正念训练对肿瘤病人睡眠质量干预效果的Meta分析

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据世界卫生组织(WHO)报道，全球每年有1 410万人被诊断为肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势[1]。在肿瘤的诊断和治疗过程中，由于病人的疾病不确定感、复发恐惧感及症状困扰等因素，造成病人睡眠障碍[2-4]。在肿瘤病人治疗期间56%～80%的病人会出现睡眠困难，其中60%～95%的病人形成长期失眠[5-6]。研究显示，睡眠障碍可加重病人的疲乏、抑郁、头晕等症状，加重病人的身心负担，导致生活质量下降[7-9]。因此减轻肿瘤病人的睡眠障碍，提高睡眠质量，成为亟须解决的临床问题。长期以来，药物治疗睡眠障碍是主要的手段，但由于大多数助眠药物存在耐受性与依赖性的问题，非药物治疗在干预睡眠障碍中的作用越来越突出。正念训练是通过正念练习，培养病人觉察力，活在当下及非评判的态度干预方法[10]。有研究表明，正念训练可改善肿瘤病人的睡眠质量，从而提高生活质量[11]。但对于正念训练的干预效果缺乏循证依据。因此，本研究旨在评价正念练习对肿瘤病人睡眠质量的干预效果，为制定肿瘤病人肿瘤睡眠障碍的综合干预方案提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过计算机检索PubMed、EMbase、CBM、VIP和CNKI数据库，收集正念训练对肿瘤病人睡眠质量影响的相关随机对照试验(RCT)或临床对照研究(CCT)研究，检索时限均从各数据库建库至2015年7月，同时追溯纳入研究的参考文献。英文的检索词包括mindfulness、mindfulness meditation、mindfulness yoga、Mindfulness-Based Stress Reduction、mindfulness-based cancer recovery、insomnia、sleep disorder、sleep problem、sleep disturbance。中文的检索词包括正念、正念冥想、正念瑜伽、正念减压疗法、正念肿瘤康复、失眠、睡眠质量、睡眠问题、睡眠障碍。

1.2 纳入标准

纳入研究类型：RCT或CCT。研究对象为：年龄≥18岁；病理或组织学诊断为恶性肿瘤;主诉睡眠障碍、根据主观睡眠质量评价量表或客观睡眠测量工具确定为睡眠障碍或睡眠质量不佳者；试验组接受正念训练，正念训练包括正念瑜伽、正念冥想、正念肿瘤康复疗法、正念减压疗法等(至少参与课程6次)；对照组接受常规护理或实验结束后参加正念训练；主要结局指标为睡眠质量，包括主观睡眠质量评价量表或客观睡眠测量工具等所测得睡眠质量指标。

1.3 排除标准

排除重复发表的文献；数据不详细无法获取全文的文献；研究对象中纳入既往存在睡眠障碍病人或服用辅助睡眠药物及治疗的病人的文献。

1.4 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立根据纳入、排除标准对检索后的文献通过题目和摘要初步进行筛选，然后再对初步纳入的文献通过阅读全文后决定是否纳入。如遇意见不一致，经协商无效后由第3者仲裁。1名研究者根据预先设置的一般资料内容进行提取后，由第2名研究者复核，如有不一致，再次进行核对。提取资料主要包括：①纳入研究的基本信息，包括作者、发表年限、国家等；②研究对象的基本特征，包括年龄、疾病类型、例数等；③干预方案的具体细节；④结局指标和结果测量数据。

1.5 文献质量评价

由2名经过循证培训的研究者独立完成，每人根据Cochrane Handbook 5.1.0提供的偏倚风险评估工具[12]评价文献质量。若原始研究完全满足上述标准，则质量等级为“A”,原始研究满足部分上述标准，则质量等级为“B”,若不满足任何一条上述标准，则质量等级为“C”。若2名评价者对质量评价存在不一致，经协商未达成一致时，请第3者进行仲裁。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料若采用相同的评估工具得出的结果，采用加权均数差(WMD)作为疗效分析统计量，若评估工具不同采用标准化均数差(SMD)为疗效分析统计量，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验并结合I2定量判断，若P≥0.1，I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模式进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，说明具有临床同质性，则选择随机效应模型，明显的临床异质性采用亚组分析或敏感分析等方法进行处理，或进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究初检出351篇相关文献，经逐层筛选后，最终纳入3篇RCT[13-15]和2篇CCT[16-17]，共计456例病人。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

图1 文献筛选流程及结果

纳入研究国家疾病类别 例数 TC 年龄(岁) TC 干预措施 TC干预次数随访时间月结局指标Bower2014[13]美国乳腺癌393246.1±7.0947.7±6.07正念意识练习试验结束后进行练习63PSQICohen2004[14]美国淋巴癌2019--正念瑜伽练习试验结束后进行练习73PSQILengacher2015[15]美国乳腺癌384156.1±9.158.0±10.2正念减压疗法常规护理61.5PSQI周方慧2015[16]中国乳腺癌3434--正念训练常规护理73PSQI林琦2014[17]中国乳腺癌100 9949.13±6.8949.78±6.92正念训练常规护理8-PSQI 注:T为试验组;C为对照组;PSQI为匹兹堡睡眠质量问卷(PittsburghSleepQualityIndex)。

2.3 纳入文献的质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 结果

2.4.1 总体睡眠质量

4项研究[13-15,17]报告了总体睡眠质量，异质性较大(P<0.001,I2=97%)，因此仅进行描述性分析。Bower等[13]对39例年轻乳腺癌幸存者实施6周的正念意识练习干预，对照组(32例)在实验结束后进行正念意识练习，结果显示：试验组PSQI总分为(6.48±0.65)分，对照组PSQI总分为(8.70±0.71)分，两者

之间差异有统计学意义(P=0.015)。Cohen等[14]对20例淋巴癌病人实施7周的正念瑜伽练习干预，对照组在实验结束后给予正念瑜伽练习，结果显示：试验组PSQI总分为(5.8±2.3)分,对照组PSQI总分为(8.1±2.4)分，两者之间差异有统计学意义(P=0.004)。Lengacher等[15]对38例乳腺癌病人实施6周的正念减压疗法，对照组(41例)进行常规护理，结果显示：试验组PSQI总分为(7.37±0.64)分，对照组PSQI总分为(7.79±0.61)分，两者之间差异无统计学意义(P=0.49)。林琦等[17]对100例乳腺癌病人在常规护理基础之上实施8周正念训练，对照组(99例)进行常规护理，结果显示：试验组PSQI总分为(6.80±0.78)分，对照组PSQI总分为(9.00±0.76)分，两者之间差异有统计学意义(P<0.001)。

2.4.2 睡眠质量各维度参数

2.4.2.1 睡眠效率

4项研究[14-17]报告了睡眠效率,同样由于存在较大异质性(P<0.001,I2=96%)，采用描述性分析。Cohen等[14]研究显示：试验组与对照组睡眠效率差异无统计学意义(P=0.72)。周方慧等[16]等对34例乳腺癌术后病人实施7 d的正念训练干预，对照组进行常规护理，结果显示：试验组睡眠效率得分为(1.1±0.2)分，对照组为(1.9±0.3)分，两组之间差异有统计学意义(P<0.01),即试验组睡眠效率优于对照组。Lengacher等[15]与林琦等[17]研究结果同样显示试验组睡眠效率优于对照组。

2.4.2.2 其他睡眠质量维度

主观睡眠质量：共3项研究[14,16-17]报告了主观睡眠质量,由于存在较大异质性(P=0.006,I2=81%)，采用描述性分析。此3项研究均显示，试验组主观睡眠质量优于对照组。睡眠障碍：共3项研究[14,15,17]报告了正念训练对睡眠障碍的干预效果。固定效应模型Meta分析结果显示，正念练习组对睡眠障碍的改善作用优于对照组[WMD=-0.10，95%CI(-0.13，-0.06)，P<0.000 01]，见图2。睡眠时间：共4项研究[14-17]报告了睡眠时间,同样由于存在较大异质性(P<0.001,I2=96%)，采用描述性分析。此4项研究均显示：试验组睡眠时间长于对照组。

图2 两组睡眠障碍比较的Meta分析

3 讨论

睡眠质量和长度是衡量睡眠好坏程度的重要指标[18]。肿瘤病人由于疾病本身或治疗因素等导致睡眠质量下降，从而损害其身心健康，降低其生活质量，因此，对肿瘤病人实施最佳睡眠干预措施尤为重要。本研究表明，正念训练对改善肿瘤病人的总体睡眠质量、提升睡眠效率、降低睡眠障碍程度、延长睡眠时间等方面的效果优于对照组。这说明通过正念瑜伽、正念冥想等正念训练，参与人员的睡眠质量可得到有效的改善，该结果与单墨水[19]结果一致。正念练习具有实施方便、容易掌握、经费少等特点，在个人练习过程中强调以开放的态度接纳周围的事物，注重观察当下的状态，从而改善睡眠质量，其具体的作用机制可能为：①正念训练的过程注重对当前经验的观察和接纳，通过自我情绪的管理提高对当下事件的认知及接受力，从而使练习者达到身体轻松、情绪稳定等舒适状态，有助于改善入睡、保持睡眠及总体睡眠质量[20-21]；②正念训练可通过互相分享自我想法及感受，起到疏导杂乱的念头、缓解压力、调节情绪等作用，达到身心放松，从而改善睡眠质量。

4 研究的局限性

本研究纳入文献中，睡眠质量采用主观评估方法，未采用睡眠活动记录仪等客观测量工具，可能对研究结果的可靠性产生影响；由于本研究只纳入公开发表的中英文文献，可能纳入文献不足，存在发表偏倚；本研究由于纳入文献的干预方法、人群等不同，导致异质性偏大，因此正念训练对睡眠质量的改善效果还需进一步证实。本Meta分析合并结果存在异质性，由于纳入的文献少，无法进行敏感性分析，因此对结果，正念干预方案及时间等不一致，可能造成临床异质。

[1] International Agency for Research on Cancer of the World Health Organization.All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer)Estimated Incidence,Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 [EB/OL].[2014-07-29].http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_ sheets_cancer.Aspx.

[2] 王慕兰,刘均娥,薛翠翠,等.乳腺癌失眠病人失眠应对策略的质性分析[J].中华护理杂志,2016,51(2):176-180.

[3] 洪静芳,张伟,宋永霞,等.老年癌症患者心理困扰的现况调查[J].中华护理杂志,2015,50(1):92-96.

[4] Vargas S, Antoni MH,Carver CS,etal.Sleep quality and fatigue after a stress management intervention for women with early-stage breast cancer in southern Florida[J].International Journal of Behavioral Medicine,2014,21(6):971-981.

[5] Palesh OG,Aldridge-Gerry A,Ulusakarya A,etal.Sleep disruption in breast cancer patients and survivors[J].J Natl Compr Canc Netw,2013,11(12):1523-1530.

[6] Savard J,Simard S,Blanchet J,etal.Prevalence,clinical characteristics,and risk factors for insomnia in the context of breast cancer[J].Sleep,2001,24(5):583-590.

[7] 尹国有.失眠中医调治145问[M].北京:金盾出版社,2009:1.

[8] Dirksen SR,Belyea MJ,Epstein DR.Fatigue-based subgroups of breast cancer survivors with insomnia[J].Cancer Nurs,2009,32(5):404-411.

[9] Liu L,Fiorentino L,Rissling M,etal.Decreased health-related quality of life in women with breast cancer is associated with poor sleep[J].Behav Sleep Med,2013,11(3):189-206.

[10] Rouleau CR,Garland SN,Carlson LE.The impact of mindfulness-based interventions on symptom burden, positive psychological outcomes, and biomarkers in cancer patients[J].Cancer Manag Res,2015,7(3):121-131.

[11] Huang J,Lu S.The effectiveness of mindfulness-based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer:study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials, 2016,17(1):209.

[12] Higgins JPT,Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[R].The Cochrane Collabo-ration,2011:1.

[13] Bower JE,Crosswell AD,Stanton AL,etal.Mindfulness meditation for younger breast cancer survivors: a randomized controlled trial[J].Cancer,2014,121(8):1231-1240.

[14] Cohen L,Warneke C,Fouladi RT,etal.Psychological adjustment and sleep quality in a randomized trial of the effects of a Tibetanyoga intervention in patients with lymphoma[J].Cancer,2004,100(10):2253-2260.

[15] Lengacher CA,Reich RR,Paterson CL,etal.He effects of mindfulness-based stress reduction on objective and subjective sleep parameters in women with breast cancer:a randomized controlled trial[J].Psychooncology,2015,24(4):424-432.

[16] 周方慧,孙景云.正念训练对乳腺癌患者术后不良心理及生活质量的影响[J].解放军护理杂志,2015,32(7):21-23.

[17] 林琦,庞程,黄艳益,等.正念训练干预对中青年乳腺癌患者术后睡眠质量的影响[J].护理管理杂志,2014,14(4):278-279.

[18] 吴炜炜,兰秀燕,邝惠容,等.传统健身运动对老年人睡眠质量影响的Meta分析[J].中华护理杂志,2016,51(2):216-224.

[19] 单墨水.乳腺癌患者心理状况及正念疗法干预效果研究[D].北京:中国人民解放军医学院,2014.

[20] Bishop SR,Lau M,Shapiro S,etal.Mindfulness:aproposed operational definition[J].Clinical Psychology-Science and Practice,2004,11(3):230-241.

[21] Chambers R,Lo BCY,Allen NB.The impact of intensive mindfulness training on attentional control, cognitive style, and affect[J].Cognitive Therapy and Research.2008,32(3):303-322.