CT脂肪定量与胃癌术后相关并发症的关系

蓝巧清， 龙莉玲， 史波， 黄福灵， 邓可妹

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，因肿瘤位置的特殊性，患者易发生营养不良，发生率高达40%[1]。在过去的研究中[2]，营养被认为是胃癌患者重要的危险因素之一，尤其是营养不良的患者，手术风险和术后并发症的发生率更高。有关营养状态的评价，目前已有较多的评价工具，如体重指数、主观全面评定、微型营养评估等，但国内外尚无统一的金标准，仍缺乏能够对患者营养状态与疾病结局相关性问题作出提示的指标或工具[3-4]。近年随着人体组成概念的发展，人体组成分析逐渐成为营养监测的一个重要指标[5]，在一定程度上反映机体的健康水平和营养状态。人体不同的组成是机体形态和功能的物质基础，目前在区域性人体脂肪组织定量上CT提供了"金标准"[6]，但将肿瘤患者腹部脂肪进行CT定量，并与术后并发症相关联的报道较少。本研究主要采用CT在选择的层面测量腹部脂肪面积，探讨胃癌患者腹部脂肪面积与术后相关并发症的关系，研究营养状态对患者术后相关并发症的影响。

图1 a) 绿色为TFA； b) 绿色为VAF； c) 脂肪衰减范围调节曲线(-190～-30HU)； d) L4/5 椎间隙中线或平肚脐水平定位像。

材料与方法

1.病例资料

搜集2011年9月-2015年5月在广西医科大学第一附属医院外科住院经病理证实为胃癌并行胃癌根治性手术的131例患者的病例资料，包括患者的性别、年龄、身高、体重、术前血红蛋白、术前淋巴细胞、术前白蛋白、术前前白蛋白、手术方式、手术时间、肿瘤组织学类型、肿瘤直径及TNM分期。其中，男106例，女25例，年龄25～88岁，中位年龄56岁。进行全胃切除32例，胃大部分切除99例。肿瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期94例，Ⅳ期12例。BMI<25的117例，BMI≥25的14例。根据营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)评分检测胃癌患者的营养风险，非营养风险组63例，营养风险组68例。术后并发症56例。

纳入标准：①临床资料完整，术前进行全腹CT检查，根据身高、体重计算BMI；②术前未经抗肿瘤治疗；③入院后行经腹胃癌根治术，术后经病理证实为胃癌；④无糖尿病、甲亢、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质功能不全和其他代谢性疾病。排除标准：①晚期肿瘤，行姑息性手术者；②行腹腔镜胃癌根治术者；③无法完成术前营养评价(NRS 2002评分)的患者。

2.方法与观察指标

入院时，通过询问病史、常规体格检查、实验室及辅助检查等多种途径，了解患者近期体重变化、营养摄入、影响营养的相关症状、活动及功能等情况，根据NRS 2002评分将患者进行营养风险分组。NRS 2002评分主要包括3个方面：①疾病严重程度评分(应激代谢)：范围0～3分，对于胃肠道肿瘤患者此项评分最低为1分；②营养状态受损程度：范围0～3分，主要根据体重指数、近期饮食和体重变化进行评分；③年龄因素：年龄≥70岁为1分。总分为三项评分之和，≥3分提示存在营养风险。

全部患者均于术前行全腹CT检查，采用Siemens Somatom Definition Flash CT机。患者取仰卧位，扫描范围从右侧膈肌上缘至耻骨联合下缘，进行连续扫描。扫描参数：管电压120 kV，有效毫安秒190 mAs，螺距0.8，X线球管旋转时间0.5 s/r，重建函数B20f smooth，重建层厚及层间距均为2 mm，矩阵512×512。

扫描结束将重建图像传至GE 64排螺旋CT的AW4.3后处理工作站，将图像定位至L4/5椎间隙中线或平肚脐水平，启动“X-Sect”模式，沿腹部皮肤轮廓画出总的区域，再沿腹壁肌肉组织内缘画出腹腔内的区域，调节脂肪衰减范围(-190～-30 HU)，着色部分即为脂肪区(图1)，再由计算机分别对相应脂肪区全部象素面积作定量计算，得出相应的数值，即腹部总体脂肪面积(total fat area，TFA)及内脏脂肪面积(vsceral fat area，VFA)，TFA减去VFA即为腹部皮下脂肪面积(subcutaneous fat area，SFA)。

3.术后并发症发生情况

患者术后出院前由研究人员记录术后相关并发症。常见的术后并发症主要包括肺部感染、切口感染或裂开、腹腔感染、肠梗阻、肠吻合口漏、肠吻合口狭窄、术后出血或弥漫性血管内出血、泌尿系感染、心脏并发症、脏器功能不全和死亡等。本文术后存在并发症的56例患者中：肺部感染23例，切口感染或裂开7例，肠梗阻1例，术后出血12例，肠吻合口漏5例，脏器功能不全5例，腹腔感染3例。

4.统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，计量资料相关性采用Pearson相关性分析，多组样本两两比较采用单因素方差分析或SNK检验；采用Logistic多因素回归分析评估各变量对胃癌患者术后并发症的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料和胃癌患者营养风险状况的关系

非营养风险组和营养风险组中VFA、SFA及TFA差异具有统计学意义(P<0.05，表1)，腹部脂肪含量越低者营养风险发生率越高。进一步进行相关性分析，NRS 2002评分与各指标均呈负相关，其中VFA、SFA及TFA与NRS 2002评分具有较高的相关性(表2)。

表1 一般临床资料与患者营养风险状态的单因素比较

表2 NRS 2002评分与各变量的相关性分析

2.VFA、SFA及TFA之间的差异性

采用单因素方差分析两两比较SNK检验进行VFA、SFA及TFA三组数值间的两两比较。检验结果均为P<0.01，VFA、SFA及TFA数值间的两两比较差异具有统计学意义(表3)。

表3 胃癌患者腹部不同脂肪面积的两两比较

3.胃癌根治术术后并发症的影响因素

根据并发症的有无将患者分为有并发症和无并发症两组，单因素分析结果表明，VFA、SFA及TFA在两组间差异具有统计学意义(P<0.05，表4)，腹部脂肪含量越低者术后并发症发生率越高。进一步行Logistic多因素回归分析，结果显示：TFA与术后并发症密切相关，TFA及术前前白蛋白均为胃癌术后并发症的独立危险因素(表5)。

表4 一般临床资料与患者术后并发症的单因素比较

表5 胃癌根治术后并发症影响因素的Logistic多因素回归分析

讨 论

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，患者因胃肠道受损，营养不良发生率高于其他肿瘤。研究发现[7]，胃癌患者围手术期存在的营养风险，可导致患者手术耐受力降低，术后并发症的发生率增加。早期的营养风险筛查，对改善胃癌患者术后并发症的发生有重大意义。

有关营养状态的监测，目前有多个工具可供选择[8-10]，如营养风险筛查2002(NRS 2002)、营养不良筛查工具(malnutrition screening tool，MST)、患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)等。有研究报道[10]NRS 2002、PG-SGA可作为近似金标准的评价工具，但这些工具条目较多，临床使用时较为繁琐，额外增加了工作量。近年随着人体组成概念的发展，人体组成逐渐成为营养监测的重要指标。吴国豪等[11]研究发现，肿瘤患者脂肪代谢的变化在肿瘤发生的早期即已存在，手术创伤应激进一步加速体内脂肪的分解和氧化。周岩冰等[12]研究表明胃癌患者人体组成变化显著，营养不良者脂肪、瘦体组织减少更加严重。翟泽民等[13]研究显示，营养不良的患者体脂肪量、体脂百分率较其他指标下降更明显。本研究主要以人体组成中的脂肪组织作为变量进行相关研究。

测量人体脂肪的方法有多种[14-18]，如生物电阻抗法、双能X线吸收测定法、CT与MRI等。1982年Borkan等[15]报告了第一份CT测量人体腹部脂肪组织含量及分布的材料，表明以脐水平进行单次扫描及后处理可估计全腹脂肪分布。Rossner等[17]通过相关研究进一步证实CT法测量脂肪组织是相当准确的。该方法被公认为区域性人体脂肪组织定量测定的金标准[6]。随着CT图像后处理技术的发展，CT在胃癌诊断上的应用也日益增多，值得在临床上被广泛推广应用[19]。本研究结果显示，营养风险组VFA、SFA、TFA数值均低于非营养风险组，与翟泽民等[13]研究结果相似，说明营养不良更易导致人体脂肪组织的丢失。相关性分析显示NRS 2002评分与各指标呈负相关，说明人体脂肪含量越低，NRS 2002评分越高，患者营养状况越差。其中VFA、SFA、TFA与NRS 2002评分均具有较高的相关性，表明NRS 2002评分越高，腹部脂肪含量下降越明显。

国内外多项研究表明[20-22]，胃癌术后并发症与多个因素有关，如年龄、肿瘤大小、营养不良、白蛋白等，但研究人体脂肪含量与术后并发症关系的文献较少。王天宝等[20]研究表明营养不良患者手术风险及术后并发症明显增加。Kim等[21]研究表明体重过轻为术后肺部并发症的独立危险因素。本研究结果显示胃癌脂肪含量越低者术后并发症发生率越高，提示体重下降明显、脂肪组织含量过少的胃癌患者，营养状况越差，围手术期越容易存在营养风险，导致患者手术耐受能力降低，术后并发症发生率增高，与前人研究结果相似。而Takeuchi等[22]研究却显示VFA含量越高胃癌术后吻合口漏及切口感染并发症的发生率越高，其原因在于此研究主要着眼于一些肥胖患者，过度的内脏脂肪堆积导致手术复杂度增大、术区吻合存在困难，同时合并代谢性疾病(如糖尿病等)的患者，体内代谢作用也可导致内脏脂肪堆积及术后感染的发生率增加。本研究结果显示TFA为胃癌术后并发症的独立危险因素，TFA越低术后并发症发生率越高，与Takeuchi等研究结果不相符，原因在于本研究排除了合并代谢性疾病的胃癌患者，主要关注患者的营养状况，由于肿瘤本身引起的高代谢及组织分解，患者体重普遍降低，总体脂肪组织消耗，手术创伤引起的应激反应，进一步降低总体脂肪组织含量，营养风险及营养不良发生率高，导致术后并发症发生率增加。通过VFA、SFA及TFA两两间的差异性分析显示，差异具有统计学意义(P<0.01)。说明VFA、SFA与TFA对患者的影响不同，在疾病的发展过程中，三者的比例也存在差异，这可能与VFA和SFA的分布不同及具有不同的细胞成分、代谢特征等有关[23]，但具体机制尚未完全阐明，尚需进一步研究。总的来说，从营养方面考虑，TFA对预测术后并发症的发生具有参考价值。

综上所述，采用CT人体脂肪测量法，具有密度分辨力高、定位、定量准确的优点，测量方法简便。本研究所测得的TFA是一项简单有效的指标，可作为营养监测指标的一种补充与应用。对于TFA值较低的患者，在术前给予必要的营养补充，不仅可以降低患者营养不良的发生率，而且可以减少术后并发症的发生。因此，临床上可以把TFA作为一个常规项目来记录，用于患者的营养风险筛查，从而指导治疗并将其作为影响术后并发症发生率的因素之一。但本研究样本量较少，存在一定的抽样误差，结合以往的研究结果，提示脂肪含量过多或过少均对术后并发症产生影响，但本研究未能界定TFA的正常参考值范围，值得进一步研究。

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