更换抗雄激素药物治疗去势抵抗性前列腺癌58例临床分析

王 田,王 骁,肖 龙,张 科,罗耀辉,肖民辉△

(云南省第一人民医院：1.泌尿外科；2.教育科，昆明 650032)

前列腺癌是老年男性高发疾病，世界范围内其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二[1]。在我国，前列腺癌的发病率也呈逐年上升的趋势，多数患者诊断时已处于晚期，成为了威胁我国老年男性健康的重要疾病之一[2]。晚期前列腺癌以内分泌治疗为主，然而几乎所有最初对内分泌治疗敏感的患者在18～24个月后转变为去势抵抗性前列腺癌(castrate resistant prostate cancer,CRPC)[3]。对于此类病变，一直是前列腺癌治疗上的难点之一，2010-2015年笔者对58例CRPC患者进行了更换抗雄激素药物治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年3月至2015年6月在本院均经病理活检、影像学、血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)、肛门指检等临床辅助手段诊断为局部进展期前列腺癌58例患者，年龄57～87岁，平均(74.0±5.4)岁，血清PSA中位数为85.0 ng/mL(9.7～367.0 ng/mL)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者因各种因素未行根治术而进行内分泌治疗，经初次持续雄激素剥夺治疗后，疾病依然进展，其中34例去势+氟他胺250 mg每日3次治疗无效后，更换比卡鲁胺50 mg每日1次；24例去势+比卡鲁胺50 mg每日1次治疗无效，更换氟他胺250 mg每日3次。治疗期间血睾酮维持去势水平(1.7 nmol/L)，每月复查PSA、肝功能。

1.2.2疗效评价 CRPC定义[4]为经初次持续雄激素剥夺治疗后，疾病依然进展的前列腺癌，应同时具备以下条件：(1)血睾酮达去势水平(<50 ng/dL或1.7 nmol/L);(2)间隔1周，连续3次PSA水平上升，较最低值升高50%以上；(3)更换抗雄激素药物治疗有效定义为PSA值较治疗前PSA基线值降低大于50%，有效维持时间指治疗开始至PSA出现进展，更换抗雄激素药物治疗失败为间隔1周，连续3次PSA水平上升。

2 结 果

34例患者由氟他胺更换比卡鲁胺治疗，16例PSA较治疗前PSA基线值降低大于50%，有效率47.05%，开始有效时间4～6周，最长为8周，有效维持时间2～18个月，平均有效时间(12.25±10.00)个月，血清PSA治疗前平均为(40.52±32.10)ng/mL，治疗后血清PSA最低值平均为(2.64±3.22)ng/mL，血睾酮平均(0.89±0.62)nmol/L。24例患者由比卡鲁胺更换氟他胺治疗,8例PSA水平较治疗前PSA基线值降低大于50%，有效率33.33%，开始有效时间4周，有效维持时间2～12个月，平均有效时间为(7.32±5.12)个月，血清PSA治疗前平均为(49.03±46.32)ng/mL，治疗后血清PSA最低值平均为(3.67±7.45)ng/mL，血睾酮平均(0.93±0.53)nmol/L。

3 讨 论

CRPC是指晚期前列腺癌在雄激素剥脱治疗后疾病仍呈进展的一种临床状态，中位生存时间仅12～18 个月[3]。据报道雄激素受体(AR)的激活可导致肿瘤的进展，内分泌治疗可引起AR基因扩增，在CRPC患者中的表达明显增多[5]，导致前列腺癌组织可被较低浓度的雄激素激活，低含量雄激素使癌细胞更加快速的生长。有文献报道，比卡鲁胺或氟他胺一线治疗失效的晚期前列腺癌，换用另外一种抗雄激素药物，PSA有效率(PSA水平下降大于50%)达20.0%～53.5%，中位有效时间2～36个月，同时，患者骨痛减轻，生活质量明显提高[6-13]。对于初次内分泌治疗后恶化的前列腺癌患者交替使用抗雄激素受体药物治疗，20%～40%患者仍能获益，平均4～6个月，对于非转移性CRPC患者的治疗，不推荐使用化疗及免疫治疗方法，可观察或选择二线内分泌治疗，包括加用抗雄激素受体药物及抗雄激素受体药物替换治疗[4]。比卡鲁胺和氟他胺均为晚期前列腺癌抗雄激素治疗的临床一线用药，同属非甾体类抗雄激素药物，前者与雄激素受体的亲和力比后者强4倍，两种药物的不完全交叉耐药现象机制仍未明确，被一种药物刺激而突变的雄激素受体可被另外一种药物所抑制，这可能与雄激素受体突变有关，有待在分子生物学水平阐明[14-15]。

本研究58例患者更换抗雄激素药物，其中34例由氟他胺更换比卡鲁胺治疗,16例PSA值较治疗前PSA基线值降低大于50%,有效率47.05%，有效维持时间2～18个月；24例患者由比卡鲁胺更换氟他胺治疗，8例PSA值较治疗前PSA基线值降低大于50%，有效率33.33%，有效维持时间2～12个月，与上述文献报告类似。笔者认为，更换抗雄激素药物治疗CRPC有一定疗效。近期的研究发现，进展性前列腺癌并不都对进一步的激素治疗无效，疾病的发展经常依赖雄激素和雄激素受体的相互作用[4]。去势抵抗但仍对雄激素敏感前列腺癌的特点已经明确，并且研发了针对雄激素的合成药物，如醋酸阿比特龙等。还有研究表明药物或手术去势后，还是有足够的雄激素驱动肿瘤的生长[15]。药物去势或手术去势与促性腺激素释放激素类似物将血清中的睾酮维持在20～50 ng/dL，而醋酸阿比特龙能进一步降低雄激素水平至1～2 ng/dL[16]，对于CRPC患者治疗又多了一种选择。

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