky NA,Soon IS,Rabi DM,et al.Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time,based on systematic review[J].Gastroenterology,2012,142(1):46-54,e30.

[2] 冉志华.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)克罗恩病诊断的部分解读[J].胃肠病学,2012,17(12):721-723.

[3] Greenup AJ,Bressler B,Rosenfeld G.Medical imaging in small bowel Crohn's disease-computer tomography enterography,magnetic resonance enterography,and ultrasound:"which one is the best for what?"[J].Inflamm Bowel Dis,2016,22(5):1246-1261.

[4] Lo RG,Cappello M,Tudisca C,et al.CT enterography as a powerful tool for the evaluation of inflammatory activity in Crohn's disease:relationship of CT findings with CDAI and acute-phase reactants[J].Radiol Med,2014,119(9):658-666.

[5] Ippolito D,Lombardi S,Trattenero C,et al.CT enterography:diagnostic value of 4th generation iterative reconstruction algorithm in low dose studies in comparison with standard dose protocol for follow-up of patients with Crohn's disease[J].Eur J Radiol,2016,85(1):268-273.

[6] Amitai MM,Raviv-Zilka L,Hertz M,et al.Main imaging features of Crohn's disease:agreement between MR-enterography and CT-enterography[J].Isr Med Assoc J,2015,17(5):293-297.

[7] 叶文卫,张燕红,李忠荣,等.MSCTE评价Crohn病活动度指数与Harvey-Bradshaw指数的相关性研究[J].CT理论与应用研究,2016,25(3):349-354.

[8] Baker ME,Hara AK,Platt JF,et al.CT enterography for Crohn's disease:optimal technique and imaging issues[J].Abdom Imaging,2015,40(5):938-952.

[9] Mcmenamin D，Pearce A，Klassen M．Visual search in abdominopelvic CT interpretation:accuracy and time efficiency between coronal MPR and axial images[J].Acad Radiol,2015,22(2):164-168．

[10] Tochetto S，Yaghmai V．CT enterography:concept，technique，and interpretation[J].Radiologic Clinics of North America,2009,47(1):177-132．

[11] 岳文杰,董乐,刘懿,等.多层螺旋CT小肠增强造影在诊断炎症性肠病中的价值研究[J].临床消化病杂志,2011,23(5):263-266.

[12] Coimbra AJ,Rimola J,O'Byrne S,et al.Magnetic resonance enterography is feasible and reliable in multicenter clinical trials in patients with Crohn's disease,and may help select subjects with active inflammation[J].Aliment Pharmacol Ther,2016,43(1):61-72.

[13] Quaia E,Cabibbo B,Sozzi M,et al.Biochemical markers and MR imaging findings as predictors of crohn disease activity in patients scanned by contrast-enhanced MR enterography[J].Acad Radiol,2014,21(10):1225-1232.

[14] Naganuma M,Okuda S,Hisamatsu T,et al.Findings of ulceration and sever stricture on MRE can predict prognosis of Crohn's disease in patients treated with anti-TNF treatment[J].Abdom Radiol (NY),2017,42(1):141-151.

[15] Minordi LM,Vecchioli A,Poloni G,et al.Enteroclysis CT and PEG-CT in patients with previous small-bowel surgical resection for Crohn's disease:CT findings and correlation with endoscopy[J].Eur Radiol,2009,19(10):2432-2440.

[16] 杨涓,郑盛,缪应雷,等.多层螺旋CT小肠造影评估克罗恩病活动度的临床价值[J].中华消化病与影像杂志(电子版),2016,6(2):57-61.

[17] 李文杰,蒋文瑜,张晓斐,等.CT小肠造影在克罗恩病临床诊断中的价值[J].世界华人消化杂志,2013,(3):220-225.

[18] Greuter T,Lang S,Holler E,et al.Serum REG3alpha and C-reactive protein levels in Crohn's disease patients undergoing immunoablation and autologous hemopoetic stem cell transplantation in the ASTIC trial[J].Digestion,2015,92 (2):83-89.

[19] Veit LE,Maranda L,Fong J,et al.The vitamin D status in inflammatory bowel disease[J].PLoS One,2014,9(7):e101583．

[20] Click B,Vargas EJ,Anderson AM,et al.Silent Crohn's disease:asymptomatic patients with elevated C-reactive protein are at risk for subsequent hospitalization[J].Inflamm Bowel Dis,2015,21(10):2254-2261.

[21] Tong JL,Feng Q,Shen J,et al.Computed tomography enterography versus balloon-assisted enteroscopy for evaluation of small bowel lesions in Crohn's disease[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(7):1180-1186.