聚焦解决模式在妊娠期糖尿病患者孕期管理中的应用及对妊娠结局的影响

朱仁祝

(余姚市妇幼保健所 妇保科，浙江 宁波 315400)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指孕妇在妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量异常，但在妊娠期才出现或确诊的糖尿病[1]，可导致巨大儿、早产、羊水过多、妊娠期高血压以及增加胎儿窘迫的发生率等不良后果[2]。GDM的发生率在我国约为1%～5%，且有上升趋势。聚焦解决模式是一种以积极心理学为背景发展起来的临床干预模式，强调关注人的正面力量和能力，有助于减轻患者不良情绪并配合治疗[3]。本研究在GDM孕妇的孕期管理中实施聚焦解决模式，观察其是否可达到降低GDM不良并发症以及围产儿并发症的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—2017年1月在我所进行孕期检查并住院进行分娩的GDM孕妇96例，纳入标准[4-5]：(1)在孕24～28周及以后，对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75gOGTT，空腹及服糖后1、2 h的血糖值分别达到或超过5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；(2)孕前无合并严重内科疾病、无糖尿病史；(4)单胎妊娠；(5)无胎盘或脐带异常、母儿血型不合等。入选孕妇随机分为观察组和对照组各48例，2组年龄、孕周、孕产次、分娩时体重等差异均无统计学意义(P>0.05)；本研究经所伦理会同意，所有入选孕妇知情同意。

1.2 孕期管理 孕妇在确诊为GDM后，均给与同样的治疗和孕期监护[6]：接受饮食治疗，且在1周后复查空腹血糖和餐后血糖水平，如血糖控制不达良好控制水平，则给予胰岛素治疗且监测孕妇血糖水平，以此调控胰岛素的使用量[7]；孕期监护内容包括监测血糖1次/周，监测肾功能及糖化血红蛋白1次/月。在妊娠32周之后，每周均进行例行检查，包括胎儿发育以及胎盘成熟度的监测、胎心监测的B超检查1次/4周[8]。在孕期随访管理中，对照组采用常规管理，包括分餐、监测血糖、适当运动等。观察组在饮食控制、运动等基础治疗上采用聚焦解决模式对孕妇进行临床干预。

1.3 聚焦解决模式[9-10]

1.3.1 描述问题 医生在全面了解孕妇的病情前提下，主动与孕妇进行沟通交流或询问等，了解孕妇在确诊GDM后的心理变化，同时详细讲解相关的GDM知识，帮助其正确认识GDM对于孕妇与胎儿的影响。医生与孕妇一起制定个性化的饮食方案。鼓励其倾述确诊后的心理困扰以及心理需求，了解其为缓解这些心理困扰曾采用过的方式，鼓励其继续采用有效的方法以稳定情绪。

1.3.2 构建现阶段可行的目标 医生以假设询问的方式引导孕妇设想如果没有诊断为GDM，其心情和行为会有何不同？以这些设想情况作为努力方向，为孕妇增加解决困难的信心，让其更加积极主动配合治疗。

1.3.3 探查例外 医生引导孕妇感受确诊后自己的心理状态的变化，分析此变化对于自己和家庭生活带来的影响。对孕妇采取的减轻该影响的行为进行赞美和支持，并引导其倾述没有诊断为GDM时自身的心理状态，相互探讨如何能让确诊前的心理状态复现。

1.3.4 实施反馈 通过前面的相互探讨，了解孕妇对于缓解GDM带来的心理焦虑和建立合理饮食结构所作出的努力，并给与赞美和鼓励，增强其实现维持心理平稳，饮食调控等以帮助稳定血糖水平的目标。

1.3.5 评价效果 对患者采取的缓解焦虑、紧张情绪所做的努力，采取的合理饮食结构，以及积极配合治疗的行为为其稳定血糖水平带来的帮助进行总结，并引导孕妇继续采取有效的行为并改正尚且不足的地方，使其不断进步。

1.4 观察指标 比较2组孕妇的分娩方式、孕妇有妊娠期高血压、胎膜早破、羊水过多、产后出血、产后感染这些并发症的发生率以及发生早产儿、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿低血糖等并发症的发生率情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件处理数据；计量资料以采用t检验，计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式 观察组剖宫产28例，顺产20例，剖宫产率为58.3%，对照组剖宫产率为79.2%(38/48)，观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.85，P=0.028)。

2.2 孕妇围产期、围产儿并发症的发生率 观察组发生妊娠期高血压、胎膜早破、羊水过多、产后出血的产妇少于对照组，早产儿、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；产后感染的发生率两组之间差异无统计学意义(χ2=2.10，P=0.147)；见表1。

表1 孕妇围产期、围产儿并发症的发生率[n(%)]

3 讨论

女性在妊娠期间体内激素会发生较大变化，其中抗胰岛素样物质会有所增加，如雌激素、胎盘生乳素、孕酮等，会导致孕妇对胰岛素的敏感性随着孕周的增加而下降[3]。为了维持孕妇体内糖代谢的正常水平，其对于胰岛素的需求会相应增加，但是部分孕妇可能在孕前就有潜在的糖耐量异常，或是其胰岛素分泌的增加无法满足机体需求，则导致血糖水平的升高，引起GDM的发生。糖尿病患者中约63%具有焦虑心理[11]，而GDM孕妇较普通糖尿病患者心理压力更大，出现焦虑紧张的情绪更多，不良情绪的持续存在又导致其机体内分泌变化，引起生长激素、去甲肾上腺素以及胰高血糖素等应激性激素水平的增高，从而导致孕妇血糖水平的升高，增加发生威胁孕妇和胎儿安全的并发症的概率。

聚焦解决模式是一种积极的临床干预模式，主要目的并不是传统管理的寻找问题根源，而是帮助患者一起寻找个体化的解决方案。本文在GDM孕妇的孕期管理中运用聚焦解决模式，以减轻患者的心理压力、缓解不良情绪，从而保障孕妇和胎儿的健康。结果显示，观察组的剖宫产率较对照组低，妊娠期高血压、胎膜早破、羊水过多、产后出血的发生率及早产儿、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率均显著低于对照组。考虑是因为对照组部分孕妇由于担心相关治疗对于胎儿有不良副作用，而且自身并无感受到GDM带来的不良感受，对于治疗有抵触情绪，而在聚焦解决模式中，医生1对1的深入谈话，给予孕妇更多的耐心解析GDM知识和孕妇自身病情，让孕妇及家属增加对于治疗的信任，积极配合饮食控制等治疗[12]。由于糖尿病可以导致孕妇体内众多小血管的内皮细胞增厚，导致血管狭窄和组织供血不足，容易并发妊娠期高血压[12]。同样的，GDM孕妇血糖水平的升高，羊水的糖含量也会增加，可刺激羊水分泌过多，发生羊水过多、胎膜早破、早产等并发症，而羊水过多等因素导致子宫的过度膨大会引起产后子宫收缩不良发生产后出血[12]。由于羊水过多等情况以及孕妇焦虑等心理压力较大，因此对照组孕妇在怀孕后期都期望能尽快分娩，剖宫产率相应就有所增加。孕妇持续的高血糖还会降低对胎儿的氧供应，增加胎儿窘迫的发生[8]。并且新生儿由于在母体是高血糖环境，出生后容易发生新生儿低血糖[5]。

综上所述，在GDM孕妇的孕期管理中采用聚焦解决模式，对于降低剖宫产率、孕妇围产期和围产儿并发症具有积极意义，值得在临床合理应用。

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