瑞芬太尼与右美托咪定在老年患者椎体成形术及椎体后凸成形术监护性麻醉中的临床效果比较

王 浩,韩利锋,杨小波,王 娜,李清军

(榆林市第一医院 麻醉科,陕西 榆林718000)

椎体压缩性骨折是患有骨质疏松症老年人最常见的骨折，对于年龄超过70岁的老年人和绝经后的妇女其发生率分别高达20%和16%，患者常需要接受微创手术治疗如椎体成形术或椎体后凸成形术[1]。监护性麻醉因可控制患者的焦虑和疼痛且不干涉患者的呼吸和心脏功能，与全身麻醉相比更适应于老年患者[2]。目前，监护性麻醉中常用的镇静剂有苯二氮卓类、丙泊酚和阿片类三类[3,4]。本研究旨在评估并比较瑞芬太尼与右美托咪定在老年患者椎体成形术及椎体后凸成形术监护性麻醉中的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

排除标准包括肥胖患者(体质指数>30 kg/m2)；低血压(收缩压<100 mmHg)；心动过缓(心率<60 bpm)；心传导阻滞；血氧不足(SpO2<90%)；睡眠窒息症；哮喘及慢性阻塞性肺病患者。选取2014年6月至2016年6月于我院监护性麻醉下拟行椎体成形术及椎体后凸成形术老年患者(年龄大于65岁及美国麻醉师协会ASA等级为 Ⅰ-Ⅲ级)为本研究试验对象，经筛选共104例符合条件。所有患者均自愿参加本次实验并签署知情同意书，且我院伦理委员会批准此次临床实验。

1.2试验方法

将所有纳入患者按照随机数字表法将其随机分为A、B两组，每组各52例。所有患者试验前禁食8 h，术前静脉给予0.02 mg/kg咪达唑仑。试验过程中，患者于俯卧姿势接受标准心电图、血压及脉搏评估，并通过鼻套管补充氧气(3 L/min)。起初，所有患者静脉给予0.3 mg/kg丙泊酚。A组患者接受负荷剂量生理盐水，静脉输注10 min，随后持续输注1.0-5.0 μg/kg/h瑞芬太尼[5]；B组患者接受负荷剂量0.3-0.4 μg/kg右美托咪定，静脉输注10 min，随后持续输注0.2-1.0 μg/kg/h右美托咪定[6，7]。试验中定时评估患者的镇静水平，调整患者的输注速度使得患者保持镇静可唤醒状态即改良OAA/S(modified observer's assessment of alertness/sedation scale)评分[8]低于4。在局麻前(T0)、利多卡因浸润期(T1)、套管针插入时(T2)、骨水泥注入时(T3)及皮肤缝合时(T4)评估患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、SpO2、呼吸频率(RR)及不良反应情况(血氧不足、呼吸抑制、低血压及恶心等)。若患者的收缩压降至90 mmHg以下，给予5-10 mg麻黄素；若心率降至60 bpm以下，给予0.5 mg阿托品。本研究中所有患者的利多卡因浸润剂量及方法均一致，且由规范化培训的麻醉医师统一完成。

1.3评估标准

血氧不足定义为患者的SpO2<93%且维持10 s以上；呼吸抑制定义为呼吸频率<12/min。当SpO2<90%时，患者通过面罩(非鼻套管)接受氧气，速率由3 L/min增至7 L/min。利用10 cm视觉模拟评分法(VAS)[7]评估患者的疼痛水平：0表示无痛感，10表示极度疼痛。VAS≥5患者额外静脉给予芬太尼0.5-1.0 μg/kg。若患者的麻醉后Aldrete恢复评分[8]≥9，可离开麻醉后监护室(PACU)。记录患者的PACU停留时间，超过60 min则定义为PACU延迟停留。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。数据采用mean±SD、n(%)或中位数(四分位距)表示。计量资料的组间比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较采用卡方检验。不同手术时期血液动力学和呼吸频率的变化采用重复测量方差分析，Fisher’s精确检验用于分析不良反应发生率。当P<0.05时，表示组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况

A、B两组患者的基本信息见表1。结果显示，两组患者在年龄、性别、手术时间、血液动力学参数及ASA分级等方面均无统计学差异(P>0.05)，表明两组数据具有可比性。

2.2两组患者的血液动力学及呼吸参数情况

表2显示A、B两组患者的MAP随时间点的变化均呈下降趋势，B组的HR也呈下降趋势。但重复测量方差分析结果显示，B组患者的MAP(如T1时，113.1±20.0 vs 104.7±18.9 mmHg)和HR(如T1时，81.3±10.6 vs 76.3±8.5)水平明显高于A组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。A组的SpO2显著低于B组，尤其T2期(96.1%±3.0% vs 98.0%±1.3%)和T3期(96.2%±3.0% vs 98.2%±1.6%)。A组的RR随时间点有上升趋势，但与B组间比较并无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者的一般情况

表2 两组患者的血液动力学及呼吸参数情况

2.3两组患者的不良反应情况分析

从表3可以看出，A组患者的血氧不足(32.7% vs 13.5%，P=0.04)和呼吸抑制(40.4% vs7.7%，P=0.03)发生率显著高于B组。A组无人出现疼痛，B组有10例患者出现疼痛加剧额外接受芬太尼治疗，组间差异具有统计学意义。

表3 两组患者的不良反应情况

3 讨论

椎体成形术患者接受治疗时，将凝固性材料骨水泥经椎弓根或直接植入椎体内，以达到增强椎体生物力学强度及缓解腰背疼痛的目的。局麻对于椎体成形术不仅有效，而且患者耐受性高，易于医师操作。但椎体后凸成形术与前者相比操作技术更加复杂，患者可能出现疼痛、移动或出现麻醉困难问题等。尽管对于椎体成形术及椎体后凸成形术，全麻可为医师创造良好的手术环境，但该方法一般仅适用于心肺功能降低的老年患者。

针对监护性麻醉下的椎体成形术及椎体后凸成形术，目前已报道的文献甚少。Mohr等曾指出椎体后凸成形术操作中，患者静注哌腈米特和咪达唑仑后耐受性及镇静/麻醉效果良好[9]。同样地，Della Puppa等报道持续静脉输注丙泊酚和芬太尼在椎体成形术或椎体后凸成形术中效果和耐受性均良好[10]。丙泊酚和瑞芬太尼因起效迅速、耐受性良好及持续时间短，在临床上应用最为广泛，但两种药之间相互作用或协同作用可能导致患者治疗过程中出现血氧不足。瑞芬太尼广泛用于监护性麻醉下的脊髓手术中，与骨内注射利多卡因或间接给予芬太尼相比，持续性输注瑞芬太尼可提供更好的麻醉效果。右美托咪定是高选择性的β2肾上腺素受体激动剂，可使患者处于镇静但可唤醒的状态，兼具麻醉作用，患者很少出现呼吸抑制症状。研究显示该药在监护性麻醉下已应用于多项手术如骨科、血管支架及动静脉瘘[11]。然而，在监护性麻醉下脊髓手术中的应用尚未有研究报道。因此，本研究旨在评估并比较瑞芬太尼与右美托咪定在老年患者椎体成形术及椎体后凸成形术监护性麻醉中的临床效果。在本研究中，瑞芬太尼(1.0-5.0 μg/kg/h)和右美托咪定(0.2-1.0 μg/kg/h)剂量的选择依据是基于先前的研究，即该剂量可达到充分的镇静效果[12]。尽管在当前研究中，右美托咪定的麻醉效果低于瑞芬太尼，前者对血液动力学参数具有更大的影响。所获结果显示，B组患者的MAP和HR水平明显高于A组，且差异具有统计学意义。A组的SpO2显著低于B组，尤其T2期和T3期。研究中，患者的MAP保持在60 mmHg以上，B组有4例发展为低血压，需给予麻黄素治疗。这暗示着服用右美托咪定的老年患者需要密切关注其血液动力学参数的变化，因与年轻患者相比老年患者更易引发并发症。

总之，在老年患者椎体成形术及椎体后凸成形术监护性麻醉中，与瑞芬太尼相比，接受右美托咪定患者的呼吸抑制程度、平均动脉压及心率均更低。

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