糖尿病患者足部护理行为测量工具的研究进展*

乔美娜 综述，路 潜，石潇洋，张娟娟，王陈莹，井坤娟△ 审校

(1.河北大学护理学院,保定 071000;2.北京大学护理学院 100083;3.天津医科大学总医院重症监护室 300050)

2015年联合国峰会数据显示全球糖尿病患者已经接近4亿，且仍在加速增长，因糖尿病造成的花费高达6 120亿美元[1]。糖尿病足是下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[2]，是糖尿病最常见、花费最大且最为严重的慢性并发症之一[3]。糖尿病患者中糖尿病足的患病率高达25%[4]，5年病死率超过40%[5]。但患者足部症状大多表现隐匿[6]，易被忽视[7]；故一旦发生，治疗难度大，所以预防非常重要[8]。预防其发生最有效手段之一即为糖尿病患者的足部护理行为。如何了解患者足部护理行为情况，就需要一个能够全面、快速地评估患者足部护理问题的测量工具，以发现患者存在的问题，纠正患者的不良行为，防止或延缓糖尿病足的发生[9]。鉴于此，对目前应用于糖尿病患者足部护理行为的测量工具做一综述，以期为进一步建立科学、完善并适合于我国的测量工具提供参考。

1 糖尿病患者足部护理行为专用测量工具

1.1诺丁汉足部护理功能问卷(nottingham assessment of functional footcare，NAFF) NAFF是由LINCOLN等[10]于2007年开发的专门用以评估糖尿病患者足部护理行为的测量工具。该问卷共设有29个条目，未分维度，主要涉及的方面有：鞋袜选择行为、足部损伤危险行为、足部损伤的处理行为以及足部检查行为等。根据患者近期足部护理行为发生的频率，采用0～3分4级类似Likert评分法计分，得分范围0～87分，得分越高，足部护理行为越好。问卷内部一致性Cronbach′s α为0.53，相对较低，重测信度为0.83，无效度检验。部分研究中用其评估患者足部护理行为[11-12]。由于问卷信度不理想，重测信度间隔时间短，因此研究中使用时大多都做了修订。BABA等[13]报道，NAFF近似条目较多，且不适合当地文化和气候，因此修订了10个条目的NAFF简化版。李静[14]也对NAFF进行了翻译、调整和删减，得到24个条目的中文版诺丁汉足部护理功能问卷(CNAFF)。

NAFF的优点是其涵盖糖尿病足部护理行为方面较全：但其也存在缺点，首先NAFF是以其机构自身规程设置的初始条目池，其次NAFF选项设置方式多样，且足部护理涵盖同一类型重复问题较多，此外NAFF的样本量较小，回收率低，重测信度测量间隔时间较短且内部一致性不理想。

1.2糖尿病足部自护行为量表(diabetes foot self-care behavior scale，DFSBS) DFSBS是CHIN等[15]于2013年开发的专门针对2型糖尿病患者的足部自护行为的测量工具。量表包含1个维度7个条目，分别为：(1)照护者检查自己的足底；(2)照护者检查自己的趾缝；(3)照护者清洗自己的趾缝；(4)照护者洗脚后擦干自己的脚趾；(5)如果皮肤干燥，照护者在自己足部擦保湿乳；(6)在穿鞋之前，照护者检查自己鞋的里面；(7)照护者慢慢适应新鞋。采用5级Likert评分法，得分越高说明患者的足部护理行为越好。量表内部一致性Cronbach′s α为0.73,重测信度为0.92，累计方差贡献率39%。由于量表开发较晚，且未经过验证，目前并未得到广泛应用推广[16]。

DFSBS的优点是简明短小，评估时间少于5 min，能快速地反映足部护理行为状况，且有良好的信度、效度；适用于快速了解患者足部护理大致情况，评估足部护理行为内容相比糖尿病自我护理行为量表(summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA)广泛。DFSBS的缺点是此量表只涵盖足部检查和保护方面的部分内容，并不全面，比如不包含鞋袜选择等相关条目。故仍无法全面评估患者足部护理情况和存在的问题，进行针对性干预。除此之外，量表累计方差贡献率较低，条目区分度也较差。

1．3糖尿病足部自护问卷(the diabetic foot self-care questionnaire,DFSQ) DFSQ是西班牙作者NAVARRO-FLORES等[17]于2015年以健康相关生活质量量表、疼痛测量工具以及NAFF等为依据，开发的专门用于评估糖尿病患者足部自护行为的测量工具。问卷共包含3个维度(个人自我保健、足部病变护理、鞋袜的选择)16个条目。得分范围5～80分，得分越高，患者足部护理行为越好，问卷内部一致性Cronbach′s α为0.89，评定者间信度kappa值为0.84，累计方差贡献率60.88%，且问卷有较好的效标效度，其得分与糖化血红蛋白及空腹血糖都呈显著负相关。目前，DFSQ主要应用于当地的研究中[18]，少见其他国家翻译使用。

DFSQ的优点是问卷包含内容相对较广，涵盖足部护理行为较全面，能够评估患者足部护理，且此量表可以预测糖尿病足溃疡的发生。缺点是，由于DFSQ条目选项设置复杂，并且其开发仅以测量工具等为依据，无指南或理论指导，因此使用受到限制。

1.4糖尿病患者足部护理行为问卷 糖尿病患者足部护理行为问卷是刘瑾等[19]于2016年根据国际糖尿病足工作组的《糖尿病足国际临床共识》中足部护理建议，设计用于评估糖尿病患者各方面的足部护理行为的问卷，该调查工具共包含17个条目，未分维度，主要涉及鞋袜选择行为、足部损伤危险行为、足部损伤的处理行为及足部日常护理行为等方面的内容。采用4级Likert评分法，得分范围0～100分，得分越高足部护理行为越好。优点是其涵盖足部护理行为方面较全且较精炼，能快速评估患者足部护理情况，并且重测信度和内容效度均良好。缺点是问卷内部一致性Cronbach′s α系数仅为0.519，不是很理想。

1.5糖尿病患者足部护理行为自设问卷 除上述国内外测量工具外，国内的研究者还自行设计了一部分评估糖尿病足部护理行为的自设问卷。其中包含足部护理行为多方面评估的测量工具和针对足部护理行为某一方面的测量工具。多方面评估的测量工具比较常用的有范丽凤等[20]和马小艳等[21]自行设计的问卷。范丽凤等[20]评估的足部护理行为内容主要包括日常足部护理行为、鞋及袜选择行为、趾甲修剪行为4个方面；马小艳等[21]评估的足部护理行为内容主要包括足部的清洁与护理和足部检查等内容。针对足部护理行为某一方面的测量工具如沈杰等[22]自行设计的鞋袜选择相关行为的问卷。但不论是多方面评估的测量工具还是针对某一方面的测量工具，其共同点均为足部护理行为涵盖面较全，但都未经过严格的信度、效度检验。

2 综合性测量工具中的足部护理行为部分

2.1糖尿病自我护理行为量表(summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA) SDSCA由TOOBRET等[23]于1992年开发，2000年修订，为自我报告式量表，用于评估糖尿病自我护理行为情况，包括5个维度11个条目：饮食(4条)、锻炼(2条)、血糖监测(2条)、足部护理(2条)和吸烟状态(1条)。SDSCA除吸烟和饮食的1个条目外，其他部分均为评估患者在过去7 d内糖尿病自我护理行为发生次数，采用近似Likert评分方法，得分范围0～77分，得分越高自我护理行为越好，量表内部一致性Cronbach′s α为0.62，重测信度为0.83[24]。其中足部护理行为2个条目为 “在过去7 d内，仔细检查自己脚部有无问题的天数”和“在过去7 d内，检查鞋子内部的天数”，内部一致性Cronbach′s α为0.70[24]。扩展版SDSCA[23]又增加了3个足部护理条目：“在过去7 d内，洗脚的次数”“在过去7 d内，泡脚的次数”及“在过去7 d内，洗脚后擦干脚趾缝的次数”，无信度、效度检验。SDSCA被翻译成多种语言[25-26]，用于数十个国家糖尿病患者自我护理行为的评估。目前也有部分研究，将扩展版的足部护理条目单独用于评估患者足部护理行为[27-28]，但使用率并不高。

SDSCA量表涵盖了糖尿病患者自我护理行为的各个方面，能够快速了解患者行为中存在的问题，因此可作为全面评估糖尿病患者护理行为的工具。然而由于其相对精炼，并且从多个方面评估糖尿病患者自我护理行为，故对每个方面的评估都不够细致，如足部护理方面：1992年版SDSCA只有洗脚和检查鞋子两个方面的内容；2000年扩展版SDSCA虽然加入了洗脚、擦干趾缝、泡脚等足部保护性和危险性行为，但依然不包含鞋袜选择等方面的内容，因为鞋袜选择不当是导致糖尿病足的重要原因[29]。因此SDSCA不能详细地了解患者足部护理行为各方面中存在的问题，且其只考察了患者最近7 d的状况，不利于了解患者长期坚持情况。

2.2糖尿病患者自我护理行为量表(diabetes self-care scale，DSCS) DSCS由HURLEY等[30]于1992年开发。该量表以社会认知理论为框架，研究对象是胰岛素依赖糖尿病患者，量表共包含5个方面26个条目：综合护理(6条)、饮食护理(7条)、胰岛素护理(9条)、运动(2条)及足部保健(2条)。DSCS采用Likert5级评分法，从完全没有做到至完全做到，得分范围为26～130分，内部一致性Cronbach′s α为0.90。王璟璇等[31]于1997年对DSCS进行了翻译和修订，中文版DSCS包含饮食控制、锻炼、遵医嘱服药、血糖监测、足部护理和高低血糖预防6个方面，其中足部护理行为新增加了3个条目，量表Cronbach′s α为0.63。中文版DSCS在我国应用也较广泛[32-33]，且也有部分研究用于评估糖尿病患者足部护理行为[34-35]。但其与SDSCA相似，足部护理涵盖面也较少，共设置了5个条目：(1)平时穿软底、宽松、透气的鞋袜；(2)每日检查足部并在足部涂抹润肤露；(3)出外应酬仍穿软底、宽松、透气的鞋袜；(4)按规定修剪趾甲；(5)足部有异常时立即找医护人员处理。目前鲜有单独使用中文版DSCS的5个条目评估糖尿病患者的足部护理行为的报道。

DSCS增加了遵医嘱服药行为和高低血糖预防的评估，比SDSCA更加全面。使用5分Likert评分法，相比于 SDSCA“过去7 d”的评分方法，能了解患者的长期护理行为执行情况。不足的是DSCS的研究对象较局限，为注射胰岛素患者。并且DSCS与SDSCA相似，涵盖面多；但对每个方面的考察却不充分，且DSCS题目设置较复杂，患者不易回答。除此之外，中文版DSCS足部护理行为的5个条目无单独信度、效度检验。且新增加的3个条目，均来自医护人员建议，所以对于从未接受过医护人员健康教育的患者，此量表可能也并不适用。

3 小 结

目前，我国糖尿病患者足部护理行为量表的研究正处于起步阶段，大部分是翻译国外的量表，再经过修订和文化调适，然后应用于中国糖尿病患者足部护理行为的评估，尚缺乏目的、信度、效度和测量所需时间均较理想的测量工具。所以，应加强糖尿病患者足部护理行为量表的研究，开发适合我国国情和文化，具有较高信度、效度的测量工具，以快速、全面地评估患者的足部护理行为，降低足部并发症的发生率，减少患者痛苦，提高生活质量[36]。

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