膨肺吸痰对机械通气病人影响的系统评价及Meta分析

，

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象：接受机械通气的成年病人(年龄>18岁)，病种、种族、国籍、年龄、性别不限；②研究类型：随机对照试验(RCT)无论，是否采用盲法或分配隐藏；③干预措施：试验组采用膨肺吸痰，病人先接受膨肺治疗，再进行吸痰，对照组只进行常规吸痰；④结果测量指标：主要结局指标是肺不张的发生率、吸痰后潮气量及气道阻力(呼吸机参数指标)，次要结局指标是吸痰后氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧饱和度(SPO/SaO)。

1.1.2 排除标准

①文献综述、经验总结；②个案分析及病例讨论；③不能获得全文；④重复发表文献及数据不完整的文献。

1.2 检索策略

计算机检索中国期刊文献数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO数据库，检索时间从建库至2017年3月。英文检索词：(“manual hyperinflation”OR“ manual lung inflation”OR “physical therapy” OR “hyperinflation”)AND(“suction” OR“sputum suction” OR “suctioning”)；中文检索词：膨肺吸痰、机械通气、重症、ICU、重症监护等。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并辅以手工检索，同时追溯纳入文献的参考文献，以保证查全率。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名评价员独立阅读文献题目和摘要，按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并进行核对。如果有异议通过讨论或由第3名研究者协助裁定。提取的内容包括：①实验的基本情况，如文献题目、作者、发表年份、文献的出处；②受试者的基线情况；③纳入病例数；④纳入受试者的年龄；⑤干预措施；⑥结局指标(肺不张的发生数量、潮气量、气道阻力、SPO2/SaO2、PaCO2、PaO2)。对同一实验发表的不同方面的文献或重复发表的，只纳入最全面的报道。

1.4 质量评价

采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[2]推荐的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的方法学质量。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(odds ratio,OR)为效应分析统计量，计量资料采用加权均数差(mean difference,MD)为效应分析统计量。所有效应量以95%可信区间(confidence interval,Cl)表示。采用Cochrane Q检验对纳入研究结果进行异质性检验，当P≥0.1，I2<50%时，认为多个研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1，I2≥50%时，分析异质性的原因，并采用随机效应模型进行Meta分析。如果组间异质性过大或无法找寻异质性来源时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献743篇，经逐层筛选后，最终纳入20项RCT[3-22]，共2 571例病人。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程

纳入研究 例数 试验组对照组 干预措施 试验组对照组病种结局指标刘静兰2011[3]5050膨肺吸痰常规吸痰—AEILMN阿曼古丽2017[4]2424膨肺吸痰常规吸痰COPDABCDE周娟2012[5]3030膨肺吸痰常规吸痰—FIJK汪淼2006[6]2121膨肺吸痰常规吸痰—AILMFDJK陈音2015[7]3537膨肺吸痰常规吸痰心脏术后ABCLE余莹2016[8]100 100 膨肺吸痰常规吸痰心脏术后DE侯翠霞2013[9]2423膨肺吸痰常规吸痰心脏术后LA童俊2012[10]7476膨肺吸痰常规吸痰呼吸衰竭ABE梁爱琼2011[11]5052膨肺吸痰常规吸痰心脏瓣膜置换术AB翁惠英2009[12]4848膨肺吸痰常规吸痰—ABCIE孙华2010[13]551 500 膨肺吸痰常规吸痰心脏疾病ABD王可玲2007[14]2526膨肺吸痰常规吸痰COPDABCIE孔静2010[15]2625膨肺吸痰常规吸痰颅骨钻孔引流术后ALE汪宝华2012[16]3943膨肺吸痰常规吸痰开胸术后ABCE孔昕2006[17]4850膨肺吸痰常规吸痰COPDABCFE马敏2011[18]3943膨肺吸痰常规吸痰开胸术后ABCEF徐丽丽2009[19]4343膨肺吸痰常规吸痰—ABDE王丹心2013[20]2828膨肺吸痰常规吸痰心脏术后ABLM尹丽杰2014[21]2121膨肺吸痰常规吸痰—ABCDFBlattner2008[22]2827膨肺吸痰常规吸痰心脏术后BJ 注:A吸痰后SaO2/SPO2;B吸痰后PaO2;C吸痰后PaCO2;D肺部感染;E肺不张;F吸痰后潮气量;I气道阻力;J肺顺应性;K黏膜损伤情况;L吸痰后心率;M吸痰后血压;N呼气末CO2。

2.2 纳入研究的方法学质量

根据Chochrane评价手册对纳入的文献进行质量评价，见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 膨肺吸痰与常规吸痰肺不张发生率的比较

有5项研究[3,10,12,17,19]比较了两组实施近1周肺不张的发生率，总样本数量530例。各研究间无统计学异质性(P=0.43，I2=0%),故选用固定效应模型。Meta分析结果显示，与常规吸痰法相比，膨肺吸痰降低了ICU机械通气病人肺不张的发生率[OR=0.23，95%CI(0.12,0.42)]，见图2。有8项研究[4,7,8,14-16,18]比较了脱机后肺不张发生率，总样本数量586例，各研究间无统计学异质性(P=0.98，I2=0%),故选用固定效应模型。Meta分析结果显示，与常规吸痰法相比，膨肺吸痰降低了脱机后肺不张的发生率[OR=0.22,95%CI(0.12,0,42)]，见图3。此数据表明膨肺吸痰对降低ICU机械通气病人肺不张的发生率有积极的影响。

图3 两组病人脱机后机械通气肺不张发生率的Meta分析

2.3.2 膨肺吸痰对潮气量及气道阻力的影响

5项研究[5-6,17-18,21]比较了膨肺吸痰和常规吸痰后潮气量的变化，其中有1项研究[17]没有给出试验前两组潮气量的值未纳入Meta分析，各研究间统计学异质性(P=0.71，I2=0%),故选用固定效应模型，采用MD作为效应指标。Meta分析结果显示，与常规吸痰法相比，膨肺吸痰后增加了机械通气的潮气量[MD=28.59,95%CI(19.61,37.57)]。见图4。5项研究[3,5,6,12,14]比较了膨肺吸痰和常规吸痰后气道阻力的变化，其中有2项研究[12,14]没有给出实验前两组气道阻力值，对其他3项[3,5-6]研究进行Meta分析，总人数为202(试验组101例，对照组101例)。各研究间无统计学异质性(P=0.81，I2=0%)，故选用固定效应模型，用MD作为效应指标。Meta分析结果显示，与常规吸痰相比，膨肺吸痰后有利于降低机械通气病人气道阻力[MD=-2.69，95%CI(-3.56,-1.82)]。结果表明：与常规吸痰相比，膨肺吸痰有利于提高吸痰后机械通气病人的潮气量，降低机械通气病人气道阻力。见图5。

图4 两组吸痰对机械通气病人潮气量影响的Meta分析

图5 两组吸痰对机械通气病人气道阻力影响的Meta分析

2.3.3 次要结局指标

2.3.3.1 PaO2

有14项研究[4,7,10-14,16-21,23]比较了两组吸痰前后氧分压的变化值，有9项研究[4,7,10,11,16,18-21]能进行Meta分析，其中5项研究[4,7，16,18,21]是关于吸痰后氧分压比较，各研究间异质性(P=0.63，I2=0%)，故选用固定效应模型。Meta分析结果显示，与常规吸痰相比，膨肺吸痰更有利于提高吸痰后机械通气病人的氧分压[MD=3.95，95%CI(3.40,4.49)]。见图6。另4项研究[10-11，19-20]是关于吸痰时氧分压状况，各研究间异质性(P<0.001，I2=91%),故选随机效应模型。Meta分析结果显示，与常规吸痰相比，吸痰时膨肺吸痰能更好地避免氧分压的降低更有利[MD=13.83，95%CI(3.30,24.36)]。见图7。

图6 两组吸痰前后对氧分压影响的Meta分析

图7 两组吸痰时对氧分压影响的Meta分析

2.3.3.2 SaO2及SPO2

有17项研究[3-4,6-7,9-12]比较吸痰前后血氧饱和度，其中有12项研究[3-4,6,9-11,15-16,18-21]结局指标完整。但因吸痰后测量时间及测量方法不同，对血氧饱和度的影响很大，各研究间异质性较大(P<0.00 001，I2=99%)，不适合做Meta分析，但各研究常规吸痰组与膨肺吸痰组间差异有统计学意义(P<0.01)，膨肺吸痰有利于提高吸痰后病人的血氧饱和度，并且有利于避免吸痰时血氧饱和度大幅度降低。

2.3.3.3 PaCO2

有8项研究[4,7,12,14,16-18,21]比较了两组吸痰后PaCO2的影响。有3项研究[12,14,17]没有给出吸痰前PaCO2值，余5项研究[4,7,16,18,21]。各研究间有异质性(P=0.02，I2=68%)，故选用随机效应模型。Meta分析结果显示，与常规吸痰相比，膨肺吸痰有利于降低机械通气病人PCO2[MD=-2.69，95%CI(-3.91,-1.47)]。见图8。

图8 两组吸痰后PaCO2比较的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究共纳入20项文献，有15项研究受试者的年龄、性别、病因类型等进行基线一致分析，干预组和对照组具有可比性，有5项研究虽然没有对受试者的年龄、性别、病因等基线一致性分析，但有提及随机分组，且对干预组和对照组的结局指标进行基线一致的分析。由于本类型实验很难做到实施者盲，纳入的研究也没有提及到测量者盲，纳入研究方法学质量不高。主要问题：虽然交待了随机分配，但是只有少量文章提及随机分配的方法及分配隐藏的方法，没有交代盲法。

3.2 膨肺吸痰对ICU机械通气病人的影响

本研究表明，与常规吸痰相比膨肺吸痰有利于降低肺不张的发生率，有利于提高吸痰后肺的潮气量，降低病人气道的阻力，提高吸痰后机械通气病人PaO2、氧饱和度，降低PaCO2。同时与常规吸痰相比膨肺吸痰有利于避免吸痰过程中氧分压及血氧饱和度的下降。ICU机械通气病人上呼吸道自主加温、湿化、过滤和咳嗽功能消失，易造成气道干燥，易形成痰痂，导致气管堵塞，机体缺氧。对于此类病人保证足够的通气和气体交换的关键是吸痰，这也是护理范畴的重点。在吸痰时由于气管负压吸引，可使肺泡内的气体完全被抽空，使肺泡萎陷，肺泡一旦萎陷重新充盈非常困难[23]。手动膨肺技术最先提出是在1969年，但使用情况在不同医院不尽相同，实施膨肺具体操作是以简易呼吸器与病人的气管插管相连接给病人进行人工呼吸，先行缓而深地吸气随即10 s～30 s的呼吸暂停,然后快速呼气[1]。简易呼吸机可在吸痰过程中向病人输送100%纯氧,通过缓而深地吸气可以增加潮气量，能有效防止肺不张的发生,可以扩张塌陷的肺泡，该方法还可以刺激病人咳嗽并使痰液向中央气道流动[10]。膨肺吸痰由两人操作，1人吸痰，另1人进行捏气囊膨肺，按照膨肺-吸痰的过程，直到把痰液吸尽。膨肺有利于打开闭塞的气道，增加肺泡内的含气量及氧浓度，并且增加气体交换肺泡的数量，生理无效腔减少，改善了血流通气的比例，使吸痰过程中避免了氧分压及血氧饱和度的下降。借助膨肺时冲力的作用，使痰液松动，并且有利于湿化液顺着气流扩散至各细小支气管，利于深部痰液的排除，降低了气道的阻力，利于二氧化碳的排除，提高了血氧饱和度。对机械通气病人十分有利。但是膨肺吸痰技术在我国开展很少，膨肺吸痰技术操作规范没有统一的流程，尚需要更多的护理专家对此进行研究。

3.3 本次研究的局限

原始研究的质量决定着系统评价的质量，上述20项研究在试验报道或方法学上仍存在不足，这些不足可能导致偏倚。本研究PaO2、SaO2/SPO2、PaCO2的分析均存在异质性，分析原因：①指标测量的时间虽然在一定范围内，但是时间各有差异，PaO2、PaCO2、SaO2/SPO2在吸痰后随时间的改变其值也不相同。②指标测量的仪器不同，纳入的研究年份不同，测量仪器必然存在不同新旧程度、不同品牌、不同型号的问题。③不同研究病人的情况也不同，对于PaO2、PaCO2、气道阻力、SaO2/SPO2存在最优值，如SaO2已经达到或接近100%，那么对于SaO2的提升空间就相对减小，所以干预前后的差别就不显著。④SPO2的结果不仅受氧化血红蛋白的影响，还受个人局部皮肤颜色、角质层厚度、病人活动等影响。以上因素可能是导致研究间异质性的来源。建议此后的研究能够全面报道基线情况，严格限定对于易随时间变化指标的时间界限，并且希望原始研究作者能够严格按照CONSORT标准[24]进行研究结果报道。此外关于膨肺吸痰现存的高质量的研究相对较少，期待大样本、多中心的RCT给予支持。

膨肺吸痰对ICU机械通气病人有积极的影响，有利于改善肺部的内环境，减少肺不张，提高PaO2，血氧饱和度等。对ICU机械通气病人的预后有重要的影响，值得引起ICU医护人员的重视。

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